韓得明 楊蓉 迪麗努爾·吐送托合提 黃志龍 劉勇

[摘要]?導(dǎo)尿管相關(guān)性膀胱刺激征（catheter?related?bladder?discomfort，CRBD）是一種較為常見的臨床現(xiàn)象，主要是指患者因術(shù)后留置導(dǎo)尿管而引起的一系列泌尿系統(tǒng)癥狀，其是麻醉蘇醒期患者躁動不安的主要原因之一。這不僅會降低此類患者術(shù)后復(fù)蘇的質(zhì)量，同時(shí)也會延長患者的住院時(shí)間。近年來研究發(fā)現(xiàn)，將超聲技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)阻滯術(shù)中可顯著降低CRBD的發(fā)生率并緩解其嚴(yán)重程度。本文對CRBD的發(fā)生機(jī)制、治療現(xiàn)狀及超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)術(shù)后CRBD的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]?超聲；神經(jīng)阻滯術(shù)；導(dǎo)尿管相關(guān)性膀胱刺激征

[中圖分類號]?R614??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.030

臨床上，泌尿外科術(shù)后患者常需留置導(dǎo)尿管引流尿液，并監(jiān)測術(shù)后出血情況，防止血栓的發(fā)生[1]。然而，此類患者在術(shù)后恢復(fù)期時(shí)會出現(xiàn)明顯的下腹部燒灼樣疼痛、尿頻、尿急，并伴有煩躁不安等負(fù)面情緒，嚴(yán)重者會出現(xiàn)肢體擺動、言語混亂，甚至試圖拔除導(dǎo)尿管等異常行為，臨床上將其稱為導(dǎo)尿管相關(guān)性膀胱刺激征（catheter?related?bladder?discomfort，CRBD）[2-3]。CRBD是一種繼發(fā)性導(dǎo)管相關(guān)術(shù)后不適證，臨床上雖可有效地進(jìn)行導(dǎo)管引流，但還是會增加患者術(shù)后尿道出血、疼痛的發(fā)生率，顯著降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4]。預(yù)防或降低CRBD的發(fā)生率、緩解CRBD的嚴(yán)重程度可幫助患者提高短期生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文就CRBD的發(fā)生機(jī)制、治療現(xiàn)狀及超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)術(shù)后CRBD的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)CRBD的預(yù)防和治療提供參考依據(jù)。

1??CRBD概述

1.1??CRBD的發(fā)生機(jī)制

臨床上，CRBD的形成是一個(gè)復(fù)雜且模糊的過程。目前，CRBD的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，已知引起CRBD的因素主要有以下幾方面。

生理解剖因素：尿道神經(jīng)豐富，陰部神經(jīng)、骶副交感神經(jīng)及脊柱胸腰段交感神經(jīng)等對外界刺激非常敏感。支配膀胱的神經(jīng)主要由內(nèi)臟神經(jīng)構(gòu)成，包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，其中交感神經(jīng)分布于膀胱壁周圍，副交感神經(jīng)組成的盆神經(jīng)支配膀胱逼尿肌[5]。此外，由副交感神經(jīng)下行的陰部神經(jīng)提供尿道尿急和熱感的感覺沖動，通過興奮膀胱交感神經(jīng)引起膀胱逼尿肌松弛，促使尿道括約肌收縮，因而有利于儲尿。反之，興奮副交感神經(jīng)可引起膀胱逼尿肌收縮，使尿道內(nèi)括約肌松弛，引起尿液由膀胱排出[6-7]。大腦皮質(zhì)接受膀胱發(fā)出的內(nèi)臟感覺沖動，引起盆神經(jīng)傳出纖維興奮，并同時(shí)抑制腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)，從而引起膀胱逼尿肌收縮，尿液排出。當(dāng)膀胱逼尿肌開始收縮時(shí)，又刺激膀胱壁內(nèi)牽張感受器，導(dǎo)致膀胱逼尿肌反射性地進(jìn)一步收縮。頻繁的膀胱逼尿肌收縮引起患者情緒變化，產(chǎn)生到強(qiáng)烈的不適感[8]。與此同時(shí)，因男性尿道較女性長，且有較多生理狹窄和彎曲，尤其是恥骨下彎曲比較固定，不易拉直，因此在導(dǎo)尿時(shí)易發(fā)生損傷[9]。老年患者多伴有前列腺增生和尿道狹窄，這也是CRBD發(fā)生的重要因素之一。

醫(yī)源性因素。留置導(dǎo)尿管時(shí)，潤滑劑涂抹不均、導(dǎo)尿操作不規(guī)范、導(dǎo)尿管型號選用不當(dāng)、異物不良刺激等會導(dǎo)致尿道黏膜的屏障作用遭到破環(huán)；同時(shí)，手術(shù)也會破壞膀胱壁屏障從而引起尿道痙攣，這些因素都會加重患者的尿道不適感，增加CRBD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[10]。研究表明，導(dǎo)尿管的球囊注水過多也會導(dǎo)致尿道內(nèi)口壓力過大，這也是導(dǎo)致CRBD發(fā)生的重要因素之一[11]。

麻醉因素?；颊呓?jīng)全身麻醉誘導(dǎo)后多無心理適應(yīng)時(shí)間，這會導(dǎo)致患者蘇醒后痛覺敏感性較術(shù)前增加，術(shù)后的疼痛強(qiáng)度也明顯高于術(shù)前生理狀態(tài)，從而在很大程度上增加患者術(shù)后CRBD的嚴(yán)重程度[12]。

內(nèi)臟痛。研究表明，內(nèi)臟器官感覺刺激的處理需要神經(jīng)通路將自主傳入的興奮性與大腦中的情緒和認(rèn)知中心聯(lián)系起來[5，13]。這些核心神經(jīng)回路有賴于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和感覺傳入的整合，而這個(gè)過程通常需要雙向溝通，通過腦-膀胱軸雙向調(diào)節(jié)維持內(nèi)臟穩(wěn)態(tài)[14]。這種由機(jī)械性牽拉、痙攣等刺激傳出的沖動經(jīng)過外周和中樞途徑作用于內(nèi)臟器官，從而引起疼痛反應(yīng)，稱為內(nèi)臟痛[15]。

1.2??CRBD的治療現(xiàn)狀

目前，緩解CRBD的方法很多，藥物治療包括右美托咪定、曲馬多、普瑞巴林等，因其不良反應(yīng)嚴(yán)重，故臨床上不常采用。崔士和等[16]研究發(fā)現(xiàn)，單純采用利多卡因乳膏或心理干預(yù)方法可有效降低氣管導(dǎo)管拔除后男性患者CRBD的發(fā)生率。楊帆等[17]研究表明，給予導(dǎo)尿管留置患者舒適導(dǎo)尿管并進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練可減少CRBD的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穴位電刺激可顯著降低經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者術(shù)后CRBD的發(fā)生率，并降低CRBD的嚴(yán)重程度[18]。這些方法雖能在一定程度上緩解患者術(shù)后CRBD的癥狀，但不能完全解決CRBD給患者帶來的痛苦。就目前而言，既能有效治療CRBD，又不會給患者帶來不良反應(yīng)的方法尚無法確定，缺乏藥物治療CRBD的有效性和安全性證據(jù)，同時(shí)也缺乏提升此類患者術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量的策略。

2??超聲在神經(jīng)阻滯技術(shù)中的發(fā)展

在各種麻醉方法中，神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果最為確切。神經(jīng)阻滯麻醉可直接在神經(jīng)主干上阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)，明顯減輕患者疼痛，其被廣泛應(yīng)用于麻醉與疼痛學(xué)科中。但因操作過程較復(fù)雜，耗時(shí)長，有損傷血管和神經(jīng)的可能，未被廣泛應(yīng)用于臨床。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲儀器等設(shè)備不斷更新、改進(jìn)，如便攜式超聲儀、高分辨率超聲儀的誕生使得神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床中得以進(jìn)一步發(fā)展。超聲具有無痛、無創(chuàng)、軟組織分辨力強(qiáng)、成像迅速、可觀察運(yùn)動臟器等優(yōu)點(diǎn)，價(jià)格較CT和磁共振成像低，且超聲可準(zhǔn)確定位神經(jīng)位置，分辨深部腫瘤和鄰近重要血管的關(guān)系。將超聲技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)阻滯技術(shù)中不僅能獲得較好的麻醉效果，降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率，還可在直視下給神經(jīng)周圍注藥，使神經(jīng)阻滯的效果更可靠，減少局麻藥的注射次數(shù)和用量[19]。其清晰的進(jìn)針路徑可有效降低刺破血管、神經(jīng)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有利于激發(fā)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師對神經(jīng)阻滯技術(shù)的學(xué)習(xí)熱情，提高其臨床操作能力，樹立進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作的自信心，亦可提升學(xué)生對神經(jīng)阻滯的帶教滿意度。目前，超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯（pudendal?nerve?block，PNB）廣泛應(yīng)用于臨床中，這與其可提供確切的麻醉效果和圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)和不良事件的發(fā)生率有關(guān)[20]。除此之外，超聲引導(dǎo)下PNB有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，提高患者的滿意度，為患者提供舒適、快捷的醫(yī)療服務(wù)，縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，加速手術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)速度。

3??神經(jīng)阻滯技術(shù)在CRBD中的應(yīng)用

超聲設(shè)備的出現(xiàn)使神經(jīng)阻滯技術(shù)快速應(yīng)用于臨床。生理上，源自尿道和膀胱三角傳入神經(jīng)的沖動從骶神經(jīng)傳播至脊髓骶段，最終到達(dá)會陰部神經(jīng)及其分支，使得會陰和盆底的尿道肌肉和括約肌收縮[21]。CRBD的機(jī)制與這種反射弧緊密交織在一起，導(dǎo)尿管的存在對膀胱或尿道產(chǎn)生機(jī)械刺激，進(jìn)而驅(qū)動膀胱平滑肌的不自主痙攣?；谏鲜鰴C(jī)制，阻斷反射弧上的任何一個(gè)區(qū)域都將有助于阻止CRBD的發(fā)生。骶管阻滯是第一個(gè)用于治療CRBD的阻滯方法。Tsuchiya等[22]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)的骶管阻滯可安全地減少頸椎病患者術(shù)后CRBD的發(fā)生，這為治療CRBD提供了新思路。然而，骶管阻滯在實(shí)施過程中的并發(fā)癥亦很明顯，特別是在肥胖或老年患者中。骶管神經(jīng)阻滯可因反復(fù)穿刺、血腫、神經(jīng)損傷及骶裂孔的解剖學(xué)差異等而引起的感染，即使在超聲引導(dǎo)下也很難避免[22-23]。在以坐骨神經(jīng)脊柱為標(biāo)志物的神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下，經(jīng)會陰神經(jīng)阻滯可極大降低CRBD的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度，并減輕患者的疼痛[24]。Wang等[25]招募110例在全身麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的患者，將其隨機(jī)分配至PNB組或?qū)φ战M，觀察術(shù)后0.5、1、2、4、6、12和24h時(shí)CRBD的發(fā)生率，結(jié)果顯示PNB組患者CRBD的發(fā)生率降低，術(shù)后疼痛減少，鎮(zhèn)痛藥物的使用率降低。這可能是由于會陰神經(jīng)是支配會陰的主要神經(jīng)，陰莖背神經(jīng)是會陰神經(jīng)的一個(gè)重要分支，支配膜性尿道，雙側(cè)PNB后減少導(dǎo)管對尿道的刺激，使患者對導(dǎo)尿管的接受度提高，明顯減少術(shù)后CRBD的發(fā)生率。王秋鋒等[2]在探討超聲引導(dǎo)下PNB預(yù)防泌尿結(jié)石術(shù)后CRBD效果的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，PNB對預(yù)防術(shù)后CRBD的發(fā)生具有良好效果，且不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣應(yīng)用。

4??小結(jié)與展望

目前，各種外科手術(shù)，特別是泌尿外科手術(shù)，常需在術(shù)后留置導(dǎo)尿管以便沖洗和引流，而其中大多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的CRBD。CRBD會增加術(shù)后傷口疼痛的發(fā)生率、延長住院時(shí)間、阻礙術(shù)后恢復(fù)進(jìn)展、增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，甚至?xí)黾有g(shù)后再出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如何預(yù)防及治療CRBD成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大難題。研究表明，右美托咪定等靜脈輔助藥物雖可在一定程度上減輕CRBD的嚴(yán)重程度，但其還是會使一部分患者出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。PNB的鎮(zhèn)痛和阻滯效果較好，但其會帶來周圍神經(jīng)損傷、局部出血和感染等問題，這些不良反應(yīng)不易被患者所接受。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，這些問題得到極大程度地解決，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)PNB似乎是個(gè)不錯(cuò)的選擇。但如何綜合評估其安全性和有效性，并給患者帶來最大收益，仍需不斷進(jìn)行探索。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–08）

（修回日期：2023–11–15）