王 燕,劉 倩,龔蕾雷,任方圓

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣流持續(xù)受限并進(jìn)行性加重為特征的不可逆轉(zhuǎn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1-2]。肺康復(fù)訓(xùn)練作為非藥物治療手段對(duì)穩(wěn)定病情,延緩病情進(jìn)展,改善肺通氣,提高活動(dòng)耐力及自我護(hù)理能力起著重要作用[3]。COPD患者面臨一系列挑戰(zhàn),這些挑戰(zhàn)由多種因素造成,包括年齡、受教育程度、疾病認(rèn)知、自我管理能力、學(xué)習(xí)能力、情緒調(diào)整能力及康復(fù)訓(xùn)練依從性。這些因素不僅影響肺康復(fù)效果,還降低患者的日常生活質(zhì)量。為此,在COPD患者實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)配合相應(yīng)的干預(yù)措施,對(duì)提升其自我護(hù)理能力,改善肺功能狀態(tài)具有重要意義。5A護(hù)理模式下肺康復(fù)訓(xùn)練是在臨床護(hù)理發(fā)展下建立的新型護(hù)理模式,通過評(píng)估、建議、達(dá)成共識(shí)、協(xié)助、隨訪強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練效果[4]。自我調(diào)節(jié)理論是由自我強(qiáng)化概念衍生而來,包括自我預(yù)測(cè)、自我控制、自我反省[5]。本研究將5A護(hù)理模式下肺康復(fù)訓(xùn)練方案聯(lián)合自我調(diào)節(jié)理論干預(yù)應(yīng)用于COPD患者中,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2021年12月31日收治的140例COPD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2020年《COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者;②臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期咳嗽、咳痰,活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短、喘息,并經(jīng)肺功能確診者;③思維、精神狀態(tài)、認(rèn)知正常,能夠正常溝通和交流者;④慢性阻塞性肺疾病全球倡議分級(jí)(GOLD)為2級(jí)、3級(jí)的患者[6],根據(jù)護(hù)理要求,社會(huì)支持系統(tǒng)好,患者和家屬能夠配合調(diào)查和研究;⑤患者和家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肺結(jié)核、肺癌等肺部疾病者;②合并心力衰竭、未糾正的心律失常者;③伴有肢體功能障礙,不適合進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練者;④伴有意識(shí)障礙者;⑤社會(huì)支持系統(tǒng)差,不能配合調(diào)查研究者。將患者根據(jù)傾向性評(píng)分分為對(duì)照組和觀察組各70例。對(duì)照組男62例、女8例,年齡(71.44±1.28)歲;病程(12.09±3.15)年;受教育程度:小學(xué)及以下31例,初中16例,高中及以上23例。觀察組男63例、女7例,年齡(71.13±1.42)歲;病程(12.14±3.06)年;受教育程度:小學(xué)及以下29例,初中20例,高中及以上21例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理和自我調(diào)節(jié)理論干預(yù)。常規(guī)護(hù)理:對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)的指導(dǎo),將健康知識(shí)手冊(cè)發(fā)放至每位患者手中,囑其合理飲食,遵醫(yī)囑規(guī)范用藥。自我調(diào)節(jié)理論干預(yù):①自我預(yù)測(cè)。a.集體授課。授課的主要內(nèi)容包括呼吸訓(xùn)練、用藥管理及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,指導(dǎo)吸氧、排痰。住院治療期間共授課2次。b.動(dòng)機(jī)護(hù)理。反復(fù)向患者進(jìn)行健康教育,使其認(rèn)識(shí)自我管理對(duì)疾病的優(yōu)點(diǎn)。邀請(qǐng)康復(fù)較好的患者,現(xiàn)身說法,交流自我管理護(hù)理內(nèi)容和技巧,強(qiáng)化動(dòng)機(jī)。c.制訂目標(biāo)。自我管理目標(biāo)主要包括規(guī)律進(jìn)食每日三餐,嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物吸入治療,每日進(jìn)行呼吸訓(xùn)練20 min,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間20 min,同時(shí)評(píng)估患者對(duì)訓(xùn)練的耐受程度。d.制訂計(jì)劃。根據(jù)患者肺功能情況制訂肺康復(fù)計(jì)劃,如慢走、呼吸操,每周訓(xùn)練3～4次,訓(xùn)練時(shí)間20 min。②自我控制實(shí)施。a.發(fā)放自我控制計(jì)劃表。表格內(nèi)容主要包括呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、遵醫(yī)囑吸入藥物治療。講解計(jì)劃表內(nèi)容,告知患者及家屬根據(jù)表格內(nèi)容執(zhí)行相應(yīng)的護(hù)理措施,完成后在表格做好標(biāo)記。若未完成相關(guān)項(xiàng)目,則在表格中標(biāo)注原因,分析后進(jìn)行解決和改進(jìn)。護(hù)理人員此階段進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。b.微信管理。完善出院后自我管理,通過微信群每日提醒患者及家屬根據(jù)手冊(cè)進(jìn)行訓(xùn)練,并將每日訓(xùn)練內(nèi)容上傳至群,幫助患者控制自我管理行為。③自我反省。囑患者每個(gè)月評(píng)估管理行為1次?？隙ㄗ陨肀憩F(xiàn)良好的部分,對(duì)于缺陷部分應(yīng)自我改進(jìn)。護(hù)理人員應(yīng)每個(gè)月實(shí)施電話隨訪1次,幫助患者分析問題,并鼓勵(lì)其講述手冊(cè)內(nèi)容中存在的問題,必要時(shí)調(diào)整計(jì)劃和目標(biāo)。干預(yù)時(shí)間為入院后至出院后3個(gè)月,共實(shí)施集體干預(yù)2次、個(gè)體干預(yù)2～4次。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施5A護(hù)理模式下的肺康復(fù)訓(xùn)練方案,具體操作如下。①評(píng)估(Assess):入院后,由COPD康復(fù)小組成員調(diào)查詢問患者年齡、受教育程度、學(xué)習(xí)能力、活動(dòng)能力、自理能力、心理狀態(tài),對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)、肺康復(fù)了解情況、藥物吸入治療的依從性、呼吸功能鍛煉的掌握情況。根據(jù)收集的一般資料和病歷資料,了解病情嚴(yán)重程度、治療情況,與患者進(jìn)行一對(duì)一交談,評(píng)估其肺康復(fù)訓(xùn)練的信念、依從性、訓(xùn)練方法掌握程度、社會(huì)支持實(shí)施情況。②建議(Advice):住院期間為患者集體授課2次,授課的主要內(nèi)容包括呼吸訓(xùn)練、用藥管理及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,指導(dǎo)其吸氧、排痰。向患者介紹肺功能下降的原因,肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)疾病預(yù)后的影響。介紹呼吸功能鍛煉方法,包括縮唇式呼吸、腹式呼吸、呼吸5步訓(xùn)練、呼吸操、呼吸訓(xùn)練器的使用方法,介紹運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法,如慢走、太極拳、八段錦、阻力對(duì)抗訓(xùn)練等,并將課件放于微信群供患者學(xué)習(xí)。告知患者越早進(jìn)行規(guī)律、有效的肺康復(fù)訓(xùn)練,肺康復(fù)效果越好。③達(dá)成共識(shí)(Agree):COPD肺康復(fù)小組成員中的責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)并鼓勵(lì)患者主動(dòng)講述自身想法及問題,并根據(jù)患者的肺功能情況、運(yùn)動(dòng)能力、生活習(xí)慣制訂個(gè)性化的肺康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。指導(dǎo)患者和家屬做好肺康復(fù)日志的記錄,內(nèi)容包括肺康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及時(shí)間。④協(xié)助(Assist):建立肺康復(fù)訓(xùn)練方案,根據(jù)患者自身情況,由COPD肺康復(fù)小組成員一對(duì)一指導(dǎo)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)方案給予針對(duì)性指導(dǎo),如縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸五步訓(xùn)練、呼吸操,呼吸功能鍛煉20 min/d。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練最簡(jiǎn)單易行的有步行訓(xùn)練和阻力對(duì)抗訓(xùn)練。步行訓(xùn)練:囑患者根據(jù)病情先于平地行走,視肺功能及呼吸狀況逐漸增加步行時(shí)間,控制每周增加5 min,步行最長(zhǎng)時(shí)間<20 min,若每次訓(xùn)練過程中出現(xiàn)憋喘不適,應(yīng)及時(shí)休息,保證安全,步行中可配合相應(yīng)的腹式呼吸訓(xùn)練和縮唇式呼吸訓(xùn)練,1次/d。對(duì)抗阻力訓(xùn)練:根據(jù)患者情況選擇舉重啞鈴,指導(dǎo)其自由舉,在抬放啞鈴的同時(shí)實(shí)施縮唇腹式呼吸,每次5 min,2～3組/d。干預(yù)實(shí)施12周。⑤隨訪(Arrange):出院后進(jìn)行隨訪,建立微信群,囑患者及家屬根據(jù)住院治療期間的康復(fù)訓(xùn)練方法進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練。將訓(xùn)練方案制作手冊(cè)、視頻,通過微信上傳信息,供患者觀看和學(xué)習(xí)。出院后實(shí)施網(wǎng)絡(luò)隨訪和家庭隨訪,每2周1次,評(píng)估訓(xùn)練情況,并了解訓(xùn)練中存在的問題,對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)和幫助。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺功能:護(hù)理前、護(hù)理12周后利用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)。②運(yùn)動(dòng)耐力:護(hù)理前、護(hù)理12周后采用6分鐘步行距離測(cè)試(6MWT)進(jìn)行評(píng)估,選擇長(zhǎng)度為30 m的直線走廊,囑患者在此距離進(jìn)行重復(fù)步行,測(cè)量在6 min內(nèi)患者的步行距離。③呼吸情況:護(hù)理前、護(hù)理12周后采用改良呼吸困難指數(shù)(mMRC)進(jìn)行評(píng)估,共包括5個(gè)級(jí)別。0級(jí)(0分):表現(xiàn)為無明顯的呼吸困難癥狀,劇烈運(yùn)動(dòng)除外;1級(jí)(1分):上坡行走或快速行走時(shí)表現(xiàn)呼吸困難;2級(jí)(2分):行走速度相比同年齡段人群慢;3級(jí)(3分):在正常行走,無上坡的情況下,在行走100 m或數(shù)分鐘需要休息;4級(jí)(4分):僅進(jìn)行輕微的活動(dòng)就會(huì)表現(xiàn)出呼吸困難[7-8]。④自我護(hù)理能力:分別于護(hù)理前、護(hù)理4周、護(hù)理8周、護(hù)理12周后采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)[9]進(jìn)行評(píng)估,量表包括自我概念、健康知識(shí)、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感4個(gè)維度,共有43個(gè)條目,采用0～4級(jí)評(píng)分法,總分范圍0～123分,分?jǐn)?shù)與自我護(hù)理能力呈正比。量表Cronbach′s α為0.876,具有良好的信效度。⑤生活質(zhì)量:分別于護(hù)理前、護(hù)理4周、護(hù)理8周、護(hù)理12周后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[10]進(jìn)行評(píng)估,量表包括生理職能、生理功能、軀體疼痛、精神健康、社會(huì)功能、生命活力、情感職能、總體健康8個(gè)維度,共36個(gè)條目,總分范圍0～100分,分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。量表Cronbach′s α為0.849,信效度良好。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間FVC、FEV1、6MWT、mMRC比較 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間FVC、FEV1、6MWT、mMRC比較

2.2 兩組不同時(shí)間ESCA評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間ESCA評(píng)分比較(分,

2.3 兩組不同時(shí)間SF-36評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間SF-36評(píng)分比較(分,

3 討論

COPD在老年患者中發(fā)病率較高,由于疾病發(fā)展后會(huì)降低肺功能,導(dǎo)致呼吸困難,具有高致殘率、病死率。雖然治療和常規(guī)護(hù)理具有改善效果,但傳統(tǒng)護(hù)理對(duì)患者自我負(fù)性情緒調(diào)節(jié)、自我護(hù)理能力缺乏重視,使患者在長(zhǎng)期的治療中出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒,加上對(duì)病情知識(shí)的缺乏,降低疾病治療效果。同時(shí),有研究顯示,世界COPD老年患者的發(fā)病率達(dá)27%,而疾病致死率達(dá)10%[11]。因此,在COPD患者中實(shí)施治療的同時(shí)配合?？谱o(hù)理措施具有重要的意義。

5A護(hù)理模式共有5個(gè)重要環(huán)節(jié),包括評(píng)估、建議、達(dá)成共識(shí)、幫助及隨訪,通過上述環(huán)節(jié)能夠?yàn)榛颊咛峁┟鞔_、個(gè)性、規(guī)范的護(hù)理干預(yù)措施,強(qiáng)化自身的管理能力,改善其生活質(zhì)量[12]。江培蘭等[13]研究顯示,將5A護(hù)理模式應(yīng)用于糖尿病、高血壓等慢性疾病患者中,取得滿意治療效果。肺康復(fù)訓(xùn)練為COPD非藥物治療的一種護(hù)理方法,其通過規(guī)律的肺康復(fù)訓(xùn)練,可改善肺通氣,延緩病情進(jìn)展,穩(wěn)定病情狀態(tài),提高生活質(zhì)量[14]。自我調(diào)節(jié)理論由美國(guó)心理學(xué)家提出的,它主要關(guān)注個(gè)體如何通過自我調(diào)節(jié)能力來管理和控制自己的思想、情感和行為[15]。本研究結(jié)果顯示,護(hù)理12周后,觀察組FVC、FEV1,6MWT、mMRC運(yùn)動(dòng)耐力均高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05);護(hù)理4周、8周、12周后,觀察組ESCA、SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01),存在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)(P<0.01)。表明5A護(hù)理模式下的肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合自我調(diào)節(jié)理論可提升護(hù)理實(shí)施效果。分析原因:自我調(diào)節(jié)理論重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)個(gè)體自我認(rèn)知和行為的調(diào)節(jié),從而提升個(gè)體對(duì)自身的管理[16]。通過自我控制計(jì)劃表明確肺康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目,標(biāo)記完成情況,在護(hù)理人員微信管理下,持續(xù)至院外的訓(xùn)練[17]。對(duì)COPD患者應(yīng)用5A護(hù)理模式下的肺功能康復(fù)方案聯(lián)合自我調(diào)節(jié)理論,在患者自我預(yù)測(cè)、自我控制、自我反省的基礎(chǔ)上訓(xùn)練前充分對(duì)其進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)患者實(shí)際情況,通過建議和幫助,指導(dǎo)患者實(shí)施呼吸功能鍛煉和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,避免訓(xùn)練中不耐受及不良事件的發(fā)生,提升運(yùn)動(dòng)耐力,保證康復(fù)訓(xùn)練的有效性。通過最后階段隨訪及時(shí)了解患者訓(xùn)練康復(fù)情況,進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo),促進(jìn)疾病快速康復(fù),改善肺功能,提高患者自我護(hù)理能力,促進(jìn)生理和心理功能的恢復(fù),逐漸提升生活質(zhì)量。

綜上所述,5A護(hù)理模式下的肺康復(fù)訓(xùn)練方案聯(lián)合自我調(diào)節(jié)理論可改善COPD患者肺通氣、運(yùn)動(dòng)耐力,提高自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量。