彭 娟,石國鳳,卜夢蘭,饒 柳,梁遠俊,陳宗梅

臨床推理(clinical reasoning,CR)是指將已收集的信息與專業(yè)人員的知識和既往經驗相結合并用于做出高效決策的智力活動,是臨床判斷、適當決策、提高護理質量、元認知意識和護理專業(yè)能力的認知過程[1]。臨床推理是醫(yī)療保健專業(yè)人員的基本特征,被認為是專家護士的標志[2]。我國新入職的護理人員普遍缺乏臨床推理能力,這可能會增加護理不良事件的風險,從而影響護理工作質量和病人安全[3-4]。有效的臨床推理能力與病人預后呈正相關,新護士缺乏臨床推理或識別和管理危重病人情況的能力,可能是阻止他們及時提供評估和做出決策的主要原因[5-7]。國外研究者調查了5 000余名畢業(yè)護理本科生(以下簡稱護生),發(fā)現23%的護生在大多數情況下缺乏識別病人病情變化的能力,盡管54%的護生能夠識別此類問題,但也未能完全對病人病情變化做出及時、準確的決策[8]。護生作為未來臨床護士的主力軍,在校期間培養(yǎng)并評估其臨床推理能力頗為重要,選擇合適的工具準確評估其臨床推理能力對于管理識別和預防此類問題具有重要意義。因此,本文通過對護生臨床推理能力評估工具的內容、特點、有效性及適用性進行綜述,以期為護生選用合適的評估工具,盡早制訂針對性干預措施提供參考。

1 傳統(tǒng)臨床推理能力評估方式

傳統(tǒng)臨床推理能力是在查房、實習等過程中以口述的方式進行非正式評估[9]。由于這些評估方式在不同程度上存在缺乏結構、缺乏標準化、主觀評分、案例選擇偏差和評分者之間可靠性低等問題,進一步降低了此類方式作為臨床推理衡量標準的可靠性和有效性。因此,傳統(tǒng)的臨床推理評估方式并不適用于當前醫(yī)療環(huán)境復雜的情況下進行評估。

2 國內外護理本科生臨床推理能力評估工具

2.1 批判性思維工具(Critical Thinking Instruments,CTI)

目前,國內外應用的批判性思維工具主要包括加利福尼亞批判性思維傾向問卷(California Critical Thinking Dispositions Inventory,CCTDI)、加利福尼亞臨床思維技能測試問卷(The California Critical Thinking Skill Test,CCTST)以及沃森-格雷瑟批判性思維測試量表(Watson-Glaser Critical Thinking Appraisal,WGCTA)等,其中CCTDI在國內應用最為廣泛。CCTDI是Facione等[10]于1992年基于美國哲學學會提出的批判性思維理論編制而成[11]。該量表共75個條目,由7個不同維度組成,即尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、求知欲和認知成熟度,采用Likert 6級評分法,非常同意計1分,非常不同意計6分,總分越高表示批判性思維能力越強,其內部一致性系數Cronbach′s α系數為0.90,具有良好的信度與效度[12]。CCTDI由彭美慈等[13]修訂漢化,共有70個條目,總分最高為470分,批判性思維能力與最終得分結果成正比。由于該量表的條目數過多且結構的復雜不穩(wěn)定性不利于評估醫(yī)學生的批判思維能力,因此楊光媚等[14]對該量表進行了簡化,包括6個維度(與未簡化的量表相比刪減了開放思想維度),31個條目,每個條目賦值1～6分,總分31～186分,內部一致性系數Cronbach′s α系數為0.865,重測信度為0.813,具有良好的信度與效度。胡婧[15]研究表明,批判性思維量表與臨床診斷思維問卷各因子的相關系數較高,是臨床推理的重要組成部分[16]。因此,批判性思維量表也可作為臨床推理的評估工具之一,CCTDI的優(yōu)點在于量表的內容趨于中性且不受學科、專業(yè)和文化背景的限制[10]。

2.2 腳本一致性測試(The Script Concordance Test,SCT)

SCT是Charlin等[17]于1998年基于腳本理論發(fā)展而來的一種測評工具,旨在不確定的情況下評估臨床技能不同方面的臨床推理[18]。SCT最初是以筆試的方式進行評估,測試的標準內容通常包括20個案例以及根據案例所編制的60個項目,在評分前需要各專家在未接受臨床推理能力訓練的情況下進行預測驗,并根據學生與專家所選擇的答案是否一致來進行評分[19-20]。SCT的基本步驟包括:1)測試的內容需要為考生提供幾種典型的臨床案例,其中每個案例都需要3個或4個項目進行評估,且給出臨床情景的信息是模糊、復雜或不完整的。2)評分需要建立一個參考小組,在選擇參考評分小組時需要10～20名相關領域富有經驗的研究專家[21]。3)測試項目的得分由選擇該題的專家數決定,選擇的專家越多則得分越高,據文獻報道[22],測試所得的分數與臨床經驗成正比。SCT在評估護生臨床推理能力方面具有良好的信度與效度,其Cronbach′s α系數為0.855[19]。

Ross等[23]研究表明,SCT是一種可靠有效的評估臨床推理能力的測評工具,可用于評估護生和臨床經驗豐富的護理人員。SCT的優(yōu)點在于:1)提供了一種更可靠、更客觀的評估臨床推理的方法;2)更易于管理和評分;3)與其他評估工具相比更節(jié)約成本。盡管SCT在國外已經廣泛應用于醫(yī)學領域,如臨床醫(yī)學、護理教育、口腔醫(yī)學、藥學等都已得到有效驗證[21-25],但SCT在護理教育領域還尚未引入國內。

2.3 臨床推理與反思自評量表(Self-Assessment of Clinical Reflection and Reasoning,SACRR)

SACRR最初是由Royeen等[26]于2001年基于Roth[27]提出的推理理論編制而成,后由Seif等[28]進一步修訂編制。該量表共有26個條目,采用Likert 5級評分法,1分表示非常不同意,5分表示非常同意,總分為180分,得分越高表示臨床推理能力越強,內部一致性Cronbach′s α系數為0.92,具有良好的信度與效度。SACRR是通過一個在線調查工具軟件來進行管理,主要評估學生的臨床推理能力。中文版SACRR由俞杰等[29]修訂漢化,漢化后與前者的區(qū)別在于將該量表的26個條目劃分成4個維度,分別是信息系統(tǒng)化、分析問題、尋找真相和反思能力,其4個維度Pearson相關系數分別為0.711,0.653,0.546,0.923,內部一致性Cronbach′s α系數為0.754,重測信度為0.785,具有良好的信度與效度[29]。相比于現有的測評方法,中文版SACRR具有以下優(yōu)點:1)避免了在改善教學方法過程中評價者間一致性的影響;2)省時省力、簡單易行便于使用。適用范圍:1)評估護生臨床推理能力;2)在情景模擬教學中,作為護生的自評工具;3)對教學方法的自我評價與反思。

2.4 Lasater臨床判斷量表(The Lasater Clinical Judgment Rubric,LCJR)

LCJR是Lasater[30]于2007年基于Tanner[31]提出的臨床判斷模型與Benner[32]提出的新手到專家模式編制而成,旨在評估護生在模擬病人護理情景中的臨床判斷。LCJR共11個條目,由4個維度組成,即觀察、解釋、反應和反思,采用Likert 4級評分法,1分表示非常不熟練,4分表示非常熟練,總分11～44分,得分越高表示臨床判斷能力越強,其內部一致性Cronbach′s α系數為0.974,重測信度為0.908,具有良好的信度與效度[33]。LCJR由王敏等[34]修訂漢化,各維度Cronbach′s α系數為0.615～0.722,總量表的Cronbach′s α系數為0.896,重測信度為0.901,具有良好的信度與效度。研究發(fā)現,LCJR不僅適用于模擬情景中對護生臨床判斷行為的評價,也適用于臨床綜合實踐能力的評價[34],其優(yōu)點是基于臨床判斷理論融合質性與量性的研究方法[35],在評估護生臨床判斷方面更具有可靠性與有效性。

2.5 護士臨床推理量表(Nurse Clinical Reasoning Scale,NCRS)

NCRS是由Liou等[36]于2016年編制而成,以臨床推理模型為導向,能準確、簡便地評估護理人員及護生的臨床推理能力。該量表最初產生了24個條目,后經專家的評審減少到15個條目,通過讓學生進行自我報道,如“我知道如何快速收集入院病人的健康信息”和“我可以應用適當的評估技能來收集病人當前的健康信息”等項目來調查護生的臨床推理能力[37]。采用Likert 5級評分法,1分表示非常不同意,5分表示非常同意,得分為15～75分,得分越高則表示臨床推理能力越強,其Cronbach′s α系數為0.9,具有良好的信度與效度。NCRS由王玉靜[38]修訂漢化,各項條目效度均在0.8～1.0,Cronbach′s α系數為0.867,量表總效度為0.987,具有良好的信度與效度。修訂后的條目更加符合中國大陸的語言形式,更有利于大陸醫(yī)學生使用。NCRS的局限在于研究群體均是來自同一所大學護理本科預畢業(yè)生和同一所醫(yī)院非隨機抽取的臨床護理人員,其臨床推理能力結果可能會受到一定的影響[39]。因此,考慮到樣本的局限性,還需進一步擴大研究群體和地域,以證實NCRS的有效性和可靠性。

2.6 臨床推理評估模擬工具(The Clinical Reasoning Evaluation Simulation Tool,CREST)

CREST是Liaw等[40]于2018年基于Levett-Jones等[41]提出的臨床推理模型編制而成,旨在評估護生在模擬環(huán)境中識別和應對病人病情惡化的臨床推理技能。臨床推理模型分為8個過程,即收集線索、處理信息、確定問題、計劃、行動、評估結果與反思和學習,這些過程被用作CREST的分量表。CREST共11個條目,采用Likert 5級評分法,1分表示非常不同意,5分表示非常同意。研究者在證明CREST的信度與效度時,選取了30名護生在關于低血容量性休克病情惡化的模擬情景中進行驗證,其分量表組內相關系數(ICC)在0.63～0.88之間,內部一致性Cronbach′s α系數為0.92,具有良好的信度與效度[40]。CREST的局限性在于進行信效度檢驗時,只選取了一個模擬情景對其進行驗證,研究的樣本量也僅選取了30名護生,需進一步擴大研究樣本量,以證實CREST的有效性和可靠性。目前,CREST尚未漢化。

2.7 臨床推理量表(The Clinical Reasoning Scale,CRS)

CRS是Huang等[42]于2023年基于護理專業(yè)學生臨床推理能力[43]的框架編制而成,其概念框架由臨床推理的4個領域組成,每個領域包括2～4個指標,總共構成了13個相互關聯、相互交織的臨床實踐能力指標。第1個領域:“臨床線索的認知”包括4個指標,即“擁有敏銳的觀察力、應用過去的生活經驗、掌握專業(yè)的知識與技能以及為病人提供便利的意愿”;第2個領域:“臨床問題的確認”包括4個指標,即“尋找臨床線索、解釋臨床線索的含義、將理論與實踐相結合和識別重要的臨床信息”;第3個領域:“行動的確定與實施”包括3個指標,即“確定優(yōu)先問題、驗證假設答案和解決病人問題”;第4個領域:“評價與反思”包括2個指標,即“解決問題有效性的評價和自我評價與改進”。CRS共16個條目,采用Likert 5級評分法,1分表示非常不同意,5分表示非常同意,總分16～80分,分數越高表示臨床推理能力越強,4個領域Cronbach′s α系數分別為0.801,0.789,0.830和0.839,總量表的Cronbach′s α系數為0.894,具有良好的信度與效度[42]。CRS的優(yōu)點在于評價的領域廣泛,能夠較全面評估護生的臨床推理能力,也可應用于教育者對教學方法的改進以滿足護生的學習需求。此外,CRS的研究對象包含1 504名護生,表明CRS在護生中具有較高的適用性,但此量表尚未漢化。

3 評估工具的基本特征比較

本文納入的評估工具以不同的理論為基礎,其中NCRS與CREST來自相同的理論模型。CREST、LCJR與SACRR均可在模擬情景中對護生臨床推理能力進行評估[44]。在這些評估工具中,每個量表各有其優(yōu)點及適用性,相比于其他評估工具,LCJR、CREST條目數更少,但LCJR應用更為廣泛,目前已被翻譯為西班牙[44]、荷蘭[45]等多個版本。CCTDI、SCT及NCRS適用人群分別為醫(yī)學生、護生及臨床護士,其余量表研究對象均為護生,國內學者在引用國外評估工具時應綜合考慮其文化的差異性及適用性,盡可能選擇本土化的評估工具。此外,CREST與CRS尚未漢化。見表1。

表1 護理本科生臨床推理能力評估工具的基本特征

4 評估工具存在的問題及啟示

本文納入的評估工具尚存在以下不足:1)盡管批判性思維工具可作為臨床推理能力的評估工具之一,但目前少有相關文獻對其針對護生臨床推理能力的評估是否具備有效性與適用性,國內研究者可從這一角度進行驗證。2)國內少有針對模擬情景中評估護生臨床推理能力的特異性評估工具,后續(xù)研究中可針對特殊情景開發(fā)本土化的評估工具。3)CREST、CRS尚未檢索到中文版本,其信效度在國外均已得到有效驗證,國內學者可進一步漢化并驗證其有效性與適用性。4)國內缺失原創(chuàng)的高質量護生臨床推理能力評估工具,國內學者應重點關注并積極開發(fā)適合我國國情和本土化的評估工具。5)本文納入的一部分評估工具在驗證其信效度時對研究對象與地域具有選擇性,其信效度還需進一步驗證。

5 小結

護生臨床推理能力的培養(yǎng)與評估日益成為護理教育的重點和核心,如何準確、有效的評估其發(fā)展水平仍是持續(xù)存在的挑戰(zhàn)[19]。本文介紹了國內外護生臨床推理評估工具的應用情況,著重探討、分析了不同工具的優(yōu)點、適用性及評價內容與評價方法上的差異。在眾多護生臨床推理評估工具中,少有報道關于其金標準的評估工具。后續(xù)研究中,國內學者可將未漢化的量表積極引入、漢化,編制適合我國國情和本土文化的評估工具,以準確識別、評估護生的臨床推理能力,及早制定針對性干預措施,降低護生在未來工作中帶來的負面影響,提高護理工作質量。