鐘 偉,王佑招,邱桂花

(會(huì)昌縣人民醫(yī)院 江西會(huì)昌342600)

呼吸衰竭多指創(chuàng)傷、肺及呼吸道疾病引發(fā)的肺通氣或換氣功能障礙,導(dǎo)致機(jī)體缺氧、CO2潴留而引發(fā)代謝、生理功能紊亂的臨床綜合征[1]。ICU呼吸衰竭患者病情發(fā)展迅速、病死率高、預(yù)后較差,在增加醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷的同時(shí)為住院患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)壓力。目前臨床的主要治療方式為機(jī)械通氣,通過將患者所需的氧氣泵入體內(nèi),提高血氧飽和度,從而有效改善CO2潴留及呼吸困難的癥狀。由于多數(shù)患者接受治療時(shí)為清醒狀態(tài),對(duì)呼吸機(jī)等儀器設(shè)備的未知性和對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的恐懼,易出現(xiàn)抑郁、緊張和焦慮心理,間接造成患者血壓、心率異常[2]。常規(guī)護(hù)理模式經(jīng)常聚焦在呼吸機(jī)操作與癥狀處理,可能忽略患者的心理訴求[3]。扎根理論是較經(jīng)典的質(zhì)性研究方法,能靈活地收集資料與分析,在心理護(hù)理領(lǐng)域有良好的應(yīng)用,但在呼吸衰竭方面的應(yīng)用仍不多見。2020年6月1日～2022年6月30日,我們對(duì)41例ICU呼吸衰竭患者采用基于扎根理論的心理護(hù)理,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院ICU同期接診的82例呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合《呼吸內(nèi)科學(xué)》[4]及慢性阻塞性肺疾病對(duì)呼吸衰竭的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5],經(jīng)影像學(xué)檢查確診,Ⅰ型:動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),Ⅱ型:PaO2<60 mm Hg,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg;②符合《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》[6]的治療指征者;③臨床病歷資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他組織器官的功能異常及代謝疾病者;②存在機(jī)械通氣禁忌證者;③老年癡呆或精神、交流障礙者;④存在呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤者;⑤面部嚴(yán)重?fù)p傷、畸形者;⑥中途退出研究、脫落者。將患者按入院時(shí)間編號(hào),使用電腦軟件隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各41例。觀察組男26例、女15例,年齡(60.57±10.38)歲;外科手術(shù)14例,重癥肺炎20例,其他7例;Ⅰ型呼吸衰竭28例,Ⅱ型呼吸衰竭13例。對(duì)照組男27例、女14例,年齡(62.04±12.16)歲;外科手術(shù)16例,重癥肺炎19例,其他6例;Ⅰ型呼吸衰竭30例,Ⅱ型呼吸衰竭11例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議通過。

1.2 方法 兩組均接受機(jī)械通氣治療,合理?yè)尵?病情穩(wěn)定后降低吸氣壓,之后逐漸撤離正壓通氣機(jī)。對(duì)照組給予常規(guī)心理護(hù)理,同時(shí)由護(hù)士在入組前向患者及家屬宣講呼吸衰竭疾病知識(shí),并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,入組后對(duì)基礎(chǔ)疾病給予對(duì)應(yīng)干預(yù)措施,選取適合患者的面罩,防止發(fā)生漏氣,同時(shí)觀察患者病情變化,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),鼓勵(lì)患者,進(jìn)行情緒安撫和心理疏導(dǎo),病情穩(wěn)定后指導(dǎo)家屬健康飲食,詳細(xì)記錄并發(fā)癥等情況。觀察組實(shí)施基于扎根理論的干預(yù)模式,為防止研究對(duì)象互相干擾,收集資料、訪談均在護(hù)理部宣教室內(nèi)進(jìn)行,訪談采取開放式和半開放式訪談,結(jié)束后由2名研究者親自收集資料,并進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、核對(duì)與分析。根據(jù)理論模型進(jìn)行干預(yù),每次30 min,每周3次,共干預(yù)4周。①建立干預(yù)小組:由護(hù)士長(zhǎng)與主治醫(yī)生擔(dān)任小組長(zhǎng),組員為高年資護(hù)士3名,低年資護(hù)士1名,接受扎根理論相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),學(xué)習(xí)訪談技巧及心理護(hù)理相關(guān)專業(yè)技能。經(jīng)小組商討后制訂扎根理論的干預(yù)流程,同時(shí)應(yīng)用扎根理論對(duì)呼吸衰竭患者進(jìn)行心理分析,構(gòu)建心理問題模型,依據(jù)模型實(shí)施干預(yù)措施。②收集、轉(zhuǎn)錄、分析資料:由干預(yù)小組擬定訪談提綱,訪談前告知患者訪談目的與方法,并保護(hù)患者隱私,提綱可根據(jù)訪談內(nèi)容適度調(diào)整,包括:“a.您了解呼吸衰竭嗎?您了解呼吸衰竭可能轉(zhuǎn)歸的情況嗎?您之前有接受心理護(hù)理嗎?b.您認(rèn)為應(yīng)該接受怎樣的護(hù)理方式?c.您對(duì)于呼吸衰竭治療的預(yù)期是如何看待?”訪談期間研究者認(rèn)真傾聽,不做評(píng)價(jià),充分引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)想法,并觀察患者情緒、肢體動(dòng)作,必要時(shí)進(jìn)行安撫,訪談結(jié)束后進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、分析資料,采用質(zhì)性分析軟件對(duì)資料進(jìn)行整理、分析,分析結(jié)果歸納為呼吸衰竭患者存在較明顯的負(fù)性情緒和較低的自我效能,表現(xiàn)為恐懼、憤怒、自責(zé)、焦慮、抑郁和逃避等。③構(gòu)建模型:通過查閱文獻(xiàn)與既往病例,經(jīng)小組討論確定心理護(hù)理模型,主要分為行為、認(rèn)知2個(gè)方面,通過健康基于幫助患者管理日常行為和壓力,改善患者心理癥狀;而通過提高自我效能,樹立積極信念,轉(zhuǎn)變對(duì)呼吸衰竭的認(rèn)知,減輕未知性和恐懼感,實(shí)現(xiàn)由感性到理性的變化,進(jìn)而改善患者心理。④實(shí)施干預(yù)、評(píng)估:根據(jù)心理護(hù)理模型積極實(shí)施干預(yù)措施。a.糾正患者行為,患者出現(xiàn)不適、或呼吸機(jī)面罩不合適,應(yīng)及時(shí)給予更換,并囑咐患者勿情緒激動(dòng)、憤怒,而導(dǎo)致血壓、心率上升,進(jìn)行健康教育,展示成功病例,幫助患者積極管理癥狀,根據(jù)實(shí)際身體情況,推出個(gè)性化恢復(fù)方案,有效接受治療,延長(zhǎng)生存期。b.轉(zhuǎn)變患者認(rèn)知,通過心理咨詢師的協(xié)助,傾聽患者真實(shí)想法,并告知患者呼吸衰竭并非不治之癥,扭轉(zhuǎn)患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知,建立積極的心態(tài),合理宣泄情緒。4周后根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo) ①心理癥狀:采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[7]、貝克抑郁問卷(BDI)[8]評(píng)估患者的心理癥狀,HAMA內(nèi)容包括14個(gè)項(xiàng)目,評(píng)分越高表示患者的焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重。BDI包括21個(gè)項(xiàng)目,采取0～3分計(jì)分法,得分越高提示抑郁癥狀越嚴(yán)重。②自我效能:采用一般自我效能感量表(GSES)[9]評(píng)估患者的自我效能,該量表包括10個(gè)條目,單項(xiàng)評(píng)分0～4分,將全部評(píng)分項(xiàng)目作答完成后計(jì)算總分,得分越高表明患者自我效能越好。③血?dú)庵笜?biāo):干預(yù)前后抽取患者動(dòng)脈血3 ml,使用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者PaO2、PaCO2、pH值水平,采用監(jiān)護(hù)儀測(cè)定心率。④住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。⑤護(hù)理滿意度:包括心理護(hù)理、行為干預(yù)和配合治療。以評(píng)估結(jié)果為“滿意”的患者數(shù)占全部研究對(duì)象比例作為最終滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后HAMA、BDI、GSES評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后HAMA、BDI、GSES評(píng)分比較(分,

2.2 兩組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較

2.3 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

呼吸衰竭作為一類呼吸道疾病綜合征,多發(fā)于中老年人,同時(shí)也是外科手術(shù)較常見的術(shù)后并發(fā)癥[10]。臨床對(duì)于ICU呼吸衰竭的患者,治療原則為保障患者呼吸順暢,因而使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣成為ICU患者的常規(guī)治療方式。但由于呼吸機(jī)治療時(shí)存在不適感,患者對(duì)人工通氣有抗拒情緒,加上呼吸衰竭患者的護(hù)理工作大多需要進(jìn)入ICU進(jìn)行。所以提高護(hù)理質(zhì)量,配合呼吸機(jī)治療對(duì)提高療效有重要意義。本研究以扎根理論為指導(dǎo)對(duì)ICU呼吸衰竭患者進(jìn)行干預(yù),旨在為ICU呼吸衰竭患者護(hù)理方案的制訂提供參考價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組HAMA、BDI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01),說明觀察組焦慮、抑郁情緒的改善情況更加理想。分析其原因,扎根理論重視原始資料的分析,建立在患者與研究者的互動(dòng)基礎(chǔ)上,通過開放性問題展示患者的真實(shí)心理狀態(tài),從而從各個(gè)方面對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行描述分析,比起目前各類量性研究評(píng)估,質(zhì)性研究更注重現(xiàn)象與行為的內(nèi)在特征,更好地理解患者問題所在,有效提高干預(yù)效果[11]。自我效能感主要指?jìng)€(gè)體能夠以飽滿的信念和積極心態(tài)處理日常各種外界事件的能力,作為一種向上的心理狀態(tài),良好的自我效能為患者的日常生活提供積極動(dòng)力,并在遇到挫折時(shí)激發(fā)其內(nèi)在潛力,指引其樹立自信心應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)[12]。同時(shí)本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組GSES評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。分析其原因:在護(hù)理小組成員的指引下,接受扎根理論干預(yù)模式的患者通過積極心理暗示,轉(zhuǎn)變了自我認(rèn)知,同時(shí)增進(jìn)了對(duì)疾病的了解。部分患者存在對(duì)呼吸衰竭及外科手術(shù)的不正確評(píng)價(jià),進(jìn)而引發(fā)負(fù)性情緒,而扎根理論干預(yù)模式能夠在一定程度上糾正上述認(rèn)知,促進(jìn)其思想由不合理到合理認(rèn)知的理性改變,在這種積極影響下,患者更傾向于以積極合作的態(tài)度投入治療;同時(shí),患者也認(rèn)識(shí)到疾病并非不可戰(zhàn)勝,因而觀察組自我效能較高。

有既往研究發(fā)現(xiàn),對(duì)急性呼吸衰竭患者行臨床護(hù)理,可有效縮短住院時(shí)間[13]。而本研究結(jié)果顯示,兩組機(jī)械通氣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),表明基于扎根理論的心理護(hù)理能減少并發(fā)癥、提高護(hù)理質(zhì)量、有效縮短患者住院時(shí)間,對(duì)于ICU呼吸衰竭患者的預(yù)后及康復(fù)進(jìn)程具有十分積極的作用。

本研究結(jié)果還顯示,干預(yù)后,觀察組心率、PaO2、PaCO2水平均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。原因分析:扎根理論可以提高與患者溝通的質(zhì)量,使用呼吸機(jī)患者雖無法表述,但處于相對(duì)清醒狀態(tài),護(hù)士通過資料分析與患者積極開展熟悉事件的回憶,減輕患者的不安情緒,與患者達(dá)到較好的共情,進(jìn)而較好改善患者血?dú)庵笜?biāo)。劉美榮[14]研究發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化心理護(hù)理能有效改善重癥肺炎伴呼吸衰竭患者血?dú)庵笜?biāo)。本研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05),說明基于扎根理論的干預(yù)模式能提高護(hù)理質(zhì)量,縮短住院時(shí)間的同時(shí)減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān),并有效提升了患者滿意度。

綜上所述,對(duì)ICU呼吸衰竭患者實(shí)行基于扎根理論的心理護(hù)理,可提高護(hù)理質(zhì)量,改善心理健康與血?dú)庵笜?biāo),縮短住院時(shí)間,患者較為滿意。