吳晶晶,衛(wèi) 彬

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院:1.血液科;2.腫瘤內(nèi)科,江蘇淮安 223300

血液病學(xué)是一門?？菩暂^強(qiáng)的內(nèi)科三級學(xué)科,以血液和造血組織為研究對象,病種和亞病種分型較多,內(nèi)容繁多、抽象且學(xué)科知識更新較快,與免疫學(xué)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)及分子生物學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)聯(lián)系緊密,這些特點(diǎn)使得血液病學(xué)成為臨床實(shí)習(xí)生帶教的難點(diǎn)[1]。如何將枯燥晦澀的內(nèi)容形象化,并調(diào)動實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力一直是血液科教學(xué)的主要難題。傳統(tǒng)的以講授為基礎(chǔ)(LBL)的教學(xué)法是以教師為主,按照教學(xué)大綱及目的,全程灌輸式教學(xué),學(xué)生被動接受,其缺點(diǎn)是忽視了學(xué)生才是教學(xué)的主體,不利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)及創(chuàng)新能力的培養(yǎng),更不適用于當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)[2]。以案例為基礎(chǔ)(CBL)的教學(xué)法是以臨床案例為基礎(chǔ),問題為導(dǎo)向,教師為引導(dǎo),學(xué)生為主體的小組討論式教學(xué)法[3]。盡管CBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中取得較好的應(yīng)用效果,但如何進(jìn)一步提高其實(shí)踐效果仍有待進(jìn)一步探索。循證醫(yī)學(xué)PICOS模式是基于循證醫(yī)學(xué)將臨床問題結(jié)構(gòu)化分解,即P(Patients,研究對象)、I(Interventions,干預(yù)措施)、C(Comparison,對照措施)、O(Outcomes,感興趣的結(jié)局)、S(Study,研究類型),其特點(diǎn)是把分散的臨床問題進(jìn)行梳理及歸納,有目的地進(jìn)行問題的收集[4]。楊萍等[5]報(bào)道CBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式有助于提高血液科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。本研究通過對血液科實(shí)習(xí)生采取基于循證醫(yī)學(xué)PICOS模式的CBL教學(xué)法,探討其在改善臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果中的應(yīng)用潛力。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年1-12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院血液科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生共30名作為研究對象。為了臨床教學(xué)法實(shí)施的連續(xù)性,將前15名入科的實(shí)習(xí)生作為對照組,接受LBL教學(xué)法;后15名入科的實(shí)習(xí)生作為試驗(yàn)組,接受基于循證醫(yī)學(xué)PICOS模式的CBL教學(xué)法。對照組中男6例,女9例;年齡22～24歲,平均(22.78±0.74)歲;試驗(yàn)組中男7例,女8例;年齡22～24歲,平均(22.80±0.68)歲。兩組實(shí)習(xí)生性別、年齡比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1LBL教學(xué)法 LBL教學(xué)法將教學(xué)過程分為課前準(zhǔn)備、課堂講解、課后總結(jié)3個階段。(1) 臨床帶教老師結(jié)合教學(xué)大綱,劃定學(xué)習(xí)范圍,準(zhǔn)備血液病臨床病例,讓實(shí)習(xí)生進(jìn)行課前預(yù)習(xí)。(2)課堂上帶教老師講授基礎(chǔ)知識,包括臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢測及治療方案等,突出教學(xué)大綱的難點(diǎn)及重點(diǎn),學(xué)生為被動學(xué)習(xí)模式。(3) 課后總結(jié),帶教老師對本次教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)及布置課后作業(yè)。

1.2.2基于循證醫(yī)學(xué)PICOS模式的CBL教學(xué)法 該模式基于循證醫(yī)學(xué)PICOS模式對CBL教學(xué)法進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分解,具體實(shí)施方法如下:(1) 基于PICOS模式的框架,帶教老師選取血液病的典型病例,分別從P(包括病例特點(diǎn)、疾病癥狀及陽性體征)、I(采用的診治方案,如實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查及治療措施)、C(是否有潛在可替代的診療方案)、O(預(yù)期可取得的治療療效)、S(問題類型及解決方案)5個方面對教學(xué)案例進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分解,并結(jié)合疾病特征和診治重點(diǎn)設(shè)計(jì)問題,使問題針對性更強(qiáng)并且問題間的聯(lián)系更為緊密。(2) 提前2 d將病例資料以文字及圖片形式發(fā)給實(shí)習(xí)生,指導(dǎo)其根據(jù)PICOS模式進(jìn)行針對性的文獻(xiàn)或書籍資料檢索與查閱,尋找最佳臨床證據(jù)及解決方案并進(jìn)行歸納整理。(3) 實(shí)習(xí)生對結(jié)構(gòu)化問題的解決方案進(jìn)行匯報(bào)并在教師引導(dǎo)下對案例或問題進(jìn)行討論。(4)討論結(jié)束后,帶教老師針對重點(diǎn)問題予以詳細(xì)的解答。通過教學(xué)案例問題的結(jié)構(gòu)化處理以期能夠更好地幫助實(shí)習(xí)生理清疾病診治思路,鍛煉臨床邏輯思維能力。

1.3評價(jià)指標(biāo)

1.3.1迷你臨床演練評估(mini-CEX)評價(jià) 隨機(jī)選取一位在院的血液病患者,在取得其知情同意的條件下,實(shí)習(xí)生對患者進(jìn)行病史詢問、體格檢查、疾病診斷及診療計(jì)劃制訂等。帶教老師采用mini-CEX量表來評價(jià)實(shí)習(xí)生的臨床綜合實(shí)踐能力。評估量表涉及7個方面的能力,包括病史詢問、體格檢查、人文關(guān)懷、溝通技巧、臨床判斷、組織效能、整體表現(xiàn),每項(xiàng)滿分均為9分。

1.3.2實(shí)習(xí)生出科考核 臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后,對所有實(shí)習(xí)生進(jìn)行出科理論和技能操作考核。血液學(xué)理論知識從題庫中隨機(jī)抽取,以閉卷形式考試,時間60 min,總分100分;技能操作考核為隨機(jī)抽取一項(xiàng)操作項(xiàng)目進(jìn)行考核,滿分100分。

1.3.3實(shí)習(xí)教學(xué)效果調(diào)查 采用問卷調(diào)查形式對兩組教學(xué)法進(jìn)行評價(jià),以問卷星的形式發(fā)放問卷。所有實(shí)習(xí)生均使用同一問卷,以匿名的形式填寫并提交。問卷涉及的內(nèi)容包括探索問題能力、查閱文獻(xiàn)能力、知識掌握度、臨床思維及教學(xué)滿意度5個方面,每項(xiàng)滿分均為10分。

2 結(jié) 果

2.1兩組實(shí)習(xí)生臨床綜合實(shí)踐能力的比較 采用mini-CEX評估量表對實(shí)習(xí)生的臨床綜合實(shí)踐能力進(jìn)行考核,結(jié)果顯示:試驗(yàn)組在mini-CEX量表7個方面的考核得分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生mini-CEX評分的比較分)

2.2兩組實(shí)習(xí)生出科考核成績的比較 試驗(yàn)組在血液學(xué)理論知識及技能操作兩個方面的出科考核成績均高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生出科考核成績的比較分)

2.3兩組實(shí)習(xí)生對血液科臨床教學(xué)效果評分的比較 問卷調(diào)查的結(jié)果顯示,試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生在探索問題能力、查閱文獻(xiàn)能力、知識掌握度、臨床思維及教學(xué)滿意度5個方面的評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生對實(shí)習(xí)教學(xué)效果評分的比較分)

3 討 論

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生步入臨床不可或缺的環(huán)節(jié),實(shí)習(xí)的目的是將理論知識應(yīng)用于臨床,理論指導(dǎo)臨床,兩者結(jié)合可以真正了解疾病的診治及轉(zhuǎn)歸等[6]。血液科是一門專業(yè)性及綜合性較強(qiáng)的臨床學(xué)科,疾病的診斷、分型及治療高度依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)習(xí)生普遍覺得血液科內(nèi)容抽象難懂,教學(xué)活動開展難度較大[7]。在LBL教學(xué)法中,學(xué)生被動接受,無法調(diào)動學(xué)生的積極性[2]。因此,探索一種科學(xué)、合理、高效的教學(xué)模式,并運(yùn)用于血液科臨床教學(xué)以提高實(shí)習(xí)生的教學(xué)效果顯得特別重要[8]。

CBL教學(xué)法是從典型臨床案例出發(fā),學(xué)生為實(shí)習(xí)的主體,以病例為引導(dǎo)設(shè)計(jì)問題,帶教老師全程引導(dǎo)討論的教學(xué)方法,沿著提出問題→討論問題→解決問題逐漸開展,能充分調(diào)動學(xué)生的積極性[3]。在此過程中,實(shí)習(xí)生通過獨(dú)立思考或集體協(xié)作,提高了自身分析問題和解決問題的能力,達(dá)到提高創(chuàng)新和實(shí)踐能力的目的。CBL教學(xué)法不再是以教師為主的單向灌輸,而是一種雙向的綜合性互動;該教學(xué)法在臨床教學(xué)過程中已被廣泛應(yīng)用[9-11]。楊志文等[12]將CBL教學(xué)法應(yīng)用于血液科實(shí)習(xí)生教學(xué),結(jié)果發(fā)現(xiàn)CBL教學(xué)組學(xué)生的臨床操作考試成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組,且在課堂氛圍、學(xué)習(xí)興趣、溝通能力、臨床思維和解決問題能力等方面均較傳統(tǒng)教學(xué)組顯著提高。趙紅麗等[13]在血液科的教學(xué)查房中應(yīng)用CBL教學(xué)法,使得學(xué)生獲得體驗(yàn)式的學(xué)習(xí)過程,并激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及主動思考能力。另外,張劍等[14]在血液科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用CBL教學(xué)法,醫(yī)師出科考成績及對教學(xué)的滿意度均獲得提高。盡管CBL教學(xué)法在血液科教學(xué)中取得了較好的臨床應(yīng)用效果,但仍有一些不足需要重視,如臨床案例難易程度和臨床問題的設(shè)計(jì),以及不同帶教老師對教學(xué)重點(diǎn)的理解存在差異。總之,挑選高質(zhì)量的臨床病案并設(shè)計(jì)合理的問題是提高CBL教學(xué)法實(shí)踐效果的一種方法。

循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年代提出的概念,是以解決臨床實(shí)際問題為目的,通過資料查閱、數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析等來解決問題的過程。循證醫(yī)學(xué)推薦國際上通用的PICOS原則來解決實(shí)際問題[15]。PICOS 模式在臨床教學(xué)中能夠幫助醫(yī)學(xué)生對高質(zhì)量的臨床問題進(jìn)行深入的研究,有助于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[4,16-17]。此外,楊萍等[5]將CBL與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),提高了規(guī)培醫(yī)師對血液科的學(xué)習(xí)興趣,并加深了其對疾病的理論知識和進(jìn)展認(rèn)識;此外還有助于提高血液科的臨床帶教質(zhì)量?；诖?本課題試驗(yàn)組接受基于循證醫(yī)學(xué)PICOS模式的CBL教學(xué)法,以PICOS模式將臨床問題結(jié)構(gòu)化分解,使教學(xué)案例中設(shè)計(jì)的問題目的明確、層次分明,實(shí)習(xí)生可有的放矢地查閱文獻(xiàn),自主學(xué)習(xí)及探索臨床問題,更有助于對理論知識的理解及鞏固,提高臨床診療思維能力,由于在同一的框架下設(shè)計(jì)問題,即使帶教老師不同,提出的問題方向仍保持同等水平,使教學(xué)過程更加規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生臨床綜合能力較對照組顯著提高;此外試驗(yàn)組在問題探索能力、文獻(xiàn)查閱能力、知識掌握度、臨床思維及教學(xué)滿意度方面的評分均得到顯著提升。可見,基于循證醫(yī)學(xué)PICOS模式的CBL教學(xué)法使臨床教學(xué)質(zhì)量得到保證,并提高了實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)的興趣及解決問題的能力,具有較強(qiáng)的實(shí)踐性及實(shí)用性。盡管如此,在教學(xué)實(shí)踐過程中仍存在一些不足之處。如實(shí)習(xí)生的文獻(xiàn)檢索能力不足,建議在本科教學(xué)階段對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索培訓(xùn);討論前教師與學(xué)生的交流較少,可在今后教學(xué)中建立一個相互學(xué)習(xí)的平臺。雖然這種教學(xué)模式可以提高血液科實(shí)習(xí)生和規(guī)培住院醫(yī)師的教學(xué)質(zhì)量,但本研究并未納入規(guī)培醫(yī)師,故未探討該模式對兩組人群的影響是否存在差異。

綜上所述,基于循證醫(yī)學(xué)PICOS模式的CBL教學(xué)法不僅能有效提高血液科實(shí)習(xí)生的臨床綜合能力,而且可改善實(shí)習(xí)教學(xué)效果,值得在臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。