賀小芬,王夢情,凌雪芳

(香港大學(xué)深圳醫(yī)院 廣東深圳518000)

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)屬于比較常見的胃腸道疾病,臨床表現(xiàn)為血性腹瀉、腹痛、便血等,發(fā)病率有逐漸升高的趨勢[1]。目前UC的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚,臨床上尚缺乏特效治療方法,難以治愈,常反復(fù)發(fā)作。UC患者的腸道炎癥,容易降低腸道的吸收能力,增加基礎(chǔ)能量消耗,可導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良,且存在癌變風(fēng)險。有研究報道,UC患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高達(dá)58.5%,尤其是疾病活動期更為常見[2]。飲食是UC發(fā)病及促進(jìn)病理生理的重要因素已經(jīng)被證實。如何促進(jìn)UC患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣、改善營養(yǎng)狀態(tài)是值得研究的課題。近年來有研究認(rèn)為,對UC患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查十分必要[3]。2022年1月1日～12月31日,我們對消化內(nèi)科收治的42例UC患者實施營養(yǎng)風(fēng)險管理,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的84例UC患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者;②均自愿參與研究者;③年齡18～60歲者;④改良潰瘍性結(jié)腸炎Mayo評分<8分者;⑤受教育程度為小學(xué)以上者;⑥可正常溝通,配合調(diào)查者;⑦臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):①病情嚴(yán)重,生命體征異常者;②合并惡性腫瘤者;③既往胃腸道手術(shù)史者;④合并認(rèn)知障礙、精神障礙者;⑤配合性較差者。將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各42例。對照組男25例、女17例,年齡(43.85±12.81)歲;病程(23.45±7.14)個月;病情嚴(yán)重程度:輕度12例,中度26例,重度4例;病變部位:直腸24例,橫結(jié)腸10例,乙狀結(jié)腸8例;受教育程度:初中及以下10例,高中/中專18例,大專及以上14例。觀察組男28例、女14例,年齡(44.12±13.25)歲;病程(21.73±6.85)個月;病情嚴(yán)重程度:輕度9例,中度28例,重度5例;病變部位:直腸20例,橫結(jié)腸12例,乙狀結(jié)腸10例;受教育程度:初中及以下14例,高中/中專16例,大專及以上12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行藥物治療,采用益生菌、5-氨基水楊酸類藥物、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等。對照組采用常規(guī)飲食管理,以清蛋白、前清蛋白檢查結(jié)果為依據(jù),能夠采用常規(guī)飲食,為患者提供科學(xué)的營養(yǎng)搭配方案,不能常規(guī)飲食者給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,并對患者進(jìn)行健康教育,講解飲食注意事項、飲食原則等。觀察組進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險的情況給予管理,具體內(nèi)容如下。

1.2.1 組建營養(yǎng)管理小組 由科室護(hù)士長1名、?？谱o(hù)士4名(主管護(hù)師職稱,?？乒ぷ髂晗?～15年)、營養(yǎng)師1名組成UC營養(yǎng)管理小組。小組成立后進(jìn)行培訓(xùn),包括UC營養(yǎng)專科知識、營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的運用、UC健康教育、護(hù)患溝通技巧、院外隨訪,共培訓(xùn)5次,每次統(tǒng)一考核,考核成績>90分方為合格進(jìn)組。同時制訂責(zé)任制,每名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)10～12例患者。

1.2.2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查 患者入組后,由責(zé)任?？谱o(hù)士幫助患者建立檔案,包括患者的一般資料、疾病診斷、腸道癥狀、實驗室指標(biāo)、腸鏡結(jié)果等?；颊呷朐?8 h內(nèi)責(zé)任?？谱o(hù)士運用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002量表(NRS-2002)完成營養(yǎng)風(fēng)險評估,并將評估結(jié)果反饋給營養(yǎng)師,與其共同制訂患者的個性化飲食管理方案。對于評分<3分的患者提示不存在營養(yǎng)風(fēng)險,給予基礎(chǔ)治療+基于COX健康行為互動模式飲食指導(dǎo)+常規(guī)飲食管理(由營養(yǎng)師制訂食譜,以高熱量、高維生素、高維生素、清淡易消化食物為主,同時結(jié)合患者的口味、食物喜好等,患者住院期間每天按照食譜進(jìn)餐);≥3分者提示存在營養(yǎng)風(fēng)險,給予基礎(chǔ)治療+基于COX健康行為互動模式飲食指導(dǎo)+腸內(nèi)營養(yǎng)支持(瑞代、瑞能、安素等),保證每天熱量126 kJ/kg。

1.2.3 基于COX健康行為互動模式飲食指導(dǎo) ①確定患者的特征:患者入院后的1～3 d由責(zé)任?？谱o(hù)士進(jìn)行動機(jī)性訪談,采用一對一的模式,訪談2～3次,每次30 min左右。采用反饋式傾聽、開放式提問的方式了解患者對UC疾病、治療、飲食管理等方面的認(rèn)知情況,收集患者最擔(dān)心的問題、對復(fù)發(fā)的應(yīng)對經(jīng)驗,評估心理狀況。②護(hù)患院內(nèi)互動:根據(jù)動機(jī)性訪談獲得的患者存在的問題,結(jié)合患者的基線資料、營養(yǎng)風(fēng)險狀況,找出影響患者飲食行為的因素。在患者入院4～5 d時由責(zé)任?？谱o(hù)士進(jìn)行第1次互動式健康行為干預(yù),干預(yù)時間為45 min左右。與患者分析問題,取得共識,制訂飲食管理計劃,包括疾病管理、角色管理及情緒管理,通過發(fā)放健康資料、播放健康教育視頻等方式進(jìn)行。a.疾病管理。告知患者UC的飲食原則、注意事項、營養(yǎng)需求等,指導(dǎo)患者自我監(jiān)測、糾正不良飲食習(xí)慣(強調(diào)健康飲食的重要性,教會患者采用排除飲食法、輪替飲食法及如何合理安排自己的飲食)、督促遵醫(yī)囑服藥、復(fù)查等。b.角色管理。正確面對疾病,糾正錯誤觀念,識別日常生活中不健康行為并解決。提高患者對UC健康行為的關(guān)注程度和重視程度及自我管理能力,幫助患者樹立正確的飲食態(tài)度及飲食管理的信心。c.情緒管理。強調(diào)穩(wěn)定的情緒在疾病恢復(fù)中的作用,糾正不良情緒,教會患者心理調(diào)節(jié)的方法,如放松訓(xùn)練、音樂冥想等。視患者的自我管理情況,決定是否進(jìn)行第2次互動式健康行為干預(yù)。③院外互動:患者出院前組建微信隨訪群,建立網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)共同體。每周定時發(fā)放UC相關(guān)健康知識,與患者互動、討論,給予指導(dǎo)。同時發(fā)放飲食管理日記,讓患者拍照反饋日記的內(nèi)容,責(zé)任?？谱o(hù)士進(jìn)行評估后,給予建議和指導(dǎo)。④結(jié)局觀察:由責(zé)任護(hù)士于患者出院后的第2、4周及第2、3個月進(jìn)行隨訪,通過微信、電話、門診復(fù)診等方式,了解患者的飲食、用藥、疾病控制、營養(yǎng)狀態(tài)等情況,對患者再次進(jìn)行評估,評估影響患者健康行為的問題是否已經(jīng)解決。針對仍然存在的問題再次展開護(hù)患溝通活動,結(jié)合患者的主要影響因素給予個體化指導(dǎo)。

1.3 評價指標(biāo) ①病情緩解情況:于干預(yù)前后采用改良潰瘍性結(jié)腸炎Mayo評分[5]評價患者的病情緩解情況,該評分共包括4個項目,分別為排便次數(shù)(次數(shù)正常,每天增加1～2次,每天增加3～4次,每天增加≥5次)、便血(無,不到一半時間便中混血,大部分時間便中混血,一直便血)、內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變(無活動病變、輕度病變、中度病變、重度病變)、醫(yī)師總體評價(正常、輕度、中度、重度),每個項目按照嚴(yán)重程度不同計分0～3分,總分0～12分,評分越高表明患者的病情越嚴(yán)重。②健康行為:于干預(yù)前后參照文獻(xiàn)編制的潰瘍性結(jié)腸炎飲食知信行問卷擬訂量表[6]評估,該量表包括飲食知識、飲食態(tài)度與行為3個維度,其中飲食知識包括21個條目,均為單選題,答對1分,答錯或不答0分,總分21分。飲食態(tài)度4個條目,采用Likert 4級評分法(1～4分,代表完全不同意～完全同意),總分16分。飲食行為包括8個條目,本研究選前6個單選題條目,采用Likert 4級評分法(1～4分,代表從不～經(jīng)常),總分24分。評分越高提示對該方面的傾向越好。③營養(yǎng)狀況:于干預(yù)前后抽取患者的晨空腹外周靜脈血,離心取血清用于檢測血紅蛋白(Hb)、總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)三項營養(yǎng)指標(biāo),于檢驗科檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后病情緩解情況比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后病情緩解情況比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后健康行為比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后健康行為比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

3 討論

UC患者若不進(jìn)行及時、有效的干預(yù)可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,且患病時間越長,癌變率越大。改善UC患者的營養(yǎng)狀態(tài)、預(yù)防復(fù)發(fā)是控制疾病、改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[7]。有研究認(rèn)為,對UC患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,并對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者給予針對性營養(yǎng)管理,對改善患者的預(yù)后有積極意義[8]。目前,部分醫(yī)院對UC的治療方案主要以營養(yǎng)指標(biāo)、生化指標(biāo)及調(diào)整體位為依據(jù),難以識別早期潛在營養(yǎng)風(fēng)險。NRS2002是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦使用的住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具,其以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),基于128個隨機(jī)對照試驗,內(nèi)容簡單、可操作性強,不僅能有效預(yù)測營養(yǎng)不良的風(fēng)險,還能前瞻性地動態(tài)判斷營養(yǎng)狀態(tài)的變化[9]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組病情緩解情況優(yōu)于對照組(P<0.01),Hb、TP、ALB均高于對照組(P<0.01)。表明營養(yǎng)風(fēng)險管理能有效改善UC患者的營養(yǎng)狀態(tài),緩解臨床癥狀。張媛媛等[10]研究證實,基于營養(yǎng)風(fēng)險評估的飲食管理能夠有效改善UC患者的血紅蛋白、血清白蛋白、總蛋白及臨床癥狀。有研究指出,預(yù)防和治療營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險的第一步是使用營養(yǎng)篩查工具進(jìn)行篩查[11]。本研究針對經(jīng)NRS2002評分篩查有營養(yǎng)風(fēng)險的患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持,該營養(yǎng)支持方式不僅有利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,還能保護(hù)患者的胃腸道屏障,進(jìn)而改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果還顯示,干預(yù)后,觀察組飲食知識、飲食態(tài)度、飲食行為評分均高于對照組(P<0.01)。徐文芳[12]研究發(fā)現(xiàn),UC患者的飲食行為發(fā)生了改變,存在不合理之處,與患者的體質(zhì)量指數(shù)及并發(fā)癥有密切關(guān)系。而飲食知識、行為等也是影響UC患者膳食質(zhì)量的重要因素[13]。因此,提高UC患者的飲食知識和飲食行為是改善患者營養(yǎng)狀況的有效途徑。但常規(guī)健康教育患者往往處于被動接受地位,護(hù)患缺乏交流,干預(yù)也不連續(xù),效果有限。Cox健康行為互動模式是連接護(hù)理評估、護(hù)理干預(yù)、護(hù)理效果的一種干預(yù)模式,強調(diào)患者的主體地位及護(hù)理人員在形成和促進(jìn)健康中的共同貢獻(xiàn)。孟丹倩[14]研究表明,Cox健康行為互動模式有助于增加患者的健康知識,提高患者對病情的自我管理能力。本研究在營養(yǎng)風(fēng)險管理中,為了改善UC患者的飲食知信行行為,通過Cox健康行為互動模式給予飲食指導(dǎo)。首先,通過動機(jī)性訪談了解患者的認(rèn)知程度及需求,并有針對性地進(jìn)行飲食指導(dǎo)。其次,通過互動型健康教育及多種形式的健康教育,在與患者互動交流的過程中,讓患者獲得了高質(zhì)量的健康咨詢,促進(jìn)患者掌握足夠的健康知識,彌補自我管理認(rèn)知的不足,進(jìn)而樹立正確的飲食觀念。同時也讓患者掌握了健康飲食的方法,實施健康飲食計劃,促進(jìn)飲食健康行為的養(yǎng)成。邢瑞英等[15]研究也證實,Cox健康行為互動模式能夠促進(jìn)UC患者自我管理能力的形成。這對于緩解臨床癥狀,改善營養(yǎng)狀態(tài)有積極效果。