楊艷惠,林翠霞,姜孟涵,楊艷霞,朱 潔,劉振奧,耿詠晴,張雅婷

慢性病是一組起病隱匿、病程長(zhǎng),缺乏確切傳染性生物病因證據(jù)的非傳染性疾病的總稱(chēng)。《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》指出,慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和口腔疾病等[1],慢性病所造成的負(fù)擔(dān)超過(guò)疾病總負(fù)擔(dān)的50%,并且該比例正在快速增長(zhǎng)[2],已成為影響人民健康和國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大衛(wèi)生問(wèn)題。棋盤(pán)游戲?qū)儆谟螒蚧囊环N應(yīng)用形式,但不等同于游戲[3],而是在治療過(guò)程中采用游戲機(jī)制、原理及風(fēng)格[4],富有趣味性,病人邊玩邊治病,目前已在癌癥[5-6]、心力衰竭[7]、糖尿病[8]、癡呆[9]等慢性病病人癥狀管理中取得積極效果?，F(xiàn)就棋盤(pán)游戲在慢性病領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 棋盤(pán)游戲的概述

1.1 棋盤(pán)游戲定義及特點(diǎn)

棋盤(pán)游戲是在標(biāo)有特定圖案的棋盤(pán)上,遵循一定規(guī)則來(lái)移動(dòng)棋子的一類(lèi)游戲,如圍棋、國(guó)際象棋和Shogi[10-11]。棋盤(pán)游戲具有模式固定、規(guī)則清晰[12]、趣味性強(qiáng)、競(jìng)技性高等優(yōu)點(diǎn),能夠提高病人游戲參與的積極性,更好地展示自己,且棋盤(pán)游戲還能夠促進(jìn)病人與同伴、治療師及家庭成員之間的面對(duì)面互動(dòng)[13],發(fā)揮更大的治療作用。

1.2 棋盤(pán)游戲理論基礎(chǔ)

1.2.1 活動(dòng)理論

活動(dòng)理論由前蘇聯(lián)心理學(xué)家Vygotsky提出,該理論重點(diǎn)關(guān)注實(shí)踐過(guò)程,而非事件本身,學(xué)習(xí)者通過(guò)參加富有挑戰(zhàn)性的活動(dòng),培養(yǎng)認(rèn)知與發(fā)展技能,在游戲過(guò)程中增加與同伴間的互動(dòng),有利于形成良好習(xí)慣[14],該理論曾被用作游戲化教學(xué)的指導(dǎo)框架,促進(jìn)了參與者學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、情感與身份3個(gè)主題的理解[15]。棋盤(pán)游戲與慢性病防治工作相結(jié)合,使病人能夠在參與游戲活動(dòng)的過(guò)程中逐步掌握包含在游戲中的疾病知識(shí),不斷培養(yǎng)病人慢性病相關(guān)防治技能。

1.2.2 心流理論

心流理論是由美國(guó)心理學(xué)家Csikszentmihalyi提出。心流是指?jìng)€(gè)人將精力完全投注在自己所喜愛(ài)的某種活動(dòng)上,在此狀態(tài)下病人會(huì)產(chǎn)生高度的興奮及充實(shí)感,有助于其進(jìn)行自身調(diào)整,且高度專(zhuān)注時(shí)目標(biāo)較為集中,有利于病人進(jìn)行知識(shí)的整合[16],棋盤(pán)游戲因其趣味性,能夠提高病人沉浸感,改善其臨床治療結(jié)局。

1.2.3 自我決定理論

自我決定理論是由美國(guó)心理學(xué)家Edward和Richard提出。該理論認(rèn)為當(dāng)個(gè)體需要對(duì)自己的行動(dòng)做出選擇時(shí),會(huì)充分衡量?jī)?nèi)外動(dòng)機(jī),在考慮個(gè)人內(nèi)在需要和環(huán)境信息的基礎(chǔ)上,做出正確選擇,從中得到快樂(lè)并長(zhǎng)期堅(jiān)持[17-18]。慢性病病人出于對(duì)棋盤(pán)游戲所帶來(lái)的安全感和積極互動(dòng)體驗(yàn)的喜愛(ài),且希望自己疾病盡快好轉(zhuǎn),這促使病人主動(dòng)參加游戲,對(duì)其癥狀管理產(chǎn)生積極影響。

2 慢性病領(lǐng)域棋盤(pán)游戲的類(lèi)型

2.1 Shop Talk

Shop Talk是由Wiener等[5]開(kāi)發(fā)研制的一款治療性棋盤(pán)游戲,目標(biāo)人群是7～16歲的兒童和青少年癌癥病人,該游戲允許病人以生動(dòng)和開(kāi)放式的方式討論其疾病、內(nèi)心感受和生活,Shop Talk彩色棋盤(pán)包含10家不同風(fēng)格的商店,每家商店都有15張與本商店主題相關(guān)的開(kāi)放式問(wèn)題卡,玩家以擲骰子的方式移動(dòng)棋子進(jìn)入商店,可通過(guò)回答問(wèn)題購(gòu)買(mǎi)商品或者拒絕回答問(wèn)題,問(wèn)題設(shè)置從簡(jiǎn)單的日常生活問(wèn)題到與癌癥病人疾病相關(guān)問(wèn)題,由淺入深,從而得到有關(guān)病人疾病應(yīng)對(duì)、同伴關(guān)系、身體意象、家庭動(dòng)態(tài)和治療依從性的信息,同時(shí)還可以篩查病人焦慮、抑郁癥狀以及對(duì)疾病預(yù)后的期望。Shop Talk為兒童和青少年癌癥病人提供了一個(gè)安全、有趣的開(kāi)放式環(huán)境,能夠降低病人心理防御,有利于其表達(dá)內(nèi)心情感,但有研究發(fā)現(xiàn)該游戲?qū)τ?6歲以上的癌癥人群的效果有待進(jìn)一步研究[6]。

2.2 This is me

This is me(TIM)是由MinD團(tuán)隊(duì)、護(hù)理人員以及癡呆癥病人共同合作開(kāi)發(fā)的棋盤(pán)游戲,游戲旨在通過(guò)癡呆病人有意識(shí)地去講述自己的人生故事和正念反思,提升其幸福感[19]。該游戲由1個(gè)游戲板、66個(gè)問(wèn)題卡、1個(gè)骰子(帶有6個(gè)符號(hào))和一組計(jì)數(shù)器組成。游戲板上標(biāo)注著人的一生,將童年到老年劃分為若干個(gè)10年,每10年用一個(gè)顏色代碼表示并帶有6張問(wèn)題卡(問(wèn)題涉及記憶、活動(dòng)、關(guān)系、經(jīng)歷、成就與夢(mèng)想),骰子符號(hào)和顏色代碼相對(duì)應(yīng)。玩家通過(guò)擲骰子來(lái)選擇問(wèn)題卡進(jìn)行回答,問(wèn)題涉及人生的各個(gè)階段,時(shí)間引導(dǎo)從癡呆病人的過(guò)去到現(xiàn)在、將來(lái),通過(guò)回答問(wèn)題可以讓病人分享自己的經(jīng)歷,反思過(guò)去,探索未來(lái),創(chuàng)造一種快樂(lè)滿(mǎn)足的游戲體驗(yàn),同時(shí)游戲過(guò)程還能夠讓護(hù)理人員更加了解病人,有利于制訂護(hù)理干預(yù)措施。

2.3 Journey to Life Conversation Map

糖尿病生活之旅對(duì)話(huà)地圖[20]主要由4張包含糖尿病知識(shí)的彩色圖片組成,分別是糖尿病概述、健康飲食、血糖監(jiān)測(cè)和自然病程及相關(guān)并發(fā)癥,病人通過(guò)移動(dòng)游戲棋子選擇自己關(guān)注的問(wèn)題,與護(hù)理人員進(jìn)行互動(dòng)交談,加深病人對(duì)糖尿病知識(shí)的了解,該游戲一般選擇每周2小時(shí),總共四周的會(huì)話(huà)進(jìn)行干預(yù)。通過(guò)對(duì)話(huà)地圖游戲?qū)μ悄虿〔∪诉M(jìn)行健康教育,能夠增加病人與護(hù)理人員之間的交流,在糖尿病病人自我管理方面有良好前景[21]。有效的健康教育能夠有利于糖尿病病人形成良好的生活習(xí)慣,改善血糖控制,提高生存質(zhì)量。

2.4 GAmotion

Buckinx等[22]在一款大型鍛煉棋盤(pán)游戲的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn),使其在練習(xí)上更具有挑戰(zhàn)性,最終產(chǎn)生了GAmotion。該游戲基于自我決定理論,旨在增強(qiáng)療養(yǎng)院老人的活動(dòng)水平,降低負(fù)性情緒,改善身心健康,棋盤(pán)總尺寸為4.2 m×1.7 m,由16個(gè)50 cm×50 cm不同顏色的方格組成棋子,每4個(gè)棋子屬于一部分,共分為力量、柔韌性、平衡和耐力訓(xùn)練4個(gè)部分,每個(gè)棋子上注明動(dòng)作圖示,指示玩家下一步的玩法,通過(guò)連續(xù)擲骰子的方法,走到最后一步,除了棋子外,游戲中還有一條步行道,方便玩家進(jìn)行步行練習(xí)。Mouton等[23]對(duì)養(yǎng)老院居民進(jìn)行棋盤(pán)游戲干預(yù)并進(jìn)行3個(gè)月的隨訪(fǎng)證實(shí)巨型棋盤(pán)游戲能夠改善養(yǎng)老院居民的體能與生活質(zhì)量。

3 棋盤(pán)游戲在慢性病領(lǐng)域的應(yīng)用及效果

3.1 改善癡呆病人的負(fù)性情緒與認(rèn)知能力

癡呆癥病人常伴有負(fù)性情緒[24]、認(rèn)知功能受損[25]等問(wèn)題,需要及時(shí)對(duì)病人采取治療措施以確保其身心健康。Lin等[26]對(duì)從未接觸過(guò)圍棋的老年癡呆癥病人進(jìn)行圍棋干預(yù),將147例老年癡呆癥病人分為對(duì)照組(未接受任何治療)和游戲組,研究顯示干預(yù)組抑郁癥狀好轉(zhuǎn),血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)水平顯著提高,且隨訪(fǎng)6個(gè)月后,該積極效果仍能夠保持。分析可能的原因是棋盤(pán)游戲?qū)儆诟?jìng)技類(lèi)游戲,病人在贏得游戲之后能夠釋放自己的內(nèi)心壓力,減少心理不適的累積;游戲過(guò)程中需要病人不斷思考每一步的下棋策略,增加了大腦的運(yùn)作,降低了認(rèn)知能力。Lin等[9]將常見(jiàn)的棋類(lèi)游戲應(yīng)用于患有輕、中度癡呆癥的老年人,游戲通過(guò)觸發(fā)病人的過(guò)往記憶及給予病人更多的人際互動(dòng)機(jī)會(huì),改善了其認(rèn)知能力與情緒狀態(tài)。法國(guó)一項(xiàng)前瞻性研究同樣發(fā)現(xiàn),棋盤(pán)游戲不僅能夠延緩老年人認(rèn)知能力下降,還可以降低其繼發(fā)性癡呆發(fā)生率[27]。相比于其他電子游戲,棋盤(pán)游戲具有更高的可操作性,容易獲得[28],可以更好地被執(zhí)行。上述研究中棋盤(pán)游戲應(yīng)用范圍有限,只涉及輕中度癡呆病人,未對(duì)重度癡呆病人進(jìn)行干預(yù),未報(bào)告情緒狀態(tài)是否長(zhǎng)期得到改善,結(jié)果有待進(jìn)一步查實(shí)。

3.2 提升心力衰竭病人疾病認(rèn)知與自我護(hù)理

結(jié)束治療后處于隨訪(fǎng)期的心力衰竭病人,由于缺乏疾病預(yù)后知識(shí)及不正確的生活習(xí)慣,導(dǎo)致病人服藥依從性下降[29],增加其再次入院的可能性,研究發(fā)現(xiàn),心力衰竭病人出院后30 d內(nèi)因相同原因再次入院的概率為35.2%[30],因此提高心力衰竭病人疾病認(rèn)知和自我護(hù)理水平對(duì)于其疾病康復(fù)、改善預(yù)后至關(guān)重要[31]。泰國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)[7]將76例心力衰竭病人隨機(jī)分為觀察組和試驗(yàn)組,觀察組接受1次由心力衰竭門(mén)診護(hù)士進(jìn)行的一對(duì)一健康教育;試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上接受1期時(shí)長(zhǎng)30 min的健康教育棋盤(pán)游戲干預(yù),采用自制問(wèn)卷進(jìn)行效果測(cè)評(píng),與觀察組相比,試驗(yàn)組的疾病認(rèn)知和自我管理水平均有所提高,研究證明互動(dòng)式棋盤(pán)游戲能夠提高心力衰竭病人的自我護(hù)理知識(shí)和能力?？赡艿脑蚴浅Ｒ?guī)健康教育是病人被動(dòng)接受由護(hù)士進(jìn)行的單向知識(shí)輸出,病人容易缺乏興趣,降低教育效果,而棋盤(pán)游戲富有趣味性,病人通過(guò)游戲可以同時(shí)獲得樂(lè)趣與知識(shí),彌補(bǔ)了常規(guī)教育的短板。

3.3 提高糖尿病病人血糖控制與自我管理能力

糖尿病是一種臨床常見(jiàn)的多病因終身代謝性疾病,健康教育、飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)和藥物治療被喻為糖尿病治療的“五駕馬車(chē)”,提高病人自我管理能力是糖尿病癥狀控制的關(guān)鍵[32]。高巖等[33]將98例糖尿病病人隨機(jī)分成兩組,對(duì)照組采用口頭教育及每周1次的健康講座等常規(guī)健康教育方式干預(yù);干預(yù)組選擇強(qiáng)手棋游戲進(jìn)行干預(yù),病人先觀看視頻學(xué)習(xí)糖尿病管理相關(guān)知識(shí),然后進(jìn)行游戲答題,最后通過(guò)自制問(wèn)卷測(cè)評(píng)病人達(dá)標(biāo)率,與對(duì)照組相比,干預(yù)組掌握了更多的知識(shí),更有利于病人進(jìn)行自我管理。同上,王紅巖等[34]將血糖跳棋游戲應(yīng)用于30例糖尿病伴輕度認(rèn)知功能障礙病人,干預(yù)組的低血糖認(rèn)知評(píng)分、發(fā)生率以及糖化血紅蛋白水平明顯優(yōu)于對(duì)照組。將棋盤(pán)游戲與疾病相結(jié)合,不僅充滿(mǎn)娛樂(lè)性,還附有獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,能夠提高病人參與度與滿(mǎn)意度,有助于糖尿病病人積極接受健康教育,養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣[8]。但以上研究中在棋盤(pán)游戲干預(yù)過(guò)程加入了視頻學(xué)習(xí)、常規(guī)健康教育等方法,增強(qiáng)了棋盤(pán)游戲干預(yù)的作用,棋盤(pán)游戲的單一干預(yù)作用有待進(jìn)一步探討。

3.4 改善精神疾病病人執(zhí)行功能與心理社會(huì)功能

精神障礙類(lèi)疾病持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),病人常表現(xiàn)為執(zhí)行功能損害[35]、心理社會(huì)功能受損、認(rèn)知障礙,病人疾病負(fù)擔(dān)重[36],應(yīng)及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行有效干預(yù)以減緩癥狀的發(fā)展。Pión-Blanco等[37]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),對(duì)13例精神障礙病人進(jìn)行為期3個(gè)月的棋盤(pán)游戲“Trisquel”干預(yù),采用心理健康測(cè)試、認(rèn)知測(cè)試與執(zhí)行功能測(cè)試等主題進(jìn)行研究,干預(yù)后明顯改善了病人的敏感性和心理社會(huì)功能。Estrada-Plana等[28]對(duì)14名注意力缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)兒童進(jìn)行了5周的棋盤(pán)游戲干預(yù),參與者全部完成了研究并接受了1個(gè)月的隨訪(fǎng),游戲結(jié)束后明顯提高了兒童的短時(shí)記憶能力,減少了患兒不良行為的發(fā)生,降低了兒童行為惡化的速度,有助于維持患兒的正當(dāng)行為,隨訪(fǎng)時(shí)行為問(wèn)題的改善仍能保持。同樣,Demily等[38]選擇象棋游戲?qū)?3例精神分裂癥病人開(kāi)展了為期5周的研究,但未進(jìn)行隨訪(fǎng),干預(yù)后發(fā)現(xiàn)患兒可以更好地控制自己,恢復(fù)了部分執(zhí)行功能,并建議采用象棋游戲作為精神分裂癥病人的常規(guī)干預(yù)。綜上所述,棋盤(pán)游戲能夠改善部分精神癥狀,可以作為精神障礙病人的有效干預(yù)方案,但隨訪(fǎng)時(shí)間較短,干預(yù)的長(zhǎng)期效果無(wú)法測(cè)量。

4 不足及建議

雖然棋盤(pán)游戲干預(yù)已取得積極效果,但仍存在一些不足。1)缺乏科學(xué)的干預(yù)模式:有效的干預(yù)頻率和時(shí)間是準(zhǔn)確評(píng)估棋盤(pán)游戲效果的基礎(chǔ)[39],目前棋盤(pán)游戲干預(yù)頻率和周期不等,干預(yù)與評(píng)價(jià)方案尚未形成共識(shí),需進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)研究。2)游戲種類(lèi)較少:應(yīng)根據(jù)國(guó)內(nèi)疾病的種類(lèi)、病人的年齡與病情的發(fā)展階段,開(kāi)發(fā)適用于各年齡層次與各類(lèi)疾病的游戲,提高棋盤(pán)游戲的針對(duì)性和可用性。3)參與限制性高:已有的棋盤(pán)游戲需要病人線(xiàn)下參與,隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展,研究者們應(yīng)不斷創(chuàng)新在線(xiàn)棋盤(pán)游戲,為病人解決參與限制,增加棋盤(pán)游戲的可獲得性。4)游戲?qū)嵤┤藛T單一:棋盤(pán)游戲的干預(yù)人員大多數(shù)為護(hù)理人員[40],在今后的游戲制定中,還可以著力培養(yǎng)更多的人員,形成干預(yù)團(tuán)隊(duì)參與到游戲過(guò)程中,促進(jìn)棋盤(pán)游戲的應(yīng)用。5)遠(yuǎn)期效果未知:未來(lái)應(yīng)開(kāi)展大樣本、多中心研究,并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)來(lái)探討棋盤(pán)游戲的遠(yuǎn)期干預(yù)作用。

5 小結(jié)

對(duì)慢性病病人進(jìn)行健康教育是幫助病人獲得疾病知識(shí)的重要途經(jīng),棋盤(pán)游戲能夠促進(jìn)病人對(duì)知識(shí)的理解,但應(yīng)用范圍有待進(jìn)一步擴(kuò)大。根據(jù)不同的疾病,研制適用性高、易獲得的棋盤(pán)游戲是未來(lái)的研究方向。積極開(kāi)展游戲干預(yù),形成特定的游戲干預(yù)方案,可以提高游戲參與度,促進(jìn)游戲?qū)嵺`,從而更好地為病人恢復(fù)健康提供途徑。