焦沃爾 續(xù)珊 陳始明，2

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重要構(gòu)成部分。臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，醫(yī)學(xué)生在醫(yī)生指導(dǎo)下參與救治患者，將課堂上的理論知識(shí)與實(shí)際操作相結(jié)合，并在實(shí)踐中不斷深化對(duì)臨床知識(shí)的理解。臨床實(shí)習(xí)期間，醫(yī)學(xué)生被賦予責(zé)任感和使命感，全面參與到醫(yī)院的救治工作中，并從實(shí)際操作中深入理解理論知識(shí)，是其從醫(yī)學(xué)院走向醫(yī)院的必經(jīng)之路[1]。臨床實(shí)習(xí)效果對(duì)于培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才至關(guān)重要，然而，目前的臨床實(shí)習(xí)主要以帶教老師的講解為主，部分學(xué)生積極性和主觀能動(dòng)性不高，導(dǎo)致實(shí)習(xí)流于形式。耳鼻咽喉頭頸外科負(fù)責(zé)診療耳、鼻、咽喉、頸部、氣管、食管等多種部位疾病，其解剖復(fù)雜，各器官之間聯(lián)系緊密，重要血管和神經(jīng)眾多，部分操作風(fēng)險(xiǎn)較大。筆者所在的武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科醫(yī)院耳鼻咽喉科是首批國(guó)家臨床重點(diǎn)專科之一，已培養(yǎng)出許多優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。本文歸納總結(jié)本科室及其他兄弟醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，整理了目前耳鼻咽喉科臨床實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題，并探索新的解決方案。

1 目前耳鼻咽喉科臨床實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題

1.1 臨床帶教老師時(shí)間與精力不足

臨床帶教老師肩負(fù)著指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生臨床素養(yǎng)的重要責(zé)任。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)院普遍進(jìn)行擴(kuò)招，實(shí)習(xí)生會(huì)被分配至不同醫(yī)院。在非隸屬的教學(xué)醫(yī)院或非教學(xué)醫(yī)院，帶教老師可能未經(jīng)過(guò)專業(yè)的教學(xué)培訓(xùn)，往往帶教能力和經(jīng)驗(yàn)欠缺，難以勝任臨床帶教工作。醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院一般為大型三甲醫(yī)院，承擔(dān)著醫(yī)療、教學(xué)、科研的任務(wù)。其中臨床醫(yī)師準(zhǔn)入門(mén)檻較高，除了需完成住院患者的治療外，還要兼顧門(mén)急診的診療工作。此外，具有帶教資格的臨床醫(yī)師常常還有醫(yī)學(xué)院的教學(xué)任務(wù)以及科研工作，以及參加國(guó)內(nèi)外的學(xué)術(shù)會(huì)議等[2-3]。而未獲得帶教資格的醫(yī)師盡管擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與知識(shí)，但缺乏系統(tǒng)講解專業(yè)知識(shí)的能力。在這種情況下，臨床帶教老師往往在學(xué)生身上投入的時(shí)間和精力不足，無(wú)法進(jìn)行嚴(yán)格的管理和培養(yǎng)，從而影響了帶教效果。此外，目前各醫(yī)院趨向于將?？萍?xì)分為不同亞科，以筆者所在科室為例，耳鼻咽喉科已細(xì)分為耳科、鼻科及變態(tài)反應(yīng)科、咽喉科、頭頸科、機(jī)能科等多個(gè)亞科，這導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中，需頻繁在不同醫(yī)療組之間輪轉(zhuǎn)以及更換帶教老師[4]。故而，極少數(shù)帶教老師對(duì)臨床實(shí)習(xí)重視程度不足，帶教意識(shí)薄弱，僅讓學(xué)生完成一些最基本的工作，久而久之影響學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。因此，院校有必要探討新的教學(xué)模式，減輕帶教老師負(fù)擔(dān)，提升帶教效率。

1.2 學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)的重視程度不夠

學(xué)生的主要培養(yǎng)模式為4 年理論學(xué)習(xí)加上1 年臨床實(shí)習(xí)，最后1 年臨床的實(shí)習(xí)階段與找工作時(shí)間重合。隨著學(xué)生就業(yè)壓力的不斷增加以及對(duì)于在大中城市工作的渴望，本科學(xué)歷的競(jìng)爭(zhēng)力逐漸顯得不足。因此，許多學(xué)生會(huì)選擇繼續(xù)深造以提升自身競(jìng)爭(zhēng)力。在此背景下，學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的重視程度不夠，部分學(xué)生認(rèn)為研究生考試僅涉及理論知識(shí)，而完全忽略臨床實(shí)踐知識(shí)。臨床實(shí)習(xí)要求學(xué)生投入大量精力，將臨床實(shí)踐與課本專業(yè)知識(shí)相結(jié)合。然而考研也需要學(xué)生投入大量的時(shí)間和精力。這一矛盾導(dǎo)致部分學(xué)生忽視了臨床實(shí)習(xí)的重要性，實(shí)習(xí)期間，員工表現(xiàn)出缺乏主觀能動(dòng)性和紀(jì)律性的問(wèn)題，僅僅是為了完成任務(wù)而被動(dòng)地工作[5]。

1.3 實(shí)習(xí)形式單一，缺乏標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)體系

目前，學(xué)生的實(shí)習(xí)形式主要是跟隨帶教老師在病房進(jìn)行臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)。然而，學(xué)生在學(xué)習(xí)病種和實(shí)踐操作時(shí)，其學(xué)習(xí)內(nèi)容受到實(shí)際病房患者以及帶教老師所掌握的知識(shí)水平的限制，特別是在亞科細(xì)分的大型三甲醫(yī)院，學(xué)生輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，主要集中在單一亞科，其所了解及掌握的疾病種類相對(duì)更少。此外，不同醫(yī)院以及醫(yī)院的不同學(xué)科對(duì)實(shí)習(xí)生的管理方式以及考核制度往往存在差別，有的科室設(shè)有專人統(tǒng)一管理，有的則是不同醫(yī)療組自行管理[6]。在不同考核制度下，科室對(duì)學(xué)生的定位以及學(xué)生對(duì)自己的定位不清，教學(xué)質(zhì)量和實(shí)習(xí)效果難有統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)以及反饋。

1.4 耳鼻咽喉科實(shí)習(xí)的特殊性

耳鼻咽喉科涉及耳部、鼻部、咽喉、氣管和食管等眾多部位的疾病，相鄰器官間聯(lián)系緊密并且解剖復(fù)雜。例如，鼻竇炎和中耳炎嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起眼眶及顱內(nèi)的病變，鼻腔和咽喉的阻塞性疾病會(huì)導(dǎo)致發(fā)育障礙及鼾癥等。學(xué)生在理論學(xué)習(xí)階段，在耳鼻咽喉科上的學(xué)習(xí)時(shí)間通常較短，對(duì)立體解剖及疾病難以形成系統(tǒng)性的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致其在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程對(duì)疾病的掌握和診治出現(xiàn)困難[7]。

耳鼻咽喉科常用的診療操作如耳內(nèi)鏡和鼻內(nèi)鏡檢查與換藥，咽喉部、耳部及氣管異物取出，鼓膜穿刺，氣管切開(kāi)等技術(shù)操作難度較大且風(fēng)險(xiǎn)高。這些操作多在狹小腔隙內(nèi)完成，對(duì)操作者手法要求較高，學(xué)生短時(shí)間內(nèi)難以完全掌握要領(lǐng)。隨著人們健康意識(shí)的提高和醫(yī)患關(guān)系的緊張，部分患者更傾向于由專家教授完成診療操作，不愿意配合實(shí)習(xí)生，這種情況導(dǎo)致實(shí)習(xí)生的動(dòng)手機(jī)會(huì)減少[8-9]，最終影響了他們的臨床實(shí)踐能力。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”背景下Seminar 聯(lián)合CTTM 教學(xué)法在耳鼻咽喉科實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

2.1 利用“互聯(lián)網(wǎng)+”減輕帶教老師負(fù)擔(dān)

“互聯(lián)網(wǎng)+”是信息時(shí)代和知識(shí)社會(huì)推動(dòng)下互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新發(fā)展的新形態(tài)，隨著社會(huì)的進(jìn)步，互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)行業(yè)進(jìn)一步融合，進(jìn)而推動(dòng)傳統(tǒng)行業(yè)優(yōu)化升級(jí)，不斷發(fā)展。2018 年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，其中明確強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才[10]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”教學(xué)是指將互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育結(jié)合起來(lái)，以互聯(lián)網(wǎng)為支撐點(diǎn)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)介質(zhì)提高醫(yī)學(xué)教育效果[11]。

“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)并不是教師放映簡(jiǎn)單的錄制教學(xué)視頻，而是一種創(chuàng)新性的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”教學(xué)能轉(zhuǎn)變學(xué)生的被動(dòng)學(xué)習(xí)模式，充分激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性。教師通過(guò)整合網(wǎng)絡(luò)資源，例如各種網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)及教學(xué)資料，學(xué)生能隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)到專業(yè)知識(shí)，遇到問(wèn)題時(shí)能夠及時(shí)獲得解答，這對(duì)于器官解剖精細(xì)、診療操作復(fù)雜的耳鼻喉科尤為重要。其次，帶教老師也能利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)更新自己的專業(yè)技術(shù)知識(shí)以及帶教水平，通過(guò)制作教學(xué)幻燈，構(gòu)建微信群，發(fā)布調(diào)查問(wèn)卷等方式，更好地完成教學(xué)任務(wù)并實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)[12-13]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”教學(xué)能搭建醫(yī)院、科室、實(shí)習(xí)生三級(jí)評(píng)價(jià)體系，能夠統(tǒng)一管理醫(yī)院和科室，監(jiān)督評(píng)價(jià)各學(xué)科實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量并及時(shí)反饋，利用大數(shù)據(jù)分析、借鑒、推廣先進(jìn)措施。學(xué)生考核評(píng)價(jià)平臺(tái)一方面能夠激發(fā)學(xué)生的良性競(jìng)爭(zhēng)，另一方面也能提升實(shí)習(xí)質(zhì)量。

2.2 Seminar 教學(xué)法提高學(xué)生主觀能動(dòng)性

Seminar 本義是“研討會(huì)”，Seminar 教學(xué)法最早在德國(guó)的哥廷根大學(xué)中提出建立，并在歐美的大學(xué)高校中廣泛應(yīng)用[14]。Seminar 教學(xué)法的核心是以學(xué)生為中心，具有互動(dòng)性、主動(dòng)性兩大特點(diǎn)。在Seminar 教學(xué)模式里，師生進(jìn)行參與式的討論與學(xué)習(xí)，在課堂上平等互動(dòng)地進(jìn)行交流，最大限度地激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性與主觀能動(dòng)性，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)樂(lè)趣。目前Seminar 教學(xué)法在國(guó)內(nèi)部分高校中已有應(yīng)用，例如首都醫(yī)科大學(xué)在中醫(yī)和中藥學(xué)專業(yè)應(yīng)用Seminar 教學(xué)實(shí)踐已有10 余年，取得了不錯(cuò)的效果[15]。

Seminar 教學(xué)法主要模式為：課前，教師確定Seminar 主題，由學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)準(zhǔn)備。課堂中，教師對(duì)主題進(jìn)行詳細(xì)介紹并提出問(wèn)題，由專家對(duì)該主題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和補(bǔ)充，引導(dǎo)學(xué)生思考。針對(duì)該主題，學(xué)生組成小組進(jìn)行提問(wèn)討論，并與教師互動(dòng)交流。最后由教師任課教師總結(jié)，學(xué)生提交課程報(bào)告[16]。Seminar 教學(xué)法提供的一種開(kāi)放的學(xué)習(xí)模式，針對(duì)單一主題，學(xué)生和教師能從多維度進(jìn)行思考總結(jié)，在深刻掌握專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，更培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題和探索創(chuàng)新的能力。

2.3 CTTM 教學(xué)法將課堂與臨床有機(jī)結(jié)合

CTTM 教學(xué)法，中文名稱為案例式立體教學(xué)法（case three-dimensional teaching method，CTTM），是由案例教學(xué)法與立體教學(xué)法相互貫通，有機(jī)融合起來(lái)的一種新型教學(xué)方法。CTTM 教學(xué)法能充分利用計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、人工智能以及三維重建技術(shù)，立體化地展現(xiàn)高仿真標(biāo)準(zhǔn)化模擬病人和臨床病例資料[17]。在國(guó)內(nèi)，CTTM 教學(xué)法在泌尿外科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科等多個(gè)學(xué)科中已有應(yīng)用[18-19]，其主要模式為：課前教師提供典型疾病案例，如分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎等，學(xué)生針對(duì)病例提前查閱資料，收集文獻(xiàn)。之后，教師選擇典型患者，學(xué)生自行詢問(wèn)病史，查體，進(jìn)行輔助檢查，并進(jìn)一步分組討論病情，提出接下來(lái)的診療方案。最后，教師利用多媒體CTTM 課件進(jìn)行講解，并對(duì)學(xué)生的診療過(guò)程查漏補(bǔ)缺，強(qiáng)化總結(jié)相關(guān)臨床問(wèn)題。CTTM 教學(xué)法能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，將書(shū)本上的知識(shí)直接應(yīng)用到課堂上和臨床診療過(guò)程中，有利于理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的結(jié)合，并強(qiáng)化記憶，提高學(xué)生動(dòng)手能力和綜合素質(zhì)。

2.4 “互聯(lián)網(wǎng)+”背景下Seminar 聯(lián)合CTTM 教學(xué)法的應(yīng)用

隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)衍生出眾多的新興技術(shù)，如5G、大數(shù)據(jù)、人工智能（artificial intelligence，AI）、云計(jì)算等，這些與傳統(tǒng)行業(yè)充分融合并促進(jìn)其革新發(fā)展。在此背景下，Seminar 聯(lián)合CTTM 教學(xué)法利用互聯(lián)網(wǎng)媒介，在醫(yī)學(xué)教育行業(yè)，尤其是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中擁有廣泛的應(yīng)用前景[20-21]。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，此種教學(xué)法能將課堂主導(dǎo)權(quán)由教師轉(zhuǎn)移到學(xué)生，減輕教師負(fù)擔(dān)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)效果，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力與臨床思維。

作為臨床手術(shù)科室，耳鼻咽喉科的醫(yī)生主要專注于診治住院和門(mén)急診患者，以及完成手術(shù)和其他診療操作，因此在帶教上投入的精力往往有限。在大型三甲醫(yī)院中，科室內(nèi)存在多種身份類型的醫(yī)學(xué)生，如實(shí)習(xí)生、住培生、進(jìn)修生、研究生等，不同身份學(xué)生掌握的知識(shí)水平和學(xué)習(xí)要求不同。實(shí)習(xí)生剛進(jìn)入醫(yī)院，臨床思維和實(shí)踐知識(shí)水平欠缺，若其缺乏長(zhǎng)時(shí)間臨床帶教，容易失去學(xué)習(xí)興趣，尤其是難以理解耳鼻咽喉科多種腔隙內(nèi)的操作，影響實(shí)習(xí)效果?；诖?，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下Seminar 聯(lián)合CTTM 教學(xué)法十分必要[22]。以耳鼻咽喉科為例，帶教老師在課前確定課堂主題案例，由實(shí)習(xí)學(xué)生提前準(zhǔn)備并針對(duì)典型患者制定診療方案，之后帶教老師與學(xué)生充分溝通討論，最后強(qiáng)化總結(jié)。在這個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生可以充分利用互聯(lián)網(wǎng)線上資源，收集整理學(xué)習(xí)典型疾病的病理生理和手術(shù)操作視頻，學(xué)生在課后也可以反復(fù)觀摩學(xué)習(xí)，強(qiáng)化記憶，最終達(dá)到教與學(xué)的雙向優(yōu)化。

綜上所述，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中的重要一環(huán)，也是培養(yǎng)一名合格臨床醫(yī)師的必備環(huán)節(jié)。由于帶教老師工作繁忙，學(xué)生參加考研以及缺乏統(tǒng)一考核評(píng)價(jià)制度等原因，臨床實(shí)習(xí)的效果逐漸下降。Seminar 和CTTM 教學(xué)法是近年來(lái)逐漸興起的新興教學(xué)方法，將兩者有機(jī)結(jié)合起來(lái)并借助互聯(lián)網(wǎng)媒介，對(duì)耳鼻咽喉科的臨床實(shí)習(xí)具有重要意義。“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下Seminar 聯(lián)合CTTM 教學(xué)法能改變傳統(tǒng)模式下學(xué)生的被動(dòng)學(xué)習(xí)，以學(xué)生為中心，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、動(dòng)手能力以及終身自主學(xué)習(xí)能力，提高臨床實(shí)習(xí)效果。目前Seminar 聯(lián)合CTTM 教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用較少，在耳鼻咽喉科中尚無(wú)成熟的詳細(xì)方案。在今后的應(yīng)用過(guò)程中，還需醫(yī)院、科室管理者和帶教老師們以及學(xué)生共同參與，推進(jìn)和完善此種教育模式。