徐亞運(yùn)　張衛(wèi)享　湯莉　莊傳記

【摘要】 目的：探究老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果。方法：回顧性分析2020年1月—2022年9月于景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院骨科確診的老年粗隆間骨折患者60例的臨床資料。依據(jù)手術(shù)方法不同分為PFNA組（30例）及關(guān)節(jié)置換組（30例）。PFNA組行PFNA術(shù)治療，關(guān)節(jié)置換組采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。對(duì)比兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：相比于關(guān)節(jié)置換組，PFNA組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相比于關(guān)節(jié)置換組，PFNA組術(shù)后14 d、術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：兩種術(shù)式在股骨粗隆間骨折患者治療中均可獲得理想效果，能夠有效恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能。在手術(shù)方式選擇中則需依據(jù)患者病情進(jìn)行判斷，以選擇最佳的手術(shù)方式，獲得理想的手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】 粗隆間骨折 老年患者 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率

Clinical Study of PFNA and Hip Joint Replacement in the Treatment of Intertrochanteric Fractures in the Elderly Patients/XU Yayun， ZHANG Weixiang， TANG Li， ZHUANG Chuanji. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 0-013

[Abstract] Objective： To explore the therapeutic effect of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） and hip joint replacement in elderly patients with intertrochanteric fracture. Method： The clinical data of 60 elderly patients with intertrochanteric fractures diagnosed in the Department of Orthopaedics of the Second People's Hospital of Jingdezhen from January 2020 to September 2022 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， they were divided into PFNA group （30 cases） and joint replacement group （30 cases）. The PFNA group was treated with PFNA， and the joint replacement group was treated with hip joint replacement. The perioperative indicators， the excellent and good rate of hip joint， and the incidence of complications were compared between the two groups. Result： Compared with the joint replacement group， operation time and hospital stay in the the PFNA group were shorter， and intraoperative bleeding volume was less， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the joint replacement group， the excellent and good rate of hip joint in the PFNA group were higher 14 days and 3 months after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were no statistically significant differences in the rate of excellent and good hip joint function and the incidence of complications between the two groups at 6 months after surgery （P>0.05）. Conclusion： Both surgical methods can achieve ideal results in the treatment of patients with intertrochanteric fractures， effectively restoring hip joint function. In the selection of surgical methods， it is necessary to judge based on the patient's condition， and the best surgical method has been selected to achieve ideal surgical results.

[Key words] Intertrochanteric fracture Elderly patients Proximal femoral nail anti-rotation Hip joint replacement Excellent and good hip joint rate

近年來(lái)，隨著老齡化逐漸加劇，大大增加老年患者骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。受到骨質(zhì)疏松等影響，老年患者骨質(zhì)發(fā)生退行性改變，骨質(zhì)流失后對(duì)骨組織結(jié)構(gòu)造成明顯破壞，一旦受到外力沖擊等影響，使得骨質(zhì)出現(xiàn)易脆性，其中以粗隆間骨折最為常見(jiàn)，發(fā)病率占全身骨折的3%～4%，對(duì)患者生活質(zhì)量等造成嚴(yán)重影響[1-3]。目前，手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的有效手段，且手術(shù)方法較多，每種手術(shù)均存在各自的利與弊，故術(shù)前需依據(jù)患者的具體情況選擇最佳的手術(shù)方式[4-5]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等均為治療股骨粗隆間骨折的有效術(shù)式，均可在一定程度上緩解患者骨折端的疼痛感，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，并可促進(jìn)患者盡早下床活動(dòng)及負(fù)重，從而提升患者的生活質(zhì)量[6-7]。但目前臨床對(duì)于老年粗隆間骨折患者是選擇PFNA還是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)尚未達(dá)成共識(shí)。鑒于此，本研究回顧性分析2020年1月—2022年9月于景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院骨科確診的老年粗隆間骨折患者60例的臨床資料，分析PFNA與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年粗隆間骨折中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2022年9月于本院骨科確診的老年粗隆間骨折患者60例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床影像學(xué)檢查明確診斷為粗隆間骨折；年齡≥60歲；無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在股骨粗隆間骨折；伴有嚴(yán)重的腎、肝、心、肺等重要臟器功能異常。依據(jù)手術(shù)方法不同分為PFNA組（30例）及關(guān)節(jié)置換組（30例）。本研究獲景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

PFNA組手術(shù)方法如下：首先于牽引床上對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位，在C型臂X線機(jī)下觀察復(fù)位情況，明確復(fù)位滿意后于股骨大轉(zhuǎn)子頂部5 cm處做直切口，長(zhǎng)度約為4 cm，再經(jīng)大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)處做好鉆孔后導(dǎo)入導(dǎo)針一枚，選擇較長(zhǎng)的主釘，且要求其順著導(dǎo)針插入，在瞄準(zhǔn)器作用下鉆入髖螺釘導(dǎo)針及股骨頸螺釘，鉆孔后分別擰入近端及遠(yuǎn)端加壓螺釘，并于遠(yuǎn)端進(jìn)行鎖定后鉆入尾帽，徹底沖洗手術(shù)切口并縫合，術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療24 h，抗凝治療4周。術(shù)后2 d可予以四頭肌鍛煉，第3天坐起，并依據(jù)術(shù)后X線檢查及骨折愈合情況決定是否下床活動(dòng)鍛煉。關(guān)節(jié)置換組手術(shù)方法如下：手術(shù)需保留附著于大粗隆頂部的臀中肌，若該處出現(xiàn)骨折，則需向外側(cè)分別翻開(kāi)臀中肌，穿入鋼絲對(duì)其行臨時(shí)固定，明確股骨粗隆高度。若小粗隆處發(fā)生移位及骨折現(xiàn)象，則需立刻對(duì)股骨距行U形截骨粗隆，將股骨頭頸安全移除后行髖臼置換，使膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)呈90°，判斷前傾角位置，再使用髓腔銼及開(kāi)口器擴(kuò)大髓腔直至股骨中段生理狹窄位置，對(duì)其行假體試模復(fù)位。使下肢保持中立位，觀察其是否發(fā)生內(nèi)收、屈曲、外旋的髖關(guān)節(jié)是否發(fā)生脫位，并將上述情況作為判斷前傾角度及假體頸長(zhǎng)度是否適合。在此過(guò)程中需密切注意以下情況：確保股骨頭中心及股骨大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)是否均處于同一水平高度，明確雙下肢長(zhǎng)度相同，若出現(xiàn)小粗隆劈裂現(xiàn)象，則需采用鋼絲對(duì)同股骨進(jìn)行捆扎，依據(jù)假體的具體情況選擇患者下床活動(dòng)時(shí)間。術(shù)后相關(guān)治療均與PFNA組一致。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組圍手術(shù)期指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）對(duì)比兩組髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率：分別于術(shù)后14 d、3個(gè)月及6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，該量表共包括4個(gè)維度，分別為功能、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形程度、疼痛，量表滿分100分，優(yōu)為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差為<70分，計(jì)算其優(yōu)良率。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率：肺炎、下肢深靜脈血栓、髖內(nèi)翻畸形。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字²檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

PFNA組男17例，女13例；年齡60～78歲，平均（69.87±3.57）歲；骨折至入院時(shí)間1～5 d，平均（2.36±0.52）d；Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分8～16分，平均（12.35±1.25）分；AO分型：A1型17例，A2型8例，A3型5例。關(guān)節(jié)置換組男18例，女12例；年齡61～78歲，平均（70.03±3.02）歲；骨折至入院時(shí)間1～4 d，平均（2.40±0.48）d；Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分8～17分，平均（12.40±1.30）分；AO分型：A1型18例，A2型6例，A3型6例。兩組基線資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

相比于關(guān)節(jié)置換組，PFNA組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較

相比于關(guān)節(jié)置換組，PFNA組術(shù)后14 d、術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=0.144，P=0.704），見(jiàn)表3。

3 討論

老年粗隆間骨折發(fā)病率越來(lái)越高，作為老年群體最為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，一旦受到外力撞擊等影響極易導(dǎo)致骨折，若不及時(shí)予以治療，極易導(dǎo)致髖內(nèi)翻等畸形，病情嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致終身跛行[8-9]。又因老年患者多合并較為嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，自身體質(zhì)基礎(chǔ)較差，在一定程度上可增加手術(shù)難度，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[10-11]。故選擇一種理想的手術(shù)方法在老年粗隆間骨折治療中具有重要作用。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療粗隆間骨折的有效術(shù)式，也是近年來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展較為成熟的治療粗隆間骨折的手術(shù)方式，在粗隆間骨折患者治療中可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能。但由于該術(shù)式手術(shù)切口較大、對(duì)患者造成創(chuàng)傷較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，且術(shù)中對(duì)骨折周?chē)M織的結(jié)構(gòu)影響較大，術(shù)后極易產(chǎn)生感染、脫位、假體松動(dòng)等一系列并發(fā)癥，在一定程度上對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成影響[12-14]。而PFNA作為一種新型的內(nèi)固定技術(shù)，在粗隆骨折治療中具有較強(qiáng)的微創(chuàng)性、穩(wěn)定性及內(nèi)置物的固定性[15]。另PFNA內(nèi)固定術(shù)中在其他相關(guān)影像學(xué)器械的作用下，可更加清晰的觀察骨折端的具體情況，且術(shù)前對(duì)骨折端的精準(zhǔn)定位大大提升了手術(shù)效率，利于縮短手術(shù)時(shí)間，有效避免患者在手術(shù)過(guò)程中的不必要損傷[16-18]。本研究結(jié)果顯示，相比于關(guān)節(jié)置換組，PFNA組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，術(shù)后14 d、術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率均較高（P<0.05），兩組術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明兩種術(shù)式在老年粗隆間骨折治療中均可獲得理想效果，有助于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，無(wú)明顯并發(fā)癥，安全性高。另PFNA術(shù)中將螺旋刀片的鎖定為遠(yuǎn)端置入器械的標(biāo)準(zhǔn)，與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，PFNA能夠有效避免患者因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的內(nèi)固定物松動(dòng)，且螺旋刀片的使用可增加骨髓內(nèi)置物與髓內(nèi)骨質(zhì)間的接觸面積，使得內(nèi)置物更加牢固及穩(wěn)定[19-21]。

綜上所述，兩種術(shù)式均可有效治療老年粗隆間骨折，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能均得到理想的恢復(fù)，在手術(shù)方式選擇中需依據(jù)患者病情進(jìn)行選擇，以獲得最佳的手術(shù)效果。

參考文獻(xiàn)

[1]韓冰，劉宏濱，張傳開(kāi)，等.PFNA、鎖定鋼板、人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，34（4）：379-381.

[2]裴少新，海嘯，張金星.PFNA內(nèi)固定治療術(shù)與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年股骨粗隆間骨折的臨床療效對(duì)比[J].四川生理科學(xué)雜志，2022，44（9）：1535-1537，1559.

[3]張志平，李啟中，郭海鷗，等.PFNA與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能的比較研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2020，28（10）：104-106.

[4]黃少華.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2020，24（25）：3601-3602.

[5]師華.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)越性和療效分析[J].中國(guó)藥物與臨床，2021，21（14）：2504-2506.

[6]曾文，赫明亮，沈鯤.兩種術(shù)式治療老年患者不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2022，28（1）：64-68.

[7]翁德雨，周金明，王梅生，等.PFNA內(nèi)固定治療對(duì)老年髖部骨折患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度及平衡能力的影響[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2021，30（12）：33-35.

[8]王登鋒，張江鋒.PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的效果觀察[J].貴州醫(yī)藥，2023，47（1）：76-77.

[9]胡波，李華德，楊有明，等.高齡股骨粗隆間骨折股骨頭置換與內(nèi)固定的比較[J].中國(guó)矯形外科雜志，2021，29（2）：180-182.

[10]周建偉，李紹平，潘奕欣，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效及術(shù)后隱性失血的影響因素分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2021，21（6）：1159，1165-1168.

[11]史航.普通型與骨水泥強(qiáng)化型股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的對(duì)比研究[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2021，40（2）：189-194.

[12]謝瑞堂，黃沖，韋繼淵，等.老年人股骨粗隆間骨折行股骨頭置換與PFNA的療效對(duì)比分析[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊，2019，32（1）：19-20.

[13]張晟，王超，王德利.兩種人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與股骨近端防旋型髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2021，25（22）：113-116.

[14]吳斌.老年股骨粗隆間骨折PFNA固定與人工股骨頭置換手術(shù)治療的效果對(duì)比[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2021，44（2）：135-136.

[15]郭思遠(yuǎn)，李環(huán)如，吳勝祥.生物型股骨長(zhǎng)柄半髖關(guān)節(jié)置換對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2021，44（8）：680-686.

[16]徐凱，杜小平，陳伯亮.股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）與Gamma3釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效觀察[J].貴州醫(yī)藥，2021，45（8）：1203-1204.

[17]武強(qiáng)，孫虹斐，李建強(qiáng).PFNA及DHS內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果對(duì)比[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，36（7）：866-868.

[18]于翰林.半髖關(guān)節(jié)置換與PFNA治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果比較[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2021，29（4）：34-35.

[19]張偉，王科，劉小波.PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2021，18（7）：981-984.

[20]劉剛.半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果對(duì)比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2021，19（4）：62-63.

[21]王?；?，鄧杰林，倪進(jìn)榮，等.LPFP與PFNA內(nèi)固定術(shù)治療不同類(lèi)型老年股骨粗隆間骨折的療效及生物力學(xué)性能對(duì)比分析[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2022，28（2）：375-380.