王輝艷 胡晶 王群

【摘要】 目的 評(píng)估高通量血液透析（high flux hemodialysis，HFHD）治療尿毒癥患者的效果及對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率的作用。方法 納入2019年5月—2021年9月興山縣人民醫(yī)院收治的60例尿毒癥患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組行低通量血液透析（low flux hemodialysis，LFHD）治療，觀察組行高通量血液透析（HFHD）治療，對(duì)比2組炎癥介質(zhì)、免疫球蛋白、腎功能指標(biāo)、鈣磷代謝指標(biāo)、瘙癢程度及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 治療前，2組炎癥介質(zhì)、免疫球蛋白、腎功能指標(biāo)、鈣磷代謝指標(biāo)、瘙癢程度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，與對(duì)照組相比，觀察組炎癥介質(zhì)水平更低，免疫球蛋白水平更高，腎功能指標(biāo)水平更低，鈣水平更高，磷水平、瘙癢程度評(píng)分更低（P＜0.05）；觀察組（6.67%）并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（26.67%）（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)尿毒癥患者行HFHD治療，能夠提高其免疫系統(tǒng)功能，減少并發(fā)癥，改善微炎癥狀態(tài)、鈣磷代謝指標(biāo)及腎功能，減輕瘙癢程度，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 高通量血液透析；尿毒癥；并發(fā)癥發(fā)生率

文章編號(hào)：1672-1721（2024）01-0071-03 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 中國(guó)圖書分類號(hào)：R692.5

尿毒癥是以浮腫、胸悶、惡心嘔吐、少尿等為典型癥狀的臨床綜合征[1]，容易誘發(fā)記憶力減退、酸堿平衡紊亂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及皮膚瘙癢、干燥等皮膚癥狀，還可導(dǎo)致物質(zhì)代謝障礙、心肌受損、腹瀉等[2]，嚴(yán)重威脅患者生命安全。

目前對(duì)尿毒癥患者常采用血液透析治療，通過(guò)半透膜原理進(jìn)行物質(zhì)交換[3]，解除代謝性酸中毒，維持酸堿、電解質(zhì)平衡，改善體內(nèi)循環(huán)環(huán)境，延長(zhǎng)生存期。以往主要行低通量血液透析（LFHD），但低通量血液透析難以有效清除大、中分子溶質(zhì)[4]，可能導(dǎo)致左心功能不全、胸腔積液、皮膚瘙癢等并發(fā)癥，增加患者痛苦。有報(bào)道指出[5]，高通量血液透析（HFHD）具有良好擴(kuò)散性、通透性，分子清除率較高，能濾出炎癥介質(zhì)，降低并發(fā)癥發(fā)生率?；诖?，本研究分析HFHD治療尿毒癥患者的效果及對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率的作用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年5月—2021年9月興山縣人民醫(yī)院收治的60例尿毒癥患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組男性18例，女性12例；年齡21～74歲，平均年齡（47.0±13.2）歲；原發(fā)病，糖尿病腎病5例，多囊腎2例，慢性腎炎9例，高血壓腎病12例，腎病綜合征2例。觀察組男性16例，女性14例；年齡22～76歲，平均年齡（47.5±12.9）歲；原發(fā)病，糖尿病腎病6例，多囊腎1例，慢性腎炎10例，高血壓腎病11例，腎病綜合征2例。2組基本病例資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：基于臨床檢查（如實(shí)驗(yàn)室檢查）、臨床表現(xiàn)（如貧血、食欲消失、下肢水腫、尿量減少）等確診為尿毒癥；入組時(shí)無(wú)感染征象；充分了解研究方法及目的，自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：低血壓、出血者；遺傳病史者；精神異常者；惡性腫瘤者；近3個(gè)月出現(xiàn)心衰，或使用免疫抑制劑者；過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 方法

儀器選用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S V10血液透析機(jī)，以碳酸氫鹽作為透析液，流速500 mL/min，血流量220～250 mL/min，通過(guò)留置雙腔導(dǎo)管、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺等建立血透通道，以普通肝素或低分子肝素抗凝。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組行LFHD治療，選用F7HPS低通量透析器，超濾系數(shù)16 mL/（h·mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），膜面積1.6 m2；觀察組行HFHD治療，選用FX80高通量透析器，超濾系數(shù)59 mL/（h·mmHg），膜面積1.8 m2。2組透析器均為德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的聚砜膜透析器，所有透析器及透析用管路均為一次性使用，脫水量2 000～

4 500 mL，4 h/次，3次/周，療程為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

將炎癥介質(zhì)、免疫球蛋白、腎功能指標(biāo)、鈣磷代謝指標(biāo)、瘙癢程度、并發(fā)癥發(fā)生率作為觀察指標(biāo)。（1）炎癥介質(zhì)。采集2組患者5 mL靜脈血，2 500 r/min離心后取其上清液，采用試劑盒（德國(guó)Merck Sigma-Aldrich公司）以酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linkend immunsorbent assay，ELISA）測(cè)定白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、超敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitivity c-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平[6]。（2）免疫球蛋白。采集2組患者空腹肘靜脈血2 mL，置入乙二胺四乙酸抗凝管，3 000 r/min離心后以意大

利BT-2000全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定免疫球蛋白G（immunoglobulin g，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin m，IgM）、免疫球蛋白A（immunoglobulin a，IgA）水平[7]。（3）腎功能指標(biāo)。采集2組患者靜脈血，離心后以?shī)W林巴斯AU640型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)β2微球蛋白（β2-microglulin，β2-MG）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平[8]。（4）鈣磷代謝指標(biāo)。以全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)2組鈣、磷水平。（5）瘙癢程度。伴有嚴(yán)重瘙癢感且對(duì)睡眠有影響為5分，抓傷后仍存在瘙癢為4分，有抓傷且有瘙癢為3分，無(wú)抓傷但有瘙癢為2分，無(wú)瘙癢為1分。分?jǐn)?shù)越低表明瘙癢程度越低。（6）并發(fā)癥發(fā)生率。包括腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚瘙癢、肌肉痙攣、心臟病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組炎癥介質(zhì)對(duì)比

治療前，2組IL-6、hs-CRP、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，觀察組上述炎癥介質(zhì)水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組治療前后免疫球蛋白對(duì)比

治療前，2組IgG、IgM、IgA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，觀察組上述免疫球蛋白水平更高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組治療前后腎功能指標(biāo)對(duì)比

治療前，2組β2-MG、BUN、Scr水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，觀察組上述腎功能指標(biāo)水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 2組治療前后鈣磷代謝指標(biāo)及瘙癢程度對(duì)比

治療前，2組鈣磷代謝指標(biāo)、瘙癢程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，觀察組鈣水平更高，磷水平、瘙癢程度評(píng)分更低（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組（6.67%）并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（26.67%）（P＜0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

血液透析通過(guò)最大程度清除機(jī)體內(nèi)代謝廢物、炎癥介質(zhì)、過(guò)多水分、毒物等[9]，能夠維持水電解質(zhì)平衡，改善尿毒癥患者病情。目前臨床對(duì)于HFHD、LFHD的應(yīng)用價(jià)值及其對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響尚有爭(zhēng)議。本研究表明，HFHD對(duì)尿毒癥患者有較好效果。

鐵負(fù)荷超標(biāo)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、糖基化代謝產(chǎn)物均能促進(jìn)炎癥因子釋放及生成，使患者處于微炎癥狀態(tài)。炎癥因子亦會(huì)激活免疫系統(tǒng)[10]，進(jìn)一步誘發(fā)炎癥細(xì)胞釋放、合成促炎細(xì)胞因子，出現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚瘙癢等并發(fā)癥。治療尿毒癥患者時(shí)必須清理炎癥因子。本研究結(jié)果顯示，觀察組炎癥介質(zhì)水平更低（P＜0.05），可能是因?yàn)镠FHD透析水質(zhì)高、透析膜生物相容性好，能夠減輕氧化應(yīng)激及免疫反應(yīng)，減少急性期反應(yīng)性蛋白生成。

尿毒癥患者還會(huì)因機(jī)體內(nèi)毒性物質(zhì)堆積而造成免疫系統(tǒng)損傷，降低免疫球蛋白水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組免疫球蛋白水平更佳（P＜0.05），可能是因?yàn)镠FHD能夠有效清除血液中的有害物質(zhì)，利于提高IgG、IgM、IgA水平，增強(qiáng)免疫功能[11-12]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組β2-MG、BUN、Scr水平更低（P＜0.05），表明HFHD通過(guò)對(duì)流及吸附作用，能夠提高β2-MG等大分子物質(zhì)清除率，通過(guò)彌散作用有效清除BUN、Scr等小分子溶質(zhì)，進(jìn)而在一定程度上改善腎功能。較之LFHD，HFHD通過(guò)及時(shí)濾出炎癥介質(zhì)，清除大中小分子溶質(zhì)物質(zhì)，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。

本研究結(jié)果顯示觀察組鈣水平更高，磷水平、瘙癢程度評(píng)分更低（P＜0.05）。尿毒癥患者往往伴有腎功能損傷，容易引起多系統(tǒng)功能紊亂，促進(jìn)血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）分泌，iPTH刺激腎小管重吸收鈣離子，造成鈣磷代謝異常，促進(jìn)間質(zhì)纖維化、細(xì)胞內(nèi)鈣超載，降低預(yù)后。腎實(shí)質(zhì)功能降低，也會(huì)降低活化維生素D3水平，造成鈣磷代謝紊亂，而高血磷、低血鈣又會(huì)抑制維生素D3合成，使其活性降低，不斷循環(huán)加重鈣磷代謝紊亂。尿毒癥患者行血液透析治療后出現(xiàn)皮膚瘙癢與多因素有關(guān)，通常認(rèn)為長(zhǎng)期行血液透析會(huì)造成血液中鈣磷代謝平衡紊亂，其后炎癥介質(zhì)作用、分子毒素蓄積誘發(fā)的致敏反應(yīng)極易造成皮膚瘙癢，而皮膚瘙癢會(huì)影響患者治療依從性及睡眠。與LFHD相比，HFHD的高分子聚合物透析膜具有疏水性膜表面、對(duì)溶質(zhì)和水具有高通透性，超濾系數(shù)較大，血透期間可以將大量1 000～12 000 D的溶質(zhì)轉(zhuǎn)移至透析液，能有效清除毒性物質(zhì)、炎癥介質(zhì)、血磷，改善鈣磷代謝，減輕瘙癢程度。

HFHD也存在一些不足之處，例如反超濾及致熱原反應(yīng)要求使用超純透析液，以便減少熱源反應(yīng)與內(nèi)毒素污染；存在較高凝血傾向，可能需要增加肝素用量；存在營(yíng)養(yǎng)丟失及低血壓情況，本研究未見(jiàn)低血壓患者可能與入組病例偏少有關(guān)，今后尚需改進(jìn)。

綜上所述，HFHD能夠有效治療尿毒癥，并發(fā)癥較少，能夠改善腎功能、微炎癥狀態(tài)，增強(qiáng)免疫功能，具有臨床推廣價(jià)值。

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（編輯：肖宇琦）