陰玉嬌,王麗娜,杜迎杰,毛旭杰

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 河南新鄉(xiāng)453100;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院)

在全身麻醉狀態(tài)下,患者自主調(diào)節(jié)系統(tǒng)被抑制,致使全身麻醉后1 h內(nèi)平均核心體溫下降1.6 ℃,極易導(dǎo)致低體溫的發(fā)生,不僅降低組織器官代謝率,還抑制患者免疫功能[1]。有研究顯示,全身麻醉患者低體溫發(fā)生率較高,我國約為44.5%,但國內(nèi)護理人員對于低體溫預(yù)防方面管理措施較為局限,傳統(tǒng)的護理干預(yù)雖能起到一定作用,但綜合效果并不理想,護理人員缺乏對患者進行主動保溫的意識[2]?；诖?制訂科學(xué)有效的護理方法幫助患者提高麻醉質(zhì)量、減少低體溫的發(fā)生、提高患者舒適感是手術(shù)室麻醉護理的重點內(nèi)容[3]。前饋控制是一種管理學(xué)概念,核心在于預(yù)判護理過程中可能產(chǎn)生的結(jié)果,并采取相應(yīng)防范措施,通過控制事件影響因素達到控制事件結(jié)果的目的,進而將被動應(yīng)付轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃涌刂?以提高護理質(zhì)量[4]。2023年1月1日～8月31日,我們將前饋控制保溫策略應(yīng)用在55例全身麻醉患者中,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期于本院手術(shù)室行全身麻醉手術(shù)的110例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合全麻手術(shù)適應(yīng)證,且為擇期手術(shù)者;②年齡≥18周歲者;③術(shù)前無體溫異常者;④預(yù)計手術(shù)時間在30 min～3 h者。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前有精神障礙者;②嚴(yán)重感染癥狀、凝血功能異?；颊?③高血壓、糖尿病等未得到有效控制者;④體外循環(huán)等需主動降溫的手術(shù)者;⑤術(shù)中出血>10%者;⑥影響腋窩粘貼溫度感應(yīng)器的手術(shù)者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各55例。對照組男31例、女24例,年齡24～67(47.66±7.42)歲;手術(shù)時間1.0～2.5(1.91±0.54)h;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級19例,Ⅱ級29例,Ⅲ級7例。觀察組男30例、女25例,年齡28～70(47.73±6.86)歲;手術(shù)時間1～3(1.96±0.47)h;ASA分級:Ⅰ級16例,Ⅱ級31例,Ⅲ級8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過,患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生、護士及麻醉醫(yī)師共同完成,手術(shù)均順利完成且術(shù)中無輸血和死亡病例,且患者手術(shù)體位均為仰臥位。

1.2.1 對照組 應(yīng)用常規(guī)保溫護理,主要包括將手術(shù)室室溫保持在24 ℃左右,濕度在50%～60%,常規(guī)應(yīng)用iThermonitor無線體溫監(jiān)測器監(jiān)測體溫變化,使用被子、保暖服、保暖靴套等進行被動保溫,將術(shù)中所用液體加溫至37 ℃。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用前饋控制保溫策略,具體內(nèi)容如下。①組建護理小組:由手術(shù)室護士長1名及手術(shù)室責(zé)任護士6名組成護理小組,責(zé)任護士需有2年以上護理經(jīng)驗,且均為護師及以上級別。由護士長組織護理人員培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括:前饋控制理論基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用、全麻手術(shù)患者低體溫風(fēng)險評估、體溫監(jiān)測及主動保溫措施等,加強護理人員體溫保護重要性的意識及前饋控制應(yīng)用方法。②分析全麻手術(shù)低體溫危險因素:由小組成員通過頭腦風(fēng)暴法進行低體溫發(fā)生相關(guān)危險因素分析,收集和整理體溫管理失效因素,并針對常規(guī)護理流程及措施相關(guān)問題進行整改,制訂相應(yīng)的防范計劃和措施。小組成員總結(jié)體溫管理失效因素可能與以下因素有關(guān):a.患者自身因素。術(shù)前患者焦慮、緊張情緒較為嚴(yán)重。b.環(huán)境因素。手術(shù)室等候區(qū)、手術(shù)室及恢復(fù)室溫度較低,患者裸露皮膚較多,散熱較快。c.主動保溫措施不足。缺乏復(fù)溫措施及制度等,復(fù)溫醫(yī)療設(shè)備不足。③具體保溫措施:a.加強術(shù)前心理干預(yù)?；颊哌M入手術(shù)等候室后,護理人員時刻觀察患者情緒并主動與其進行溝通交流,了解患者是否存在緊張、焦慮等不良情緒,幫助患者通過轉(zhuǎn)移注意力進行減壓放松?？赏ㄟ^播放輕音樂舒緩患者情緒,或指導(dǎo)患者進行呼吸放松訓(xùn)練,讓患者在呼吸過程中感受身體變化、放松焦慮心情?；颊哌M入手術(shù)室后,于麻醉前可指導(dǎo)其手握減壓球,放松情緒。b.加強環(huán)境管理。手術(shù)等候室、手術(shù)室及手術(shù)恢復(fù)室均在患者進入前將室內(nèi)溫度設(shè)置在24～25 ℃,手術(shù)開始后,將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)為22～23 ℃,采用溫度在40 ℃左右的消毒劑對患者進行手術(shù)區(qū)域皮膚消毒,盡快完成消毒操作。c.復(fù)合主動保溫措施。加強患者體溫監(jiān)測,常規(guī)每30 min記錄1次體溫,在患者病情變化時隨時記錄,并根據(jù)患者體溫變化調(diào)整加溫毯參數(shù)。充氣式加溫毯:根據(jù)不同患者術(shù)前體溫情況,在患者進入手術(shù)室前將充氣式加溫毯進行參數(shù)設(shè)定,包裹患者軀干和下肢,提高患者體表溫度,減少熱量散失。濕熱人工鼻:麻醉后行氣管插管,接呼吸機并連接人工濕熱鼻,吸氣時氣體經(jīng)過濕熱人工鼻,以濕熱溫化的狀態(tài)帶入氣道內(nèi)。CO2加溫:使用全自動氣腹機將CO2加熱至人體體溫。集中操作:患者手術(shù)結(jié)束后盡量集中各項操作,注意遮蓋裸露部位,注意保暖。持續(xù)保溫:患者術(shù)后轉(zhuǎn)送至病房后,應(yīng)每隔15 min測量1次體溫,保證患者體溫在正常范圍內(nèi),若患者的體溫<36 ℃,應(yīng)進行人工復(fù)溫,保證保溫措施延長至手術(shù)后24 h。④護理階段性評估:護理小組對全麻手術(shù)患者體溫管理措施進行動態(tài)評估,記錄體溫管理護理效果,對于有效的護理措施應(yīng)制訂為長期措施進行實施,對于有缺陷的措施應(yīng)及時改善,避免下一階段再次發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)前、麻醉后、手術(shù)開始后1 h、術(shù)畢及術(shù)畢1 h體溫情況。②蘇醒質(zhì)量:包括完全蘇醒時間、恢復(fù)室滯留時間及蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生情況(低體溫、寒戰(zhàn)、躁動)。③熱舒適度:參照Perl的方式進行,0分代表最差,10分代表最優(yōu),在向患者解釋說明后根據(jù)其反饋進行量表評分記錄。④護理滿意度:根據(jù)本院自制護理滿意度量表,包括對護理人員的服務(wù)技能、服務(wù)態(tài)度及手術(shù)室環(huán)境3個方面,分為滿意、一般、不滿意,護理滿意度(%)=(滿意例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間體溫情況比較 見表1。

表1 兩組不同時間體溫情況比較

2.2 兩組蘇醒質(zhì)量比較 見表2。

表2 兩組蘇醒質(zhì)量比較

2.3 兩組熱舒適度及護理滿意度比較 見表3。

表3 兩組熱舒適度及護理滿意度比較

3 討論

體溫調(diào)節(jié)依賴溫度感受器、中樞體溫調(diào)節(jié)和傳出效應(yīng),全身麻醉后患者多處于肌肉松弛狀態(tài),喪失體溫的生理性調(diào)節(jié),因此加強體溫管理是維持體溫的重要途徑[5]。以往研究顯示,圍術(shù)期低體溫不僅會導(dǎo)致麻醉蘇醒時間延長,還會造成手術(shù)切口感染、心血管不良事件及凝血功能下降等不良結(jié)局[6]。有研究指出,導(dǎo)致術(shù)中低體溫的原因可能在于:術(shù)中應(yīng)用液體藥物靜脈滴注、手術(shù)創(chuàng)口較大、手術(shù)時間較長、皮膚裸露時間延長、手術(shù)室溫度較低等[7]。因此在常規(guī)圍術(shù)期護理干預(yù)的基礎(chǔ)上,對患者進行積極有效的保溫措施尤為重要。前饋控制是對危險因素進行提前預(yù)防的一項措施,能夠避免護理反饋控制時間滯后這一缺陷,不僅能提高護理人員的工作責(zé)任心和安全意識,還能有效完善護理工作流程和制度[8]。

本研究結(jié)果顯示,麻醉后、手術(shù)開始后1 h、術(shù)畢及術(shù)畢1 h,觀察組體溫均高于對照組(P<0.01);觀察組蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.01,P<0.05),說明前饋控制保溫策略能維持全身麻醉患者術(shù)中體溫平穩(wěn),減緩患者術(shù)中體溫下降程度,降低低體溫的發(fā)生率。分析其原因主要在于:前饋控制能將患者圍術(shù)期低體溫的危險因素扼殺在萌芽中,有研究顯示,手術(shù)室護士及麻醉護士對于圍術(shù)期患者低體溫防護知信行現(xiàn)狀存在不足,知識掌握不夠全面,需加強相關(guān)培訓(xùn)、完善設(shè)備并制訂圍術(shù)期體溫護理的標(biāo)準(zhǔn)流程[9]?；诖?本研究首先通過組建專業(yè)化護理小組并進行低體溫及前饋控制相關(guān)知識的重點培訓(xùn),加強護理人員低體溫預(yù)防意識、理論知識及技能操作;其次,結(jié)合前饋控制理念,結(jié)合最新相關(guān)文獻分析全麻手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫的風(fēng)險因素,總結(jié)體溫管理失效的因素主要在于:患者自身因素、環(huán)境因素及主動保溫措施不足,結(jié)合臨床實際分別從這三方面入手,制訂綜合性低體溫預(yù)防措施,實施復(fù)溫干預(yù)方案及做好監(jiān)督和落實,明顯提高了患者術(shù)中體溫,且減少了低體溫、寒戰(zhàn)及躁動的發(fā)生[10]。以往研究顯示,前饋控制屬于管理學(xué)中主動積極的控制方式,通過對危險因素的提前預(yù)估,開展有效的控制措施,屬于事前控制的一種,能防范于未然[11]。本研究結(jié)果顯示,觀察組完全蘇醒時間及恢復(fù)室滯留時間均短于對照組(P<0.01),說明加強全麻手術(shù)患者體溫管理,減少低體溫的發(fā)生,有利于縮短患者的蘇醒時間及恢復(fù)室滯留時間,與郭越等[12]研究結(jié)果一致。因此,提示我們前饋控制保溫策略能夠有效減少全麻手術(shù)患者體溫喪失,在臨床實際應(yīng)用中,需在術(shù)前調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度及保溫毯加熱,及時觀察患者情緒并進行針對性心理干預(yù),緩解患者焦慮、緊張等負(fù)性情緒,并在術(shù)中加強體溫監(jiān)測和主動保溫,才能有效減少患者低體溫的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示,觀察組熱舒適度得分及護理滿意度均高于對照組(P<0.01,P<0.05),說明前饋控制保溫策略能有效提高全身麻醉患者熱舒適度和護理滿意度,改善患者的就醫(yī)體驗。以往研究顯示,在圍術(shù)期有關(guān)熱舒適度的記憶能夠影響患者對整個治療過程的體驗評價。本研究在前饋控制理論下應(yīng)用復(fù)合主動保溫措施,使用預(yù)充式可調(diào)控溫毯進行主動保溫,不僅具有保暖效果好、舒適度高等優(yōu)點,還能根據(jù)患者體溫情況及時調(diào)節(jié)參數(shù),且安全性較高,并結(jié)合濕熱人工鼻、CO2加溫等保溫措施,對患者皮膚及外周組織等進行加溫處理,提高患者機體熱儲備,從多方面增加患者熱量,不僅能減少低體溫的發(fā)生,還有利于改善患者熱舒適度體驗[13]。與傳統(tǒng)護理模式相比,前饋控制保溫策略更具有全面性、科學(xué)性和前瞻性等優(yōu)勢,能夠最大程度地降低護理風(fēng)險,從多角度提高護理質(zhì)量。焦慮、緊張、恐懼等不良情緒使肌肉處于緊張狀態(tài),誘發(fā)交感神經(jīng)興奮,導(dǎo)致微血管收縮,影響回心血量及微循環(huán),患者散熱時間延長、體溫丟失,本研究應(yīng)用的前饋控制保溫策略以人文關(guān)懷理念為指導(dǎo),加強患者術(shù)前心理狀態(tài)評估,并應(yīng)用轉(zhuǎn)移注意力、呼吸訓(xùn)練等進行情緒放松指導(dǎo),不僅能緩解患者不良情緒,還有利于提高護理滿意度。