廖國龍

[摘要]?目的?探討臨床路徑（clinical?pathway，CP）聯(lián)合基于問題學(xué)習(xí)（problem-based?learning，PBL）教學(xué)法（CP-PBL）在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法?選取86名實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象，選用1∶1隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施CP-PBL教學(xué)，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)；出科時(shí)對(duì)兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行理論考試和技能考試，并通過問卷調(diào)查進(jìn)行教學(xué)滿意度評(píng)估。結(jié)果?實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論、技能操作考試成績(jī)以及對(duì)教學(xué)滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。????結(jié)論?在泌尿外科實(shí)習(xí)教學(xué)中行CP-PBL教學(xué)法，有助于學(xué)生系統(tǒng)牢固地掌握理論知識(shí)及臨床技能，且教學(xué)模式獲得學(xué)生認(rèn)可，教學(xué)價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞]?臨床路徑教學(xué)法；PBL教學(xué)法；泌尿外科；實(shí)習(xí)

[中圖分類號(hào)]?R684??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.024

泌尿外科是實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床專科，在其臨床實(shí)習(xí)帶教中，教師注重培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和實(shí)踐操作技能。臨床路徑（clinical?pathway，CP）是指針對(duì)單病種所建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療模式及管理程序，CP教學(xué)法是將CP理念引入教學(xué)工作中，對(duì)醫(yī)學(xué)生組織教學(xué)的方法，已在臨床教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用[1-2]。基于問題學(xué)習(xí)（problem-based?learning，PBL）教學(xué)法是一種以問題為驅(qū)動(dòng)、以學(xué)生為主導(dǎo)的教學(xué)方法，注重培養(yǎng)學(xué)生的自主尋求知識(shí)解決實(shí)際問題的能力。實(shí)踐證明，PBL聯(lián)合其他教學(xué)方法教學(xué)，可以顯著提高學(xué)生的臨床綜合能力[3-4]。本研究在泌尿臨床實(shí)習(xí)帶教中引入CP聯(lián)合PBL（CP-PBL）教學(xué)法，與傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)帶教方法比較，取得了滿意的教學(xué)效果。

1??對(duì)象與方法

1.1??研究對(duì)象

選取2020年1月至2022年12月在中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院泌尿外科實(shí)習(xí)的本科生共86名作為研究對(duì)象，實(shí)習(xí)時(shí)間為2周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有學(xué)生均為中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生；??②所有學(xué)生均接受了泌尿外科相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)泌尿外科常見疾病有一定的認(rèn)知。同時(shí)排除部分依從性較差、不能配合研究的學(xué)生。按照1∶1隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為兩組：實(shí)驗(yàn)組43名，男29名，女14名，年齡20～23歲，平均年齡（22.5±?0.9）歲，在校理論成績(jī)：65～94分，平均（86.24±5.42）分，實(shí)施CP-PBL教學(xué)；對(duì)照組43名，男26名，女17名，年齡19～24歲，平均（22.4±0.8）歲，在校理論成績(jī)：67～93分，平均（84.54±6.46）分，實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)模式。兩組研究對(duì)象的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2??研究方法

實(shí)驗(yàn)組實(shí)施CP-PBL教學(xué)，教師根據(jù)疾病臨床路徑指南，結(jié)合實(shí)習(xí)大綱的要求制定相應(yīng)的教學(xué)方案，教學(xué)流程做到具體化、程序化，由單一病種向多個(gè)病種逐步推進(jìn)。以精索靜脈曲張為例：實(shí)習(xí)生入科后，完成入科宣教（包括科室基本情況、常見病種，實(shí)習(xí)注意事項(xiàng)等），發(fā)放精索靜脈曲張臨床路徑的文本資料，讓學(xué)生提前熟悉教學(xué)內(nèi)容，針對(duì)教學(xué)內(nèi)容提出問題，如精索靜脈曲張有哪些臨床表現(xiàn)？體檢要點(diǎn)有哪些？各輔助檢查的意義？手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證有哪些？學(xué)生圍繞問題，通過查看患者，經(jīng)問診、體格檢查以及查閱相關(guān)資料，盡快熟悉精索靜脈曲張的路徑內(nèi)容；教學(xué)實(shí)施時(shí)，學(xué)生按2～3名分組討論，討論過程中教師安排學(xué)生輪流進(jìn)行發(fā)言，組內(nèi)其他學(xué)生予以補(bǔ)充、糾正，最后老師根據(jù)學(xué)生討論情況及教學(xué)大綱的要求進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)過程中教師要注重知識(shí)的整合，突出精索靜脈曲張章節(jié)教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)、難點(diǎn)，以便于學(xué)生掌握；嚴(yán)格按照精索靜脈曲張臨床路徑的要求，在帶教老師的示教和指導(dǎo)下，全程參與精索靜脈曲張的診療，包括完善術(shù)前檢查、病歷書寫、術(shù)前討論、手術(shù)操作及術(shù)后患者管理等等。

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)，學(xué)生入科后，帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)大綱的要求，開展以“以教師為主導(dǎo)”的帶教模式，教學(xué)過程中可結(jié)合科室現(xiàn)有住院患者進(jìn)行針對(duì)性講解，如無相關(guān)患者則以理論授課為主。教學(xué)過程中學(xué)生提出問題，教師針對(duì)性給予回答。教學(xué)內(nèi)容包括：教學(xué)查房、疑難病例討論、理論授課、技能操作培訓(xùn)等，課前教師告知學(xué)生教學(xué)內(nèi)容并要求預(yù)習(xí)，課后督促學(xué)生復(fù)習(xí)。

1.3??教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1??理論考試??學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后，根據(jù)教學(xué)大綱要求，從中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院外科教研室教學(xué)試題庫里隨機(jī)抽取1套試卷進(jìn)行理論筆試，考試時(shí)間2h，成績(jī)以百分制計(jì)算。

1.3.2??技能考試??學(xué)生的技能考核采用美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)推廣迷你臨床評(píng)估方法（mini-clinical?evaluation?exercise，Mini-CEX）進(jìn)行評(píng)估[5]。該方法操作簡(jiǎn)單、考核全面客觀、重視醫(yī)學(xué)人文培養(yǎng)，評(píng)估項(xiàng)目有7項(xiàng)：醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能和整體表現(xiàn)，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分方法：1～3分為“不合格”，4～6分為“合格”，7～9分為“優(yōu)秀”。

1.3.3??教學(xué)滿意度調(diào)查??實(shí)習(xí)結(jié)束后，給學(xué)生發(fā)放教學(xué)滿意度調(diào)查表，通過學(xué)生匿名填寫的教學(xué)滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)兩種教學(xué)方法的應(yīng)用效果。滿意度=非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）[n（%）]表示，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??理論考試成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組理論考試成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組[（91.56±3.20）分vs.（84.93±4.89）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2??技能考核比較

在對(duì)學(xué)生技能考核的Mini-CEX測(cè)評(píng)中，7項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3??教學(xué)滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組43名實(shí)習(xí)生中非常滿意的為22名，占51.16%；滿意的為16名，占37.21%；滿意度為88.37%。對(duì)照組43名實(shí)習(xí)生中非常滿意的為14名，占32.56%；滿意的為17名，占39.53%；滿意度為72.09%。兩組滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=–2.097，P=0.036）。

3??討論

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生臨床理論和實(shí)踐相結(jié)合、知識(shí)向能力轉(zhuǎn)化的過程，是醫(yī)療教育與教學(xué)的深化和延伸，實(shí)現(xiàn)理論聯(lián)系實(shí)際的過程[6]。實(shí)習(xí)生掌握理論及實(shí)踐操作知識(shí)與帶教老師的教學(xué)模式息息相關(guān)。泌尿外科作為臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的重要科室之一，以往傳統(tǒng)教學(xué)模式是一種以“教師講、學(xué)生聽”為特征的“填鴨式”的教學(xué)模式，雖然在知識(shí)點(diǎn)的把握，理論整體性等方面存在優(yōu)勢(shì)，但學(xué)生完全依賴于教師，學(xué)習(xí)缺乏主動(dòng)性和創(chuàng)造性，這顯然已不符合新時(shí)代泌尿外科醫(yī)師培養(yǎng)的需求[7]。隨著泌尿外科向更細(xì)的亞專業(yè)及更高程度的微創(chuàng)方向發(fā)展，學(xué)生在實(shí)習(xí)期間能接觸到的病種以及能親身參與手術(shù)操作的機(jī)會(huì)反而相對(duì)減少，導(dǎo)致臨床參與感下降，學(xué)習(xí)積極性不高，學(xué)習(xí)效率低下，達(dá)不到預(yù)期實(shí)習(xí)目標(biāo)。為此，探尋更適合的教學(xué)方法，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，有效提高學(xué)生的實(shí)際臨床能力，成為了泌尿外科實(shí)習(xí)教學(xué)亟待解決的問題。

CP為某些疾病提供了系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)的診治流程，其主要目的是避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，促進(jìn)患者康復(fù)。20世紀(jì)末，哈佛醫(yī)學(xué)院首次將CP融入教學(xué)，顯示效果良好[8]。CP教學(xué)法傳入我國后，經(jīng)我國教學(xué)工作者驗(yàn)證，確實(shí)有助于提高學(xué)生的實(shí)踐能力[9-10]。該教學(xué)法依據(jù)疾病CP制訂教學(xué)計(jì)劃，教學(xué)過程可做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化，教師可以依據(jù)時(shí)間線，由淺入深、有序地講解知識(shí)點(diǎn)，這種教學(xué)模式有利于學(xué)生全面、系統(tǒng)地掌握和理解相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，從而提高對(duì)臨床實(shí)際問題的處理能力；不足之處是無法做到因材施教，對(duì)于學(xué)員的溝通能力、合作技能和團(tuán)隊(duì)精神重視不足。

PBL教學(xué)法是由問題驅(qū)動(dòng)、教師引導(dǎo)、學(xué)生分組討論并解決問題的教學(xué)方法。自1969年流行于北美地區(qū)以來，已被應(yīng)用于世界各大醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)教學(xué)中，并得到世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)和世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可。該方法的優(yōu)勢(shì)是可調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、注重培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問題的能力；缺點(diǎn)是對(duì)學(xué)生能力的要求較高。受知識(shí)和思維的限制，對(duì)于一些復(fù)雜的問題，學(xué)生自身無法解決，需要老師的指導(dǎo)和幫助才能實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)[11-13]。

CP教學(xué)法與PBL教學(xué)法各有優(yōu)缺點(diǎn)，為做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，部分教師探索將兩者融合實(shí)施教學(xué)，取得了很好的教學(xué)效果[14-17]。本研究以傳統(tǒng)教學(xué)法為對(duì)照，探討了CP-PBL教學(xué)法在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。研究表明：實(shí)驗(yàn)組理論考試成績(jī)及教學(xué)滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），提示：CP-PBL教學(xué)法被學(xué)生的認(rèn)可度更高。相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)法，CP-PBL教學(xué)法更重視鍛煉學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高參與度，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，從而更有助于學(xué)生系統(tǒng)牢固地掌握理論知識(shí)。對(duì)于實(shí)習(xí)生臨床技能，本研究采用Mini-CEX進(jìn)行測(cè)評(píng)。Kogan等[18]認(rèn)為Mini-CEX是評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床技能最佳的工具，最開始Mini-CEX主要在住院醫(yī)師培訓(xùn)中使用，之后部分院校也將Mini-CEX用于醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)的評(píng)價(jià)。本次測(cè)評(píng)結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的醫(yī)療面談、體格檢查?、人文關(guān)懷?、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），說明CP-PBL教學(xué)法比傳統(tǒng)教學(xué)法更注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床操作技能，有助于臨床綜合實(shí)踐能力的提升。

綜上所述，CP-PBL教學(xué)法在泌尿外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果良好，具有較高的教學(xué)價(jià)值。但是該研究為單中心研究，樣本量較小，觀察時(shí)間較短，需要在以后的教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–16）

（修回日期：2023–11–16）