侯博睿　劉志珊　黃鵬

【摘要】 慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的全球患病率逐年增高，并發(fā)心血管事件是CKD患者的首要致死因素。因此，探尋更安全、便捷的CKD心血管事件預(yù)測指標(biāo)一直以來備受關(guān)注。頸動脈內(nèi)-中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）、頸動脈斑塊、頸動脈斑塊積分等頸動脈粥樣硬化指標(biāo)具有預(yù)測CKD患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險的能力。借助頸動脈超聲探查動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）情況，能夠早期合理評估CKD患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險，采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。本文就頸動脈超聲與CKD心血管事件的研究進(jìn)展做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 慢性腎臟病 動脈粥樣硬化 頸動脈 心血管事件

Research Progress of Carotid Ultrasound and Cardiovascular Events in Chronic Kidney Disease/HOU Borui， LIU Zhishan， HUANG Peng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： -157

[Abstract] The global prevalence of chronic kidney disease （CKD） is increasing year by year， and concurrent cardiovascular events are the leading cause of death in patients with CKD. Therefore， the search for safer and more convenient predictors of cardiovascular events in CKD has always attracted much attention. Carotid atherosclerosis indicators such as carotid intima-media thickness （CIMT）， carotid plaque and carotid plaque score have the ability to predict the risk of cardiovascular events in patients with CKD. Investigation of atherosclerosis with carotid ultrasound can reasonably assess the risk of cardiovascular events in patients with CKD at an early stage and adopt appropriate preventive measures. This article reviews the research progress of carotid ultrasound and cardiovascular events in CKD.

[Key words] Chronic kidney disease Atherosclerosis Carotid artery Cardiovascular events

慢性腎臟病（CKD）因其不可逆性、預(yù)后差、漸進(jìn)性等特點(diǎn)致使死亡率不斷增加，且CKD患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險遠(yuǎn)高于普通人。因此早期合理評估CKD患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險，并采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，對改善CKD患者的生活質(zhì)量、降低死亡率具有重要意義。頸動脈位置表淺、易探測，是反映全身動脈粥樣硬化程度的窗口，通過超聲探查有著無創(chuàng)、方便、快捷、可重復(fù)等優(yōu)勢。近年來發(fā)現(xiàn)頸動脈內(nèi)-中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）、頸動脈斑塊等頸動脈粥樣硬化指標(biāo)可以預(yù)測CKD患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，本文就頸動脈超聲與CKD心血管事件的研究進(jìn)展做一綜述。

1 流行病學(xué)

在我國，高血壓、糖尿病逐漸成為CKD的最主要病因，合并有高血壓、糖尿病的CKD患者更容易發(fā)生心血管事件[1]。一項針對CKD隊列的研究（n=3 885）顯示有33%的CKD 2～4期的患者合并心血管事件[2]。CKD起病隱匿，確診CKD時多已進(jìn)入晚期，終末期腎臟?。‥SRD）患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險極高[3]。這些患者中心血管事件類型包括血管疾病、左心室重構(gòu)、左心室擴(kuò)張、心力衰竭（heart failure，HF）[2]。美國一項大型研究結(jié)果顯示，CKD患者的HF發(fā)生率為18/1 000[4]。針對2型糖尿病（無HF及CKD）的隊列研究發(fā)現(xiàn)，在102 488例患者中，有14 798 例（占14.4%）患者發(fā)生CKD，在新發(fā)CKD中有21.7%患有HF[5]。來自西班牙的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，近10年間隨訪的623例無CKD的2型糖尿病患者中，新發(fā)CKD占總?cè)藬?shù)的24.3%，相比于對照組，CKD患者發(fā)生心血管事件、腦血管疾病的風(fēng)險更高，且有更高的心血管死亡率（18.6% vs. 6.0%）、總死亡率（42.3% vs. 23.4%）[6]。Nardi等[7]研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，CKD患者合并左心室肥厚占CKD患者的62.8%。Borrelli等[8]的研究結(jié)果顯示，在CKD患者中包括女性（n=1 192）和男性（n=1 635），隨訪4年，發(fā)生了517起心血管事件（女性199例，男性318例）。Ruiz-Garcia等[9]的研究結(jié)果表明，77.5%的CKD患者有極高的發(fā)生心血管事件的風(fēng)險。另外還有研究表明50%的ESRD患者發(fā)生心血管事件[10]。因此預(yù)防和治療心血管事件，對改善CKD患者的預(yù)后、減輕疾病所帶來的負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。

2 頸動脈超聲與斑塊

CIMT、斑塊個數(shù)等指標(biāo)均可以評估動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）。CIMT的測量部位有4個，分別是頸總、頸內(nèi)、頸外動脈及頸動脈竇，但測量CIMT的難點(diǎn)在于難以充分顯示以上動脈的影像，有研究表明僅有31%的頸內(nèi)動脈可以測量[11-13]。目前我國專家共識普遍將CIMT≥1 mm定義為內(nèi)膜增厚[14]，CIMT>1.2 mm定義為斑塊形成。還有專家認(rèn)為，動脈斑塊是周圍中膜厚度（IMT）值50%的病灶或顯示從中膜-外膜界面到內(nèi)膜-管腔界面測量的厚度>1.5 mm，或侵入動脈管腔至少0.5 mm[15]?；芈晱?qiáng)度可反映出動脈管壁厚度、管腔直徑及斑塊的性質(zhì)[16-17]。因此，超聲可以通過不同的回聲強(qiáng)度（超聲探測下的回聲信號）將斑塊分為穩(wěn)定與不穩(wěn)定斑塊。穩(wěn)定斑塊具有高回聲及結(jié)構(gòu)完整的特點(diǎn)，不穩(wěn)定斑塊具有低、不均一回聲及結(jié)構(gòu)不完整的特點(diǎn)[18-19]。穩(wěn)定斑塊可引起局部器官缺血和動脈管腔狹窄，但不容易發(fā)生脫落。不穩(wěn)定斑塊易脫落，易進(jìn)展為心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭等不良心血管事件，脂質(zhì)核心、纖維帽薄弱及斑塊出血是不穩(wěn)定斑塊的特點(diǎn)[17]。脂質(zhì)是低回聲，鈣化和纖維化成分屬于高回聲。根據(jù)斑塊的性質(zhì)，有軟斑塊、硬斑塊、扁平斑塊、混合斑塊。混合斑塊和軟斑塊易引起血栓，而硬斑塊具有不易脫落的特點(diǎn)，屬于穩(wěn)定斑塊[20]。對患者頸動脈血管中的IMT及斑塊個數(shù)、性質(zhì)、大小、形狀等進(jìn)行記錄，并對以上指標(biāo)進(jìn)行賦值，將所有分值相加，則為頸動脈斑塊積分。典型的頸動脈斑塊積分包括Crouse積分、等級積分、半定量積分、AS積分、斑塊分級、背向散射積分（integrated back scatter，IBS）[21]。Crouse積分將CIMT≥1.4 mm定義為頸動脈斑塊，測量所有頸動脈斑塊厚度，并求和。等級積分是測量所有斑塊，根據(jù)斑塊的厚度是否>2 mm及斑塊的數(shù)量，分為0～4級[22]。半定量積分依據(jù)血管的狹窄程度，分為0～5分[23-24]。AS積分有2、4、6、8分4個分值，以AS積分≥6分為陽性，<6分表示陰性[25]。頸動脈斑塊分級是依據(jù)雙側(cè)頸動脈是否存在斑塊及斑塊是否≥2 mm分為0～3級[23]。

3 AS和CKD的相關(guān)性

AS是全身性疾病，患有頸AS的患者，在動脈循環(huán)的其他部位也可能發(fā)生相似的病變。頸AS可以預(yù)測冠心病風(fēng)險，并且可以預(yù)測心血管事件[26-27]。在流行病學(xué)中，CIMT可作為冠心病的早期篩查工具，并可預(yù)測心血管事件的發(fā)生率[28]。但有研究不建議將CIMT納入首次心血管事件風(fēng)險評估的常規(guī)測量，并且發(fā)現(xiàn)在預(yù)測心血管事件能力上，頸動脈斑塊比CIMT的預(yù)測價值更高[29]。目前已經(jīng)出現(xiàn)許多非侵入性預(yù)測心血管疾?。–VD）患病風(fēng)險的評分，例如Framingham風(fēng)險評分、QRISK3預(yù)測算法等，這些評分工具可以早期發(fā)現(xiàn)有CVD患病風(fēng)險的患者，以采取有效的防治措施[12，30]。研究發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊聯(lián)合Framingham風(fēng)險評分可以增加預(yù)測心血管事件的效能[31]。目前頸動脈斑塊研究的最新領(lǐng)域是心血管風(fēng)險，近期發(fā)現(xiàn)CIMT的最大值預(yù)測心血管事件能力極強(qiáng)[12]。相比于CIMT和Framingham風(fēng)險評分，頸動脈斑塊對于預(yù)測冠心病方面有更顯著的貢獻(xiàn)，且定量評估斑塊與預(yù)測冠心病有著極強(qiáng)相關(guān)性[12]。2019年歐洲動脈硬化學(xué)會發(fā)布的指南建議對低中危心血管風(fēng)險的非CKD患者進(jìn)行斑塊評定[32]。一項前瞻的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，透析患者的斑塊增加被證實(shí)可使心血管事件的風(fēng)險增加9倍[33]。有研究表明通過超聲測量腎功能正常和ESRD患者的CIMT發(fā)現(xiàn)非透析ESRD的CIMT較腎功能正常者增厚13%[34]。Rizikalo等[35]進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在4年隨訪中（研究對象包含50例CKD2期及50例CKD4期），相比于CKD2期，CKD4期患者的基線CIMT更高，動脈斑塊更多。哥本哈根的隊列研究發(fā)現(xiàn)，相比于對照組，CKD3期患者的頸動脈斑塊厚度增加與冠脈鈣化及心血管事件關(guān)系密切[36]。Puvvula等[37]指出，在有AS的CKD患者中，頸動脈總斑塊面積（TPA）比平均CIMT可靠，這項研究表明頸動脈斑塊積分具有評估CKD患者心血管風(fēng)險的潛力。陳勝男等[38]認(rèn)為，10年內(nèi)發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardio vascular disease，ASCVD）的危險度評估及Framingham評分、頸動脈超聲均可評估CKD的AS陽性率，肯定了AS可以預(yù)測CKD心血管事件的價值。

4 CKD患者心血管事件的防治

CKD和心血管事件相互作用，早期預(yù)測CKD的進(jìn)展，可以有效預(yù)防心血管事件。對于評估CKD進(jìn)展的模型尚無統(tǒng)一共識，年齡、人種、腎小球?yàn)V過率、性別、心血管疾病、抽煙等是公認(rèn)可以成為評估CKD是否進(jìn)展的參數(shù)[39]。目前對于CKD患者的心血管事件的篩查和防治措施遵循普通人群的心血管事件的防治措施[40]。（1）保持健康的生活習(xí)慣：一項大型前瞻性研究對262 011名普通人進(jìn)行隨訪，有18.5%的人患有CKD，其中堅持健康生活（戒煙、少量飲酒、合理鍛煉、健康規(guī)律飲食、體重指數(shù)<25 kg/m2）的CKD患者，癌癥和全因死亡率的風(fēng)險下降，不健康的生活方式會增加心血管死亡風(fēng)險。因此，堅持健康的生活習(xí)慣可以降低CKD患者癌癥和全因死亡的風(fēng)險，并降低心血管死亡的風(fēng)險[41]。（2）降低蛋白尿：建議使用尿白蛋白/肌酐比值（UACR）對CKD進(jìn)行篩查，糖尿病腎病患者UACR控制在<30 mg/g，非糖尿病腎病患者UACR<300 mg/g[42]。（3）控制血壓：根據(jù)UACR是否超過30 mg/g來調(diào)控血壓[43]。（4）控制血糖：糖化血紅蛋白控制在7.0%以下[40]。（5）控制血脂：甘油三酯偏高，建議改變運(yùn)動及飲食習(xí)慣，對于血脂風(fēng)險評估為極高危風(fēng)險的CKD患者應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇降至1.8 mmol/L以下[42]，并優(yōu)先選用他汀類藥物調(diào)脂。（6）尿酸高：尿酸大于480 μmol/L 的CKD患者建議行降尿酸治療。（7）停用腎損害藥物：當(dāng)腎小球?yàn)V過率小于45 mL/（min·1.73 m2），暫停使用經(jīng)腎排泄及有腎臟毒性的藥物。進(jìn)入中晚期的CKD患者，預(yù)防及治療CKD的并發(fā)癥至關(guān)重要，合并腎性貧血可以使用促紅細(xì)胞生成的藥物改善貧血[44-46]。需注意的是，指南指出，CKD患者未患有冠心病時肌鈣蛋白也會明顯上升，因此肌鈣蛋白不能作為評估CKD患者的冠心病工具[42]。在晚期CKD中，慢性心力衰竭（CHF）一般不使用腦鈉肽來確診[40]。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑可以用于射血分?jǐn)?shù)降低的CHF患者，需從小劑量逐漸增加至最大劑量（通常在4周內(nèi)完成）[46]。

綜上所述，CKD發(fā)生心血管事件死亡的風(fēng)險遠(yuǎn)高于進(jìn)展為ESRD的風(fēng)險。在非CKD人群中，普遍認(rèn)為CIMT、動脈斑塊可以預(yù)測心血管事件。且頸動脈斑塊的預(yù)測價值高于CIMT。研究發(fā)現(xiàn)CIMT、頸動脈斑塊均具有預(yù)測CKD患者發(fā)生心血管事件的潛力，且頸動脈斑塊與斑塊積分優(yōu)于CIMT。另外，可以通過保持良好的生活習(xí)慣、有效控制血壓與血糖、降低蛋白尿、避免腎毒性藥物等多種措施預(yù)防CKD患者發(fā)生心血管事件。頸動脈超聲在CKD患者心血管事件預(yù)測中發(fā)揮著重要的作用，臨床工作中對CKD患者進(jìn)行心血管事件風(fēng)險分層，實(shí)施合理個體化的防治措施，可減少CKD患者心血管事件的發(fā)生率，從而有效改善其預(yù)后。

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