李強(qiáng)　張小斌　毛健　盛燕娟　李斌　趙俊

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下經(jīng)膽囊管途徑行膽總管探查取石術(shù)（LTCBDE）與腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)（LCBDE）治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果。方法：對(duì)2020年1月—2023年4月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院診治的100例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并根據(jù)手術(shù)的不同分為兩組，參照組（n=50）采用LCBDE進(jìn)行治療，觀察組（n=50）采用LTCBDE進(jìn)行治療。比較兩組術(shù)中與術(shù)后相關(guān)指標(biāo)、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組膽總管結(jié)石數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、膽總管結(jié)石最大直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組住院時(shí)間、引流管攜帶時(shí)間均短于參照組，疼痛評(píng)分及治療費(fèi)用均低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后3 d生活質(zhì)量評(píng)分表（QOL）評(píng)分中的四個(gè)維度均高于術(shù)前，且觀察組均高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.45%，參照組為10.34%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：針對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，采用LTCBDE進(jìn)行治療可減少其術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間及引流管攜帶時(shí)間，降低其術(shù)后疼痛及治療費(fèi)用，有利于患者術(shù)后康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管途徑行膽總管探查取石術(shù) 腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查取石術(shù) 生活質(zhì)量

Clinical Comparison of Two Different Operation Methods for Cholecystolithiasis Combined with Choledocholithiasis/LI Qiang， ZHANG Xiaobin， MAO Jian， SHENG Yanjuan， LI Bin， ZHAO Jun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 0-023

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effects of laparoscopic transcystic common bile duct exploration （LTCBDE） and laparoscopic common bile duct exploration （LCBDE） in the treatment of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis. Method： The clinical data of 100 patients with cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis diagnosed and treated in the First People's Hospital of Jingdezhen from January 2020 to April 2023 were retrospectively analyzed， and were divided into two groups according to different operations， the reference group （n=50） was treated with LCBDE， and the observation group （n=50） was treated with LTCBDE. The intraoperative and postoperative indexes， quality of life and complications were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in the number of choledocholithiasis， operation time and maximum diameter of choledocholithiasis between the two groups （P>0.05）. The intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the reference group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospital stay and drainage tube carrying time in observation group were shorter than those in reference group， and the pain score and treatment cost were lower than those in reference group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the four dimensions of the quality of life rating scale （QOL） at 3 d after surgery were higher in both groups than those before surgery， and the observation group were higher than those of the reference group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the total incidence of postoperative complications was 3.45% in the observation group and 10.34% in the reference group， with no statistical significance between the two groups （P>0.05）. Conclusion： For patients with cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis， LTCBDE treatment can reduce intraoperative blood loss， shorten hospital stay and drainage tube carrying time， reduce postoperative pain and treatment cost， which is conducive to postoperative rehabilitation and improve the quality of life of patients.

[Key words] Cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis LTCBDE LCBDE Quality of life

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石屬于外科常見(jiàn)的一種膽道系統(tǒng)疾病，主要是由于長(zhǎng)期膽汁淤積、膽囊壁肌肉層功能失調(diào)、膽汁中膽固醇、膽鹽和膽色素等成分的失衡等因素所致[1]?；颊叩闹饕Y狀包括上腹部疼痛、惡心、嘔吐、黃疸等，嚴(yán)重者還可能引起肝功能損害、膽管狹窄和胰腺炎等，給患者的健康造成嚴(yán)重的威脅[2]。目前，針對(duì)肝外膽管結(jié)石的治療以手術(shù)為主，腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)（LCBDE）是治療本病的常用術(shù)式，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，LCBDE需切開(kāi)膽總管，放置T管，破壞了膽總管的連續(xù)性與完整性，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。近年來(lái)，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管途徑行膽總管探查取石術(shù)（LTCBDE）運(yùn)用日益廣泛，臨床評(píng)價(jià)良好，但二者之間是否存在差異尚未清晰[4-5]。為了進(jìn)一步明確其應(yīng)用價(jià)值，提高患者獲益，本次課題將對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的資料進(jìn)行回顧性分析，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2020年1月—2023年4月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院診治的100例膽囊合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前所有研究對(duì)象經(jīng)上腹部磁共振胰膽管成像（MRCP）及腹部超聲等影像學(xué)檢查并確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；（2）具備膽道探查及相應(yīng)手術(shù)指征；（3）術(shù)前評(píng)估膽總管結(jié)石個(gè)數(shù)<10個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心、肝、腎及其他惡性腫瘤；（2）患有精神類疾病或認(rèn)知功能障礙；（3）患有凝血功能障礙；（4）患有語(yǔ)言功能障礙或無(wú)法正常語(yǔ)言溝通；（5）妊娠期或哺乳期婦女。按照手術(shù)不同將患者分為參照組（n=50）和觀察組（n=50）。本研究經(jīng)景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

參照組采用LCBDE進(jìn)行治療，使用四孔法?；颊咝袣夤懿骞懿⑦M(jìn)行全麻，然后對(duì)其生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以確保手術(shù)的安全性和有效性。在患者臍下行縱向切口1 cm，逐層切開(kāi)腹腔，然后刺入套管針（Trocar），使用常規(guī)CO2氣腹技術(shù)，將氣腹壓力穩(wěn)定在12～14 mmHg。定位在患者上腹部劍突下偏右，右上腹膽囊體表投影的位置，在右側(cè)腹部均取0.5～1 cm大小切口，然后將Trocar刺入。采用反向特倫德倫伯格（Trendelenberg）的姿勢(shì)，便于術(shù)區(qū)的顯露和施術(shù)者的操作。對(duì)患者行常規(guī)腹腔檢查，完全顯露出膽囊，解剖膽囊三角區(qū)，再顯露出膽囊動(dòng)脈及膽囊管，確定其行走方向，顯露第一肝門、膽總管，明確膽總管確切部位，在確認(rèn)膽囊管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留后，距膽總管0.5～1 cm處，用Hem-o-lok夾夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈，順勢(shì)切除膽囊，沿膽總管上部的前側(cè)壁縱切1 cm，將膽道鏡由膽管前側(cè)壁切口置入膽總管，結(jié)合網(wǎng)籃，取盡結(jié)石，經(jīng)膽總管切開(kāi)處置入T管，從右下腹處戳孔并將其引出。

觀察組采用LTCBDE進(jìn)行治療，具體方法如下。采用四孔法進(jìn)行手術(shù)治療，氣管插管、全麻、體位及Trocar位置均與參照組相同，解剖膽囊三角，將膽囊管和膽囊動(dòng)脈充分暴露，盡可能游離膽囊頸部至膽總管的交匯處，在膽囊管的遠(yuǎn)末端接近壺腹位置采用Hem-o-lok夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，暫不切除膽囊，牽拉膽囊管，在膽囊管前壁1 cm處開(kāi)一小口，使用分離鉗擴(kuò)張膽囊管，破壞螺旋瓣，直到膽汁流出，置入膽道鏡探查膽總管及肝內(nèi)膽管，配合使用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出后徹底沖洗膽管，確認(rèn)清除完畢后移出膽道鏡，用Hem-o-lok夾閉，切除膽囊。術(shù)后應(yīng)用4-0縫線予以雙層縫合切口，于小網(wǎng)膜孔處留置引流管。對(duì)于上述方法仍然難以成功進(jìn)入膽道鏡的患者，采用T行切口法，即在縱向切口處稍加入一條橫向切口，進(jìn)而擴(kuò)大進(jìn)鏡口徑，以適應(yīng)手術(shù)操作的需要，對(duì)于膽囊管較細(xì)、較短或結(jié)石相對(duì)較大難以取出的患者，在膽囊管總管匯合處實(shí)施微切開(kāi)處理，手術(shù)后，對(duì)膽總管匯合處進(jìn)行間斷縫合，以重建膽道的連續(xù)性。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組術(shù)中情況，包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽總管結(jié)石數(shù)量及最大直徑。（2）對(duì)比兩組術(shù)后情況，包含住院時(shí)間、引流管攜帶時(shí)間、疼痛評(píng)分及治療費(fèi)用，選取視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，0分表示無(wú)疼痛，10分表示嚴(yán)重疼痛，分?jǐn)?shù)越低表示疼痛感越輕。（3）對(duì)比兩組生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量評(píng)分表（QOL）進(jìn)行評(píng)價(jià)，表中共包含軀體、心理等四個(gè)維度，每個(gè)維度100分，分值與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)性[6]。（4）對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包含膽管炎、胰腺炎、膽漏、結(jié)石殘留、T管相關(guān)并發(fā)癥及心腦肺并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字²檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

參照組中男21例，女29例；年齡30～68歲，平均（48.21±4.57）歲；膽總管直徑0.7～2.1 cm，平均（1.16±0.24）cm。觀察組中男23例，女27例；年齡32～70歲，平均（48.45±4.61）歲；膽總管直徑0.6～2.2 cm，平均（1.18±0.25）cm。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中情況對(duì)比

兩組膽總管結(jié)石數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、膽總管結(jié)石最大直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后情況對(duì)比

觀察組住院時(shí)間、引流管攜帶時(shí)間均短于參照組，疼痛評(píng)分及治療費(fèi)用均明顯低于參照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比

術(shù)前，兩組患者的生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者QOL各維度評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組均高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為14.00%，參照組為20.00%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=0.638，P=0.425），見(jiàn)表4。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的變化，其發(fā)病率逐漸增加[7]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)有10%～20%的人群會(huì)出現(xiàn)膽囊結(jié)石，其中10%～15%會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[8]。本病的發(fā)病機(jī)制尚未清晰，其發(fā)生與患者的年齡、肥胖、飲食習(xí)慣及家族史具有密切關(guān)聯(lián)，且女性發(fā)病率高于男性[9-10]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石對(duì)人體的危害極大，如果長(zhǎng)時(shí)間未得到有效治療，可引起急性膽管炎、急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。

現(xiàn)階段，手術(shù)為臨床治療本病的主要手段，臨床可選用術(shù)式較多，且各具優(yōu)勢(shì)[11]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）/內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）在本病治療中較為常用，該術(shù)式需分兩步進(jìn)行，兩次手術(shù)增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，ERCP取石術(shù)通常需要切開(kāi)Oddi括約肌，對(duì)其造成不可逆性損傷，嚴(yán)重時(shí)可引起十二指腸穿孔，需要立即手術(shù)治療，增加患者痛苦[12]。其次，括約肌生理功能是維持膽道適當(dāng)壓力，防止腸液反流，括約肌功能受損后，膽道不同程度的存在反流，引發(fā)急慢性膽管炎，增加結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起膽管癌變[13-14]。此外，在取石過(guò)程中，取石操作具有一定的盲目性，不能確保取凈結(jié)石，造成一定比例的結(jié)石殘留，需要二次取石，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和手術(shù)創(chuàng)傷[15]。LCBDE療效確切，適應(yīng)證較廣，但術(shù)后易出現(xiàn)十二指腸乳頭水腫、括約肌痙攣等并發(fā)癥。而且膽管較細(xì)情況下膽管縫合易導(dǎo)致膽道狹窄，嚴(yán)重的需要二次手術(shù)解除狹窄[16]。長(zhǎng)時(shí)間留置T管易造成膽汁丟失，引起電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)障礙，還可能增加患者痛苦和時(shí)刻擔(dān)心滑脫引起的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后快速康復(fù)和生活質(zhì)量。有研究指出，LTCBDE用于治療本病具有明顯優(yōu)勢(shì)，該術(shù)式的視野良好，可獲得的圖像更加清晰，手術(shù)操作過(guò)程中，術(shù)者可準(zhǔn)確的識(shí)別臟器結(jié)構(gòu)，提高銳性分離操作的精準(zhǔn)度，進(jìn)而減小對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷[17]。

本次研究通過(guò)比較LTCBDE與LCBDE的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示兩組的手術(shù)時(shí)間、膽總管結(jié)石數(shù)量、膽總管結(jié)石最大直徑比較無(wú)明顯差異；對(duì)照組患者的術(shù)中出血量更多。對(duì)其原因進(jìn)行分析：（1）這可能與LTCBDE取石有一定的局限性及對(duì)適應(yīng)證的要求相對(duì)苛刻有關(guān)。（2）LCBDE無(wú)論結(jié)石的質(zhì)地、大小還是數(shù)量，均能夠進(jìn)行手術(shù)，進(jìn)而增加了取石的難度，且膽總管若沒(méi)有明顯的增大，那么該術(shù)式的難度就會(huì)相對(duì)較高，手術(shù)的復(fù)雜性及結(jié)石位置的差異性都會(huì)對(duì)術(shù)后出血造成直接影響[18]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組在住院時(shí)間、引流管攜帶時(shí)間均短于參照組，疼痛評(píng)分及治療費(fèi)用均明顯低于參照組，表明與LCBDE相比，LTCBDE患者的住院時(shí)間、引流管攜帶時(shí)間更短，術(shù)后疼痛更小?？紤]其原因?yàn)椋琇TCBDE取石術(shù)可以保留膽道的連貫性，術(shù)后不需要留置T導(dǎo)管，避免了T管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，且局部創(chuàng)傷相對(duì)較小，利于術(shù)后康復(fù)，減少患者的住院時(shí)間和手術(shù)后所遭受的痛苦及心理壓力，進(jìn)而減少住院治療費(fèi)用。LCBDE后留置T管是一把雙刃劍，T管的留置可形成纖維竇道有助于再次取石，還可避免膽汁淤積，降低膽漏風(fēng)險(xiǎn)，但可能引起逆行性感染，不利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高[19-20]。本次研究亦表明，LCBDE后患者的生活質(zhì)量低于LTCBDE患者。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為14.00%，參照組為20.00%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥略低與參照組，但二者比較無(wú)顯著差異（P>0.05），這可能與本次研究樣本量相對(duì)較少有直接關(guān)系。值得注意的是，在臨床實(shí)踐中，LTCBDE具有較為嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，主要包括：（1）膽總管結(jié)石數(shù)量≤10個(gè)；（2）膽總管結(jié)石<10 mm；（3）膽囊管直徑≥5 mm，臨床應(yīng)積極完善術(shù)前檢查，合理判斷，避免盲目手術(shù)。

綜上所述，針對(duì)膽囊合并膽總管結(jié)石患者，采用LTCBDE予以治療可減少其術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間及引流管攜帶時(shí)間，降低術(shù)后疼痛及治療費(fèi)用，有利于患者術(shù)后康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

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