石汝潔,余曉英,彭東紅,沈 鳳,胡靜勤,韓 松

(浙江省榮軍醫(yī)院 浙江嘉興314000)

腦卒中是中老年人群高發(fā)的神經(jīng)內科疾病,吞咽功能障礙是其常見并發(fā)癥,患者會出現(xiàn)吞咽時咽下困難,若不及時干預,可引發(fā)吸入性肺炎或營養(yǎng)不良,嚴重時甚至可危及患者生命安全[1]。腦卒中后吞咽障礙目前尚無特效治療方案,多采用吞咽功能訓練改善患者中樞神經(jīng),防止咽部肌群萎縮。但有研究顯示,腦卒中患病人群多為中老年患者,受教育程度普遍偏低,認知水平不足,且受身心各方面影響,普遍存在負性情緒,對康復訓練治療信心不足、未來期待缺乏等,導致整體康復訓練依從性不夠理想,可直接影響預后病情,因此必要的心理疏導很重要[2]。希望療法是從患者心理著手,它可以將敘事療法、問題中心療法、認知行為療法等現(xiàn)代化的心理療法結合起來,對患者實施干預,幫助他們樹立目標,增強其路徑思維和動力思維能力,從而提高患者的恢復動力,使其積極參與治療,以達到心理護理的目的[3]。目前,這種方法主要是針對腫瘤患者,它通過目標的吸引力和對未來的期望使患者有了生存的理由,積極地參與到醫(yī)療救治中,從而提高自己的生存質量和精神狀況,加快病情痊愈,但目前對腦卒中的研究相對較為少見。本研究在腦卒中患者攝食-吞咽訓練中采用希望療法,探討其對患者希望水平、依從性、吞咽功能及生活質量的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2021年1月1日～2022年6月30日來我院就診的老年腦卒中后吞咽障礙67例患者作為研究對象。納入標準:①患者經(jīng)CT、MRI檢查確診為中風[4];②舌根僵硬導致無法正常飲食或存在嗆水癥狀者;③出現(xiàn)吞咽反射者;④半癱且意識清醒者。排除標準:①意識模糊或伴有精神疾病者;②患有聽力障礙患者;③不愿配合護理人員主動參與訓練者。入院時統(tǒng)一編號將患者分為常規(guī)組33例和干預組34例。常規(guī)組男14例、女19例,年齡(68.21±3.44)歲;吞咽障礙程度:輕度10例,中度18例,重度5例;疾病類型:腦出血7例,腦梗死26例;受教育程度:小學及以下22例,初中或高中11例。干預組男16例、女18例,年齡(68.31±3.82)歲;吞咽障礙程度:輕度12例,中度16例,重度6例;疾病類型:腦出血9例,腦梗死25例;受教育程度:小學及以下24例,初中或高中9例,大專及以上1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 行常規(guī)吞咽功能訓練,具體內容如下[5]。①張口鍛煉:患者每日做張口動作3組,每組持續(xù)3 min,每日做閉唇、抿唇、抬唇等動作30 min,盡量多活動唇部肌肉,減輕僵硬程度。②舌鍛煉:將患者的舌頭用無菌紗布牽住,360°繞圈旋轉,促使患者被動鍛煉,也可囑家屬自行幫助鍛煉。③發(fā)聲鍛煉:護理人員囑患者首先從“你”“我”“她”這樣的單字開始鍛煉。④物理刺激:護理人員用棉花棒沾上冰水在患者咽喉部、舌根、軟腭等部位擦拭,并讓患者做吞咽運動,以上各項運動每天早晚各1次,每次擦拭10 min,一直堅持到6個月。護理人員每周進行2次聊天疏導,每次持續(xù)10 min左右,但不進行其他任何心理干預。

1.2.2 干預組 在常規(guī)組基礎上進行希望療法。干預準備:①組建一支由1名護士長、5名醫(yī)務人員組成的小型心理干預團隊,由具有相關經(jīng)驗的護士擔任小組長,組長先對小組成員進行培訓,培訓內容具體包括希望療法的相關知識和具體實施方案、相關量表知識,培訓結束后,對隊員進行評估考核,只有通過后才有資格對患者實施心理干預,全程由護士長負責監(jiān)督指導。②建立微信群,讓患者、家屬或照顧者加入,通過微信群通知護理消息。到干預時間可將患者統(tǒng)一召集到本科室會議室,若因身體不便無法到會議室者可使用手機微信群視頻同步參與,若患者自己不會使用微信,可由家屬或照顧者協(xié)助加入。希望療法護理具體實施步驟如下:①建立團隊,制訂目標。將患者按5等份平均分配,最后一組6例患者。小組共同編寫有關飲食-吞咽訓練的相關手冊,向患者分發(fā),并向他們解釋有關吞咽訓練和希望治療的理論、主要干預方法、大致干預周期、配合方式等基礎知識,使患者清楚地了解希望治療能幫助他們改善目前的處境。并通過詢問來評價患者對有關認知的理解;對于接受能力不強者,可以進行二次或多次教育;平時可通過鼓勵患者之間進行交流,以加深對團隊的理解,消除心理上的困惑,增強團隊的凝聚力。②傳播希望。每天護士都會把《希望療法一攝食-吞咽訓練的福音》的相關視頻發(fā)給他們,并對視頻內容進行解釋和分析,重點闡述希望療法在提高攝食-吞咽訓練效果中的作用,讓患者對治療充滿希望。如果不能使用微信,也可以將視頻投屏到科室的公共多媒體上,確保每例患者都能接受希望療法。③分享和溝通(本階段需要護士全程拍攝,因為后期會對比治療效果)。醫(yī)護人員邀請患者和家屬參加,建立一個患者的社會支持體系,患者可以在網(wǎng)絡上看到或親戚朋友講解的相關案例,給自己樹立希望,并分享干預后治療配合度、希望水平、吞咽功能變化情況。④豐富患者的生活。根據(jù)患者的喜好安排各種活動,如下棋、打牌、閑聊。⑤評價及總結。護士會將患者的療效及病情穩(wěn)定的病例與患者交流,借此可以最大限度地激勵患者,使患者認識到治療方法的有效性及繼續(xù)治療的重要性。

1.3 觀察指標 ①依從性:以腦卒中功能訓練依從性量表[6]評估兩組依從性,量表包含4個維度,每個維度25分,得分越高表明患者依從性越高,該量表Cronbach′s α為0.876。②希望水平:干預前后通過成人希望特質量表(ADHS)[7]進行評估。該量表由12個條目組成,每條項目采用1～4分,得分越高表明患者希望水平越高。③吞咽障礙程度:應用吞咽功能評估量表(GUSS)[8]對兩組參與訓練后吞咽障礙程度變化進行評價。④生活質量:采用健康調查簡表(SF-36)[9]進行評估,主要包括36個條目,共8個維度,將每個維度得分轉化為百分制,每個維度得分為0～100分,得分越高表明患者生活質量水平越高。

2 結果

2.1 兩組康復訓練依從性比較 見表1。

表1 兩組康復訓練依從性比較(分,

2.2 兩組干預前后ADHS評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后ADHS評分比較(分,

2.3 兩組吞咽障礙程度比較 見表3。

表3 兩組吞咽障礙程度比較

2.4 兩組干預前后SF-36評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后SF-36評分比較(分,

3 討論

腦卒中又稱中風,是導致吞咽功能障礙的主要因素,中風后會有從口腔至食管不同部位發(fā)生的吞咽功能障礙,而攝食-吞咽功能訓練是目前主要的輔助治療方法[10]。該病需盡早干預,以避免口腔及咽部肌群萎縮,但有研究顯示,很多患者在發(fā)病早期易出現(xiàn)心理恐懼、回避社交、情感淡漠等負性情緒,難以配合護理人員參與訓練,導致病情惡化,加快吞咽功能障礙程度發(fā)展,甚至放棄康復治療[11]。因此,對中風患者采取適宜的心理指導,對其疾病恢復、心理健康、社會功能、情感功能等具有重要意義,相關研究發(fā)現(xiàn)給予患者希望,對穩(wěn)定病情和提升預后生存質量具有重要作用。

本研究結果顯示,干預組依從性評分、干預后ADHS評分均高于常規(guī)組(P<0.05),吞咽障礙程度輕于常規(guī)組(P<0.01),SF-36各項評分高于常規(guī)組(P<0.05),說明希望療法用于老年腦卒中后吞咽障礙患者攝食-吞咽訓練中,可有效提高患者的依從性,增強其希望水平,緩解患者舌根僵硬程度,提升日常生活質量。分析可知,中風患者吞咽功能障礙主要是因為吞咽相關的肌肉協(xié)調性降低,而進食-吞咽訓練可以促進腦組織協(xié)調剩余吞咽細胞功能的恢復,促進患者舌根恢復柔軟,避免出現(xiàn)肌群萎縮癥狀,在發(fā)病后訓練越早效果越好,但大部分患者在發(fā)病后缺失對未來治療和生活的希望,參與的積極性不高,造成吞咽障礙加速發(fā)展[12]。希望療法由希望理論延伸而來,樹立希望目標是該理論的核心,以“希望”為中心,讓患者產生“自我拯救”的內在動機,使其對自己的未來充滿信心,從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,促使患者積極地參加訓練和治療;此外,其不僅對患者實施“希望燃起”措施,也側重與家屬溝通互動,讓家屬參與護理干預過程,讓患者樹立“為家庭而生存”的觀念,改變其孤僻、冷漠、回避現(xiàn)狀的狀態(tài),進而提高其治療依從性[13]。本文在具體護理干預中,首先通過建立團隊,保證干預方案的科學性;其次,通過講解成功案例、豐富病房生活等方法,加強患者和護理人員之間的溝通,在互動過程中,滲透并灌輸希望于患者,為其樹立長遠目標,使其看到未來的治療效果和生存的希望,進而提升其治療及康復鍛煉的積極性和依從性;此外,護理工作者通過與家屬或照顧者的溝通交流,借助家屬的力量,對患者進行疏導和交流,幫助患者緩解內心不良情緒,在情感的驅使下使患者主動參與到康復訓練中。故而本文干預組在“希望療法”的干預下,訓練動機得到了提升,從而使訓練依從性也得到了相對的提高,有利于其吞咽肌群功能恢復,進而改善吞咽障礙癥狀,提高生活質量。

終上所述,將希望療法配合攝食-吞咽訓練應用于老年腦卒中后存在吞咽功能障礙患者,能有效提高患者各項依從性,提升其希望水平,改善吞咽功能和生活質量,值得臨床推廣。