侯磊 曹向宇

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的治療歷史可分為3 個階段。在卒中救治1.0 時代，重組組織纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rtPA）靜脈溶栓是該時代的代表。當(dāng)時，血管內(nèi)治療的隨機對照研究（randomized controlled trials，RCT）研究均為陰性結(jié)果，是AIS 血管內(nèi)治療的起步階段。隨著五大臨床研究的發(fā)布，AIS 救治進入了2.0 時代，即機械取栓時代，國內(nèi)外指南均將AIS 血管內(nèi)治療修改為IA 級推薦，使血管內(nèi)治療方法迎來了春天。卒中治療3.0 時代主要標(biāo)志是應(yīng)用組織窗代替時間窗，AIS 超時間窗血管內(nèi)治療的相關(guān)研究發(fā)表推動了指南持續(xù)更新。AIS 的綠色通道救治其實是一個我國本土化的提法，國外的文獻一般只用工作流程（workflow）去描述[1]。AIS 的綠色通道可以分為院前救治和院內(nèi)救治兩個部分。院前救治包括：癥狀早期識別、移動卒中單元（mobile stroke unit，MSU）、初級卒中中心（primary stroke center，PSC）與綜合卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）的選擇等方面[2-4]。院內(nèi)救治包括：卒中救治流程、影像學(xué)檢查方式、血管內(nèi)治療方案等[5-6]。在AIS 救治過程中，以上各個方面是相互銜接并有機地結(jié)合在一起的，如何做好AIS 綠色通道的構(gòu)建和運行方式培訓(xùn)，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心通過多年教學(xué)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 院前救治中癥狀早期識別的教學(xué)方法

在“時間就是大腦”的理念下，患者從發(fā)病到開始接受卒中救治的時間應(yīng)盡可能縮短。因此，開發(fā)有效的方法來指導(dǎo)廣大公眾識別卒中的發(fā)生，對提高救治成功率具有重大意義。目前卒中的識別方法有兩種模式。在英語社會中，F(xiàn)AST 方法廣泛應(yīng)用于卒中識別。FAST 是face、arm、speech 和time 的英文縮寫，這一縮寫為社區(qū)人員提供了一種簡便的識別卒中癥狀的方式。當(dāng)出現(xiàn)面容歪斜、四肢無力、言語不清等卒中癥狀時，社區(qū)人員可以迅速撥打急救電話，從而縮短卒中救治的時間[7]。然而由于中外語言的差異，這種方法并不適合在中國推行，2016 年，中國學(xué)者在復(fù)旦大學(xué)閔行醫(yī)院提出了120教育模式，該模式以數(shù)字1、2 和0 作為諧音，分別代表看一張臉、觀察兩側(cè)上肢和聆聽語言問題。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在面部、肢體或語言問題時，應(yīng)及時撥打120 進行卒中救治。這一教育模式顯著提高了我國人群對卒中的認識程度，有助于及時發(fā)現(xiàn)和治療卒中，同時縮短院前延誤的時間[8]。兩種教育方法在本質(zhì)上是相同的，均將卒中最常見的癥狀作為篩查指標(biāo)，旨在提高公眾對卒中的認識。

2 移動卒中單元的教學(xué)方法

移動卒中單元（mobile stroke unit，MSU）在我國推廣尚不廣泛，許多城市尚未引入該項服務(wù)，但MSU 對于縮短卒中救治時間具有重要作用[9-10]。本中心對于MSU教學(xué)內(nèi)容主要包括：MSU 的發(fā)展歷史、MSU 運行方式和臨床意義等。在傳統(tǒng)模式下，卒中患者需要使用救護車送至醫(yī)院后才開始接受救治。但是轉(zhuǎn)運時間和院內(nèi)救治流程都會延誤卒中救治時間，而MSU 較好地解決了這個問題。所謂的MSU，就是可以進行頭顱電子計算機X 射線斷層掃描（computed tomography，CT）影像學(xué)檢查和基礎(chǔ)實驗室檢查的救護車，患者進入MSU 的一刻就可以進行溶栓前影像學(xué)檢查和實驗室檢查，并可以在MSU上進行靜脈溶栓治療[11]。世界上最早的MSU 是由德國生產(chǎn)的[12]，2012 年Lancet Neurology 發(fā)布了第一個MSU的RCT 研究，顯示通過MSU 可以顯著縮短AIS 救治時間。2014 年JAMA 發(fā)表 的PHANTOM-S 研究提示了MSU 可以明顯提高靜脈溶栓率。但縮短救治時間和提高靜脈溶栓率不一定代表患者預(yù)后的改善。2021 年針對MSU 改善患者預(yù)后的BPROUND 研究發(fā)表在JAMA 上，研究選取了MSU 組和常規(guī)組各700 余人，評價終點為術(shù)后3 個月的mRS 評分。研究結(jié)果顯示應(yīng)用MSU 的患者3 個月改良Rankin 量表（modified rankin scale，mRS）評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且有更高的靜脈溶栓率（MSU 組60.2% vs.48.1%），更短的發(fā)病至溶栓中位時間（50 min vs.70 min），縮短了20 min 救治時間[13]。2021《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的美國德州GROTTA 教授團隊的前瞻多中心、Ⅲ期、集群設(shè)計對照研究，即BEST-MSU 研究，此研究通過1 周應(yīng)用MSU，1 周應(yīng)用常規(guī)救護車，輪替進行救治AIS 患者，主要的療效終點是3 個月效用加權(quán)mRS 評分。最終結(jié)果顯示MSU 的使用與患者90 d 的良好功能結(jié)局有關(guān)，MSU 極大縮短最后正常至溶栓時間（72 minvs.108 min），同時也顯著縮短啟動急救至溶栓時間（46 minvs.78 min）。重要的結(jié)果是使用了MSU 的組有33%的患者在發(fā)病1 h 內(nèi)接受了溶栓治療，對照組只有3%的患者接受了溶栓治療[14]。我國的MSU 起步較晚但發(fā)展很快，目前國內(nèi)已經(jīng)可以自主生產(chǎn)MSU 救護車，同時國內(nèi)已經(jīng)有10 余家醫(yī)院開始應(yīng)用MSU 救治卒中患者[15-16]。但是教學(xué)中在肯定MSU 效果的同時，也需要向?qū)W員宣教，MSU 的運行方式與醫(yī)院的交通位置及城市的交通情況相關(guān)，同時MSU 內(nèi)部人員配備方式，目前國際上仍然沒有統(tǒng)一的共識，需要在未來的實際應(yīng)用中不斷優(yōu)化。

3 初級卒中中心與高級卒中中心的教學(xué)方法

初級卒中中心（primary stroke center，PSC）與高級卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）的教學(xué)重點主要包括：不同級別卒中中心的區(qū)別、AIS 患者如何選擇轉(zhuǎn)運終點、如何整合初級卒中中心與高級卒中中心等方面。在臨床實踐中，PSC 一般只可以進行AIS 的靜脈溶栓治療，而CSC 可以完成AIS 的靜脈溶栓和血管內(nèi)治療[17-18]。急診接診醫(yī)生在選擇AIS 患者轉(zhuǎn)運終點的時候經(jīng)常會出現(xiàn)矛盾，是選擇運送至距離較近的PSC 進行靜脈溶栓？還是直接運送至CSC 進行溶栓與血管內(nèi)治療？多項研究表明，對于疑似存在大血管閉塞的患者，單純?nèi)芩ㄖ委熜Ч患选Ｖ苯愚D(zhuǎn)運至CSC 進行治療可以改善患者的預(yù)后[18]。關(guān)于是否可以有機結(jié)合PSC 和CSC，目前國際上的通行的辦法是CSC 與多個PSC 相互合作，患者可以先轉(zhuǎn)運至PSC 進行溶栓治療，節(jié)約轉(zhuǎn)運時間，如需要進行血管內(nèi)治療，可由CSC 派遣相關(guān)技術(shù)團隊支持PSC，指導(dǎo)PSC 完成血管內(nèi)治療。這種模式使患者能在最短的時間內(nèi)接受更好的醫(yī)療技術(shù)的救治，可以明顯提升AIS 治療預(yù)后[19-20]。

4 卒中救治流程的教學(xué)方法

當(dāng)AIS 患者被轉(zhuǎn)運至卒中中心后，優(yōu)化院內(nèi)救治流程的目標(biāo)是在最短時間內(nèi)完成對AIS 的準(zhǔn)確評估，并迅速啟動靜脈溶栓治療。對于存在大血管閉塞的患者，應(yīng)同時與血管內(nèi)治療團隊取得聯(lián)系，以便及時進行血管內(nèi)治療。卒中救治流程的教學(xué)重點是卒中救治流程評價指標(biāo)、縮短救治流程的方法等。卒中救治流程評價指標(biāo)有很多，其中最為重要的指標(biāo)是反應(yīng)溶栓開始時間（door to needle time，DNT）和反應(yīng)血管內(nèi)治療開始時間（door to puncture time，DPT）。2013 年，我國DNT是95 min，高于美國同期的62 min；2018 年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）指南建議50% 以上的AIS 患者的DNT 時間要小于45 min[21]，我國在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，2018 年高級卒中中心的DNT 的平均值為48 min，較之前的數(shù)據(jù)已經(jīng)有明顯的提升。醫(yī)院要縮短救治流程，可以采用并聯(lián)救治模式替代傳統(tǒng)的串聯(lián)救治模式。并聯(lián)模式包括卒中團隊醫(yī)生全程陪同和見縫插針的策略；對AIS 患者查體、抽血、影像學(xué)檢查并聯(lián)進行；對于可疑大血管閉塞患者，靜脈溶栓與血管內(nèi)治療并聯(lián)啟動等。同時，部分醫(yī)院還調(diào)整了CT 室位置，甚至直接在CT 室接診AIS 患者，這些均顯著降低DNT 時間。同時在培訓(xùn)時，教師需要讓學(xué)員明確的是AIS 院內(nèi)救治流程并不是一成不變的，需要依據(jù)醫(yī)院的政策、硬件布局、醫(yī)護人員力量等因素綜合優(yōu)化，才能制訂出最符合此醫(yī)院的院內(nèi)救治流程。

5 AIS 影像學(xué)檢查方式教學(xué)方式

AIS 影像檢查分為兩個階段，如患者在時間窗內(nèi)，為了盡快進行靜脈溶栓和血管內(nèi)治療，一般只進行頭顱CT 平掃或頭顱MRI 排除出血。超時間窗的影像學(xué)檢查較為復(fù)雜，是教學(xué)重點。超時間窗影像學(xué)檢查的意義在于確認靜脈溶栓或血管內(nèi)治療仍能挽救部分腦組織。超時間窗進行靜脈溶栓治療的研究主要包括EXTEND、ECASS4、WEAK-UP 等研究，薈萃分析結(jié)果顯示這些研究基線特征、結(jié)局都顯示起病時間不明的卒中患者經(jīng)影像篩選，靜脈溶栓治療良好預(yù)后率優(yōu)于非溶栓組。但并未降低死亡率，癥狀性顱內(nèi)出血率有所增加，且在不同的分層時間（4.5～6 h，6～9 h，醒后卒中）都有獲益的趨勢，此結(jié)論也說明經(jīng)灌注影像組織窗篩選的AIS 患者已經(jīng)不受時間窗影響[22]。對于超時間窗影像學(xué)評估血管內(nèi)治療主要是源于2 個研究——DAWN 研究和DEFUSE3 研究。其中DAWN 研究的梗塞核心的確認方法是MRI 彌散加權(quán)成像（diffusion weighted image,DWI）高信號或CT 灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）影像通過RAPID軟件計算的梗死核心，而缺血半暗帶范圍的確定是依靠美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分推測[23]。相比較而言，DEFUSE3 研究似乎更為科學(xué)，DEFUSE3 的梗死核心也是通過DWI 高信號或CTP 顯示，缺血半暗帶的范圍是通過RAPID 軟件計算的達峰時間（time to max，Tmax）＞6 s 的區(qū)域[24]。顯然，DEFUSE3 研究通過影像學(xué)數(shù)據(jù)確定缺血半暗帶的方法比只依靠癥狀評估的DAWN 研究更為精確。除了評估缺血半暗帶，臨床醫(yī)生還可以應(yīng)用高分辨磁共振評估大血管閉塞的病因[25]，應(yīng)用4D-CTA 評估血栓的性質(zhì)和長度[26]，應(yīng)用磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）評估患者取栓術(shù)后出血的風(fēng)險等[27]。當(dāng)然，任何影像學(xué)評估均需要耗費治療前寶貴的時間，因此教師也要提醒學(xué)員在進行影像學(xué)評估時，在處理影像學(xué)檢查收益與檢查耗費時間的關(guān)系時，不應(yīng)要求對所有超時間窗的患者進行完整的影像學(xué)檢查。

6 血管內(nèi)治療方案的教學(xué)方法

AIS 患者的血管內(nèi)治療方案主要包括支架取栓、導(dǎo)管抽吸及支架結(jié)合導(dǎo)管抽吸的取栓技術(shù)，如何有機地應(yīng)用這三種技術(shù)是教學(xué)的重點。支架取栓的技術(shù)出現(xiàn)最早，通過五大臨床試驗的研究，證實了支架取栓的有效性[28]，但是在臨床上支架取栓有效比例仍只有71%，術(shù)中也經(jīng)常出現(xiàn)血栓逃逸的現(xiàn)象。隨著抽吸導(dǎo)管材質(zhì)的進步，出現(xiàn)了單純應(yīng)用導(dǎo)管抽吸的ADAPT 技術(shù)，這種操作技術(shù)簡單有效，隨后發(fā)表在Lancet 上的COMPASS 研究也證實這種方法的有效性[29]。但是仍有研究表明，不同材質(zhì)的血栓，應(yīng)用支架取栓和導(dǎo)管抽栓的效果是不同的，支架取栓更適合密度較高的斑塊[30]，導(dǎo)管抽吸正好相反，因此如果能將兩種方法結(jié)合應(yīng)用，可以獲得更好的臨床效果。在國外通常采用Solumbra 技術(shù)，而在國內(nèi)則常用SWIM 技術(shù)。然而合并應(yīng)用兩種技術(shù)意味著更高的醫(yī)療費用，因此在國內(nèi)應(yīng)用時還需考慮效費比的問題。

綜上所述，在AIS 急診綠色通道構(gòu)建與運行的教學(xué)中，需要讓學(xué)員明確所謂的綠色通道包括了院前與院內(nèi)急救兩個部分，但是每個城市、每家醫(yī)院的綠色通道建設(shè)方式又不會完全相同，綠色通道流程與一個城市的教育水平、交通狀況、經(jīng)濟發(fā)展水平相關(guān)，也與一家醫(yī)院的科室布局、影像設(shè)備配備及AIS 血管內(nèi)治療水平相關(guān)。在“時間就是大腦”理念的指導(dǎo)下，綠色通道就是要最大限度地縮短救治時間，因此需要結(jié)合患者所在城市和救治醫(yī)院的實際情況，統(tǒng)籌優(yōu)化救治過程，才能使AIS患者最大程度地獲益。