張文婷,季 紅,*,張明明,杜園園,彭 燕

(1.山東大學護理與康復學院 山東濟南250012;2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院)

心血管疾病是臨床常見病癥,有較高發(fā)病率、病死率及致殘率,已是威脅人類身心健康和生命安全的公共衛(wèi)生問題。主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)是一種輔助性循環(huán)介入術(shù),常用于重癥心功能缺陷患者的救治中,能改善患者血壓,對心功能恢復有良好輔助作用[1]。通常在心血管介入術(shù)后需較長時間甚至終身應用抗血小板藥,以有效防控危險因素,減少并發(fā)癥發(fā)生。心血管疾病患者介入術(shù)后護理情況與疾病復發(fā)存在緊密聯(lián)系,因此要重視和加強術(shù)后護理干預。延續(xù)性護理是針對患者不同階段,為確保健康照護協(xié)調(diào)性和連續(xù)性做好相關工作,是現(xiàn)代臨床綜合醫(yī)療的重要部分[1-2]。為進一步明確延續(xù)性護理對IABP患者的預后影響,本研究通過Meta分析探討其臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 ①文獻類型:已發(fā)表的心血管IABP術(shù)后延續(xù)性護理的臨床對照研究(RCT)相關文獻。②研究對象:經(jīng)心臟超聲、超聲造影等檢查確診且符合IABP適應證患者,排除先天心血管畸形或先心病、IABP術(shù)前3個月內(nèi)有手術(shù)史、合并免疫系統(tǒng)疾病、合并凝血系統(tǒng)功能障礙、精神或認知功能障礙等。納入患者年齡、種族、性別、病程等方面原則上不限制。③護理方法:對照組術(shù)后實施常規(guī)教育和護理干預;研究組術(shù)后實施延續(xù)性護理,包括線上隨訪、定期家訪、心理護理、健康教育、心理康復指導等。④文獻剔除標準:與本研究方向不相符;重復發(fā)表的臨床護理研究文獻;質(zhì)量不佳、信息(數(shù)據(jù))不完整文獻;臨床診療、圍術(shù)期護理等研究;無確切預后評估標準;系統(tǒng)評價、綜述、會議等;不能獲取到文獻全文。

1.2 方法 ①檢索策略:檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、Science Direct數(shù)據(jù)庫等中英文數(shù)據(jù)庫;中文檢索詞為“心血管疾病”“動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)”“延續(xù)性護理及預后”,英文檢索詞為“Cardiovascular disease”“Intraaortic balloon counterpulsation surgery”“Continuing care”“Prognosis”,避免符合研究要求的文獻遺漏。檢索時間范圍為2013年1月1日～2023年4月30日。②信息提取及質(zhì)量評價:由2名臨床相關專業(yè)人員對檢索的文獻獨立篩選,并提取有價值信息,然后交叉核對,如有不同意見,則通過討論協(xié)商一致確定。在篩選文獻時,先閱讀文獻題目,將相關性低的文獻剔除,再對相關性較高文獻進行完整閱讀后確定是否納入。完成文獻選取后,依照Cochrane手冊開展質(zhì)量評價,評價內(nèi)容包括:隨機分組;分組方案隱藏;盲法研究;觀察指標數(shù)據(jù)完整性;其他來源。對納入文獻偏倚風險判斷,包括“高偏倚”“低偏倚”及“不確定”的風險判斷。

1.3 觀察指標 ①自我護理能力:采用自我護理能力測定量表(ESCA)評估患者自我護理能力,包括責任感、護理技能、健康知識等維度,評分越高表明自我護理能力越強。②護理依從性:包括日常合理飲食、適度運動、遵醫(yī)用藥及定期復查等維度,各項10分,總評分>32分為依從性良好。③心血管事件:包括心絞痛、心肌梗死、心律失常等。④再住院:術(shù)后隨訪期間再次因心血管疾病入院接受治療。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析。以RR、95%CI表示效應量合并結(jié)果;自我護理能力、護理依從性以效應量均數(shù)差(MD)或標準化均數(shù)差(SMD)及95%CI表示。通過固定效應模型對文獻統(tǒng)計分析,以χ2和I2對納入文獻行異質(zhì)性檢驗,當P>0.1,I2<50%表示無統(tǒng)計學意義,當P≤0.1,I2≥50%表明統(tǒng)計學異質(zhì)性,再明確異質(zhì)性來源,如無法消除,但臨床存在一致性,則通過隨機效應模型分析;反之用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選及納入 本研究納入的RCT文獻共10篇,均為中文,涉及755例患者。本次文獻的篩選及納入流程如圖1。

圖1 相關文獻篩選過程

2.2 納入文獻特征分析 對納入的研究文獻開展質(zhì)量分析及評價,采用Cochrane系統(tǒng)操作,結(jié)果顯示高質(zhì)量9篇(90%),低質(zhì)量1篇(10%)。見表1、2。

表1 納入文獻特征

表2 納入隨機對照實驗的方法學質(zhì)量

2.3 發(fā)表偏倚及敏感性分析 本研究納入文獻量適當,并選取主要結(jié)局指標(預后良好)繪制漏斗圖,行Egger檢驗,提示無現(xiàn)狀發(fā)表偏倚(P>0.05),見圖2。同時,比較各觀察指標隨機模型和固定模型,兩者合并的WMD、95%CI顯示無本質(zhì)性改變,表明Meta分析穩(wěn)定性良好,可合并分析。

圖2 預后良好漏斗圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 患者自我護理能力 通過自我能力作為指標,研究組和對照組比較,自我責任感(MD為9.67,95%CI為5.40～13.93,P<0.05)、自我護理技能(MD為8.69,95%CI為7.18～10.21,P<0.05)、健康知識水平(MD為14.43,95%CI為5.42～23.44,P<0.05)。研究組自護能力高于對照組(P<0.05)。見圖3。

圖3 自我護理能力Meta分析森林圖

2.4.2 護理依從性 納入的10篇文獻中,有4篇評價了患者PCI術(shù)后護理依從性的干預效果,共納入樣本249例,其中研究組125例,對照組124例。通過分析,不同研究的依從性指標存在同質(zhì)性(I2為13%)。通過固定效應模型Meta分析,表明延續(xù)性護理患者的依從性更高(P<0.05)。見圖4。

圖4 護理依從性Meta分析森林圖

2.4.3 心血管不良事件 本研究符合納入要求的10篇文獻中有3篇評價了延續(xù)護理對患者心血管事件的影響,其中研究組172例,對照組172例,心血管不良事件的RR為0.22,95%CI為0.12～0.41,P<0.01,差異有統(tǒng)計學意義,采取延續(xù)護理患者心血管事件發(fā)生率較低。見圖5。

圖5 心血管不良事件發(fā)生率Meta分析森林圖

2.4.4 再入院率 本研究共4篇文獻評價了患者術(shù)后再住院率的干預效果,異質(zhì)性檢驗顯示各研究間具有同質(zhì)性(I2=40%),通過固定模型Meta分析,研究組、對照組的住院率比較,RR為0.18,95%CI為0.11～0.30,P<0.01,表明研究組再住院率更低。見圖6。

圖6 再入院率Meta分析森林圖

3 討論

近年來,隨著人們生活習慣及飲食結(jié)構(gòu)的變化,心血管疾病發(fā)生率呈逐年上升趨勢,臨床心血管疾病在急救、介入治療等方面均取得良好發(fā)展,但每年新發(fā)患者及致殘率、致死率依然很高[13-14]。IABP有助于狹窄或阻塞血管腔再通,改善心肌血氧供給,減輕心肌細胞損傷。但部分患者術(shù)后自我護理能力不強,且依從性不高,不能實現(xiàn)定期隨訪復診,引發(fā)心血管不良事件,嚴重威脅生命安全[15]。因此,臨床應采取行之有效的護理手段,同時制訂合理的護理干預方案,幫助患者提高治療和護理效果[16]。延續(xù)性護理可向術(shù)后居家患者提供專業(yè)的院外護理指導,并進行定期隨訪,對患者不規(guī)范行為、不良習慣等進行糾正,并提高自我護理能力,改善術(shù)后生活質(zhì)量。本研究Meta分析結(jié)果顯示,在術(shù)后開展延續(xù)性護理可提高患者的護理依從性,對術(shù)后康復及預后有積極影響。

延續(xù)性護理通常分為院內(nèi)和院外兩部分,其中院內(nèi)是起始階段,會對患者術(shù)后效果產(chǎn)生影響;院外是后續(xù)階段,是患者手術(shù)出院后自醫(yī)院到家庭的過渡。有研究認為,延續(xù)性護理有助于改善IABP術(shù)后患者臨床護理依從性,幫助其形成健康、積極的生活方式,提高生活質(zhì)量[17]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后實施綜合性、針對性護理能提升心血管疾病患者在IABP術(shù)后的自我管理能力、不良生活習慣、依從性等,有效預防和減少并發(fā)癥。本研究雖為延續(xù)性護理在心血管疾病IABP術(shù)后應用研究,但相關護理模式及措施尚無標準化。延續(xù)性護理可通過多形式掌握患者的信息,如電話隨訪、上門家訪等,以便及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后康復中的問題,讓患者了解延續(xù)性護理相關知識。術(shù)后對患者隨訪,主要涉及日常飲食、活動、用藥、情緒、不良事件等[18]。現(xiàn)階段,在對IABP患者術(shù)后的延續(xù)性護理中,醫(yī)護人員是主要參與者和主導者,根據(jù)術(shù)后實際情況,在后期護理中應納入社區(qū)醫(yī)護人員,開展延續(xù)性護理協(xié)作,以便患者居家時能得到及時、專業(yè)的護理指導和干預。

既往研究顯示,心血管介入術(shù)后的延續(xù)性護理主要包括建立患者延續(xù)性護理檔案、組建病友交流群、鼓勵患者交流、分享自我護理的感受及經(jīng)驗,在群內(nèi)由醫(yī)護人員定期指導,在線答疑解惑,提高延續(xù)性護理的質(zhì)量。專人定期隨訪,了解患者術(shù)后康復情況,指導糾正日常不良行為[19]。醫(yī)護人員每日指導患者學習公眾號或群內(nèi)推送的IABP相關知識,邀請自我管理較好患者在微信群中分享經(jīng)驗;對自我管理質(zhì)量不佳患者,醫(yī)護人員每2周進行1次電話隨訪,以便了解患者的生活方式、飲食習慣、日常用藥等情況,及時發(fā)現(xiàn)問題,并給予個體化指導。在患者出現(xiàn)心理問題時,心理咨詢師應及時進行針對性心理疏導。隨訪目的是評估患者術(shù)后的一般情況及近期心血管事件發(fā)生風險,強化健康教育,講解疾病有關知識及IABP介入手術(shù)內(nèi)容,讓患者及家屬知曉遵醫(yī)服藥的重要性,并及時了解患者的心理狀態(tài),給予針對性疏導,指導其開展行為鍛煉,以便改善和提升自身能力[20-21]。通過延續(xù)性護理使患者維持健康、合理的生活方式,控制基礎病癥危險因素,減少心血管不良事件。

綜上所述,對心血管主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后患者實施延續(xù)性護理,可促進患者預后,提高生活質(zhì)量。