張 姍,徐 璐,付莉莉,朱姍姍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

支氣管哮喘是以胸悶、干咳等反復(fù)出現(xiàn)的一種難以愈合的疾病,該疾病受環(huán)境、氣候甚至患者自身的過敏體質(zhì)影響[1]。患者常為夜間發(fā)病,甚至還會伴有哮鳴音,臨床上大多自行用藥緩解癥狀,但急性發(fā)作時(shí)會引發(fā)呼吸道平滑肌的持續(xù)痙攣,進(jìn)而影響通氣換氣功能造成呼吸困難,嚴(yán)重者出現(xiàn)低氧血癥,甚至窒息死亡[2]。此外,支氣管哮喘急性發(fā)作還會引起細(xì)菌感染或病毒感染導(dǎo)致病情加重,不僅影響了患者的正常生活,且急性發(fā)作時(shí)對生命安全造成重大的威脅。加之此病屬于呼吸系統(tǒng)的慢性疾病,極易反復(fù)發(fā)作,這也對患者接受長期治療過程中的護(hù)理工作帶來難度[3]。如何采用積極有效的護(hù)理手段,在幫助患者改善呼吸功能的同時(shí),進(jìn)一步抑制病情的發(fā)展,降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),是提高患者的生存質(zhì)量護(hù)理工作的重中之重。失效模式和效果分析(FMEA)是一種前瞻性的護(hù)理管理手段,該模式主要是在潛在的不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前,通過一系列護(hù)理進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估,為進(jìn)一步制訂有效的處理策略,以預(yù)防性、針對性手段減少目標(biāo)事件的出現(xiàn)和完成積極防控,以最小的實(shí)際成本達(dá)到最大的預(yù)期效果[4-5]。FMEA在哮喘急性發(fā)作的護(hù)理中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。它可以幫助醫(yī)護(hù)人員更好地進(jìn)行事前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判,量化分析潛在的失效模式,并積極識別失效潛在原因進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。這對于提高哮喘急性發(fā)作時(shí)的護(hù)理質(zhì)量和患者安全具有重要意義。故本研究主要探討以FMEA為基礎(chǔ)的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理模式對哮喘急性發(fā)作患者的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年4月1日～2022年4月1日收治的160例支氣管哮喘急性發(fā)作患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合哮喘急性發(fā)作期的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡≥18歲者;③急性發(fā)作癥狀或突發(fā)性原有癥狀加重者;④具有較好的治療配合度者;⑤本研究開始前1個(gè)月內(nèi)未經(jīng)過任何治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有嚴(yán)重呼吸衰竭等疾病者;②并發(fā)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;③具有認(rèn)知障礙,無法進(jìn)行正常溝通和交流者;④合并免疫、血液等疾病者;⑤具有藥物過敏史者;⑥伴有嚴(yán)重的精神類疾病者。按照隨機(jī)雙盲法將患者分為A組和B組各80例。B組男45例、女35例,年齡25～40(30.36±2.64)歲;病程2～10(4.38±1.45)年;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.2～30.4(23.13±2.05);病情程度:輕度40例,中度25例,重度15例;受教育程度:大學(xué)及以上10例,高中15例,初中20例,小學(xué)35例。A組男40例、女40例,年齡22～35(29.56±3.45)歲;病程2～14(4.89±2.23)年;BMI 19.2～30.4(23.56±2.12);病情程度:輕度32例,中度38例,重度10例;受教育程度:大學(xué)及以上14例,高中16例,初中30例,小學(xué)20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,患者或家屬均已簽署知情同意書,符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則[6]。

1.2 方法 B組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。入院后,及時(shí)評估患者的自身狀況和疾病情況,遵醫(yī)囑用藥,確保室內(nèi)整潔,做好病房內(nèi)的通風(fēng)換氣工作,避免花粉、羽毛等潛在刺激原,以減少再次過敏原。及時(shí)進(jìn)行哮喘相關(guān)知識的健康教育,囑患者降低活動量,盡量臥床休息,以避免加重缺氧狀態(tài)。A組在B組基礎(chǔ)上給予以FMEA為基礎(chǔ)的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù),具體措施如下。①選取呼吸科主任、護(hù)士長及科室內(nèi)的護(hù)士,共同構(gòu)建FMEA風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理培訓(xùn)小組,組員均接受同質(zhì)化培訓(xùn),明確風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理的理念和方式方法,進(jìn)行FMEA的常規(guī)評估方法和哮喘急性發(fā)作護(hù)理操作的訓(xùn)練,且明確實(shí)施FMEA風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)所需的關(guān)鍵步驟和風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理手冊,做好患者急性發(fā)作的針對性護(hù)理措施,并發(fā)放給患者。此外,工作中合理安排人員排班,確保每天所有班次都有完成合格專業(yè)培訓(xùn)的小組成員,以應(yīng)對哮喘急性發(fā)作突發(fā)事件和不良事件。②通過文獻(xiàn)檢索的方式,分析支氣管哮喘急性發(fā)作護(hù)理工作可能出現(xiàn)的失敗模式,并且分析其原因進(jìn)行總結(jié),以頭腦風(fēng)暴的方式列出可能造成護(hù)理不良事件發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素,并用于評估制訂FMEA風(fēng)險(xiǎn)分析表,統(tǒng)計(jì)患者哮喘急性發(fā)作狀態(tài)的缺氧情況,且及時(shí)記錄患者接受護(hù)理的過程,根據(jù)所記錄的護(hù)理過程和操作內(nèi)容等,分析護(hù)理危急值。③風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理的實(shí)施。根據(jù)前兩步所獲取的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果,在護(hù)理工作中加強(qiáng)日常巡視,建立受試患者檔案,掌握受試者的過敏情況,且減少接觸過敏原的機(jī)會。通過發(fā)放風(fēng)險(xiǎn)手冊幫助患者及家屬認(rèn)識并重視哮喘急性發(fā)作的不良危害,以主觀上提高自我認(rèn)知和依從性,配合護(hù)理工作的順利實(shí)施。此外,對于急性哮喘急性發(fā)作可能的潛在癥狀、危險(xiǎn)預(yù)警等,加強(qiáng)教育,指導(dǎo)患者及家屬積極地完成每日自我監(jiān)測。一旦出現(xiàn)急性發(fā)作現(xiàn)象則及時(shí)引導(dǎo)患者,正確有效呼吸,且及時(shí)進(jìn)行霧化治療。動態(tài)觀察患者病情,遵醫(yī)囑指導(dǎo)用藥。而對于穩(wěn)定期的患者,則囑其盡量臥床休息,減少活動量,改善機(jī)體的缺氧狀態(tài)。對不同依從性的患者進(jìn)行針對性的匹配護(hù)理教育,依從性較高的患者則加強(qiáng)叮囑,并及時(shí)降低患者風(fēng)險(xiǎn),積極進(jìn)行動機(jī)性訪談,了解患者對自身疾病的看法和真實(shí)的心理需求,幫助患者樹立治療信心。而對于行動效能不高的患者則加強(qiáng)心理鼓勵、情緒疏導(dǎo)、正念療法等,鼓勵患者及其家屬尋求積極尋求護(hù)理支持干預(yù)。④加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)。對患者的病房定期通氣,降低潛在過敏原的刺激,囑患者清淡飲食,哮喘的急性發(fā)作期適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)。在哮喘穩(wěn)定后循序漸進(jìn)地安排適度運(yùn)動,提高自身免疫功能,對于護(hù)理過程中因哮喘病程時(shí)間較長且急性發(fā)作的缺氧狀態(tài)給患者帶來了恐懼,極易使患者產(chǎn)生恐懼心理,因此在護(hù)理工作中給予心理疏導(dǎo)。完善相關(guān)知識,幫助患者認(rèn)識正確用藥的重要性。此外,不同患者病情及用藥存在明顯差異,因此叮囑患者及家屬相關(guān)藥物的使用及配伍禁忌。另外,在日常巡查過程中,最大限度地減少擅自減量或停藥的情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺功能指標(biāo):使用肺功能測定儀檢測兩組干預(yù)前后第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)、用力呼出50%肺活量的呼氣流量(FEF50%)、最大中段呼氣流速(MMEF)水平。②用藥依從性:采用Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)[7-8]進(jìn)行評價(jià),總分為0～8分,得分<6分為依從性差,6～7分為依從性中等,8分為依從性好,依從率(%)=(依從性中等例數(shù)+依從性好例數(shù))/總例數(shù)×100%。Cronbach′s α為0.853,其量表內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)0.966。③生活質(zhì)量:采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量,該量表包括軀體功能、心理功能、社會功能及物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度,共72個(gè)條目,累計(jì)分值為100分,總分值越高表示生活質(zhì)量越好。Cronbach′s α為0.846,其量表內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.959。④并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)兩組咳嗽、喘息、肺部啰音、哮鳴音發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.2 兩組用藥依從性比較 見表2。

表2 兩組用藥依從性比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后GQOLI-74總評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后GQOLI-74總評分比較(分,

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

支氣管哮喘發(fā)病率呈逐年上升趨勢,該病需要進(jìn)行持續(xù)、長期的積極治療,而在治療過程中大多數(shù)患者難以規(guī)范用藥,依從性較差,安全意識薄弱,進(jìn)一步增加了臨床護(hù)理工作的難度[9]。依從性差是支氣管哮喘護(hù)理工作風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素。在護(hù)理工作中,一方面要保證患者接受科學(xué)有效的處理,同時(shí),還應(yīng)對于急性發(fā)作的突發(fā)性情況,在短時(shí)間內(nèi)需要給予有效的處理。做好護(hù)理預(yù)案、加強(qiáng)護(hù)理不良事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,是臨床積極探索解決這一現(xiàn)狀的重要出發(fā)點(diǎn)。FMEA在本研究中被應(yīng)用于系統(tǒng)護(hù)理團(tuán)隊(duì),以識別和分析哮喘急性發(fā)作過程以及護(hù)理處理過程中可能存在的故障原因和風(fēng)險(xiǎn)因素。這一方法的應(yīng)用對于提升哮喘急性發(fā)作患者的護(hù)理質(zhì)量和安全性具有重要意義。通過組建FMEA風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理團(tuán)隊(duì),總結(jié)哮喘急性發(fā)作潛在的失效模式和原因,利用頭腦風(fēng)暴,制訂針對性地改進(jìn)護(hù)理策略[10]。一方面,積極減少變應(yīng)原的接觸;另一方面,加強(qiáng)巡視、風(fēng)險(xiǎn)手冊的發(fā)放及健康教育,以提高患者對自身疾病的認(rèn)知。

此外,分析流程的失效模式及潛在危害,以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)和評估風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理操作中的失效效應(yīng)。通過予以針對性的護(hù)理預(yù)案和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警進(jìn)行系統(tǒng)化的風(fēng)險(xiǎn)管理,前瞻性地提升哮喘急性發(fā)作的護(hù)理工作質(zhì)量,降低失效效應(yīng)及危害,提高對風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理中不良事件的預(yù)判。對于針對患者的依從性差異進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù),尤其是用藥環(huán)節(jié),避免降低依從性差的患者擅自停藥的這一失效模式。在確保獲得預(yù)期護(hù)理效果的前提下,及時(shí)進(jìn)行不良風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避,將患者化被動為主動,以提高護(hù)理效果。本研究結(jié)果顯示,A組FEV1/FVC%、FEF50%、MMEF指標(biāo)均優(yōu)于B組(P<0.01),說明以FMEA為基礎(chǔ)的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理模式能改善患者的肺功能指標(biāo)。同時(shí),A組依從性率高于B組(P<0.05)。主要原因:在實(shí)施中通過分析不良潛在因素的問題總結(jié)及分析潛在失效模式,針對安全隱患問題,提前預(yù)估護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題,有利于改善其呼吸功能。而在護(hù)理實(shí)施過程中加強(qiáng)呼吸功能,利用合理、科學(xué)的康復(fù)功能的訓(xùn)練,指導(dǎo)患者以正確呼吸方式增強(qiáng)呼吸能力[11]。本研究結(jié)果還顯示,A組GQOLI-74總評分高于B組(P<0.01),表明以FMEA為基礎(chǔ)的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理模式能夠提升患者的生活質(zhì)量。究其原因:哮喘急性發(fā)作常會導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥,甚至瀕死感,而帶來不同程度的心理恐懼,在護(hù)理工作中加強(qiáng)心理疏導(dǎo),指導(dǎo)其適度的訓(xùn)練,做好飲食指導(dǎo)、健康教育等,幫助患者樹立良好的心理狀態(tài),從而提升其生活質(zhì)量。另外,A組咳嗽、喘息、肺部啰音及哮鳴音發(fā)生率均低于B組(P<0.05),表明以FMEA為基礎(chǔ)的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理模式能降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。分析其原因:循序漸進(jìn)地給予適度運(yùn)動,提高免疫功能的同時(shí),加強(qiáng)自身的耐受能力,可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,對哮喘急性發(fā)作患者采用以FMEA為基礎(chǔ)的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理模式,可提升肺功能、用藥依從性及生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究也存在僅對哮喘患者應(yīng)用的局限性,未來可以對于其他呼吸疾病開展進(jìn)一步的研究。