張蓓蕾,陳亞敏,傅曉君,王淑媛,房 君,嚴(yán)潔瓊

浙江省寧波市第二醫(yī)院血透室,浙江寧波 315000

第二受害者是指參與預(yù)期外不良事件、醫(yī)療差錯和(或)患者相關(guān)損害,并因此身心受創(chuàng)的醫(yī)務(wù)工作者[1]。新入職護(hù)士處于護(hù)理生涯起步階段,是建立積極的工作價值觀、養(yǎng)成規(guī)范性職業(yè)行為習(xí)慣的重要塑型期,這階段同時面臨從護(hù)生到護(hù)士的轉(zhuǎn)型沖突、理論聯(lián)系實(shí)際能力欠缺、臨床經(jīng)驗(yàn)不足、工作環(huán)境和流程不熟悉、護(hù)患之間缺乏良好的溝通技巧、與搭檔共事處于磨合期、護(hù)理風(fēng)險意識薄弱等困境,易導(dǎo)致不良事件發(fā)生[2]。有研究報(bào)道31.8%～67.7%的護(hù)士對患者的不良后果充滿自責(zé),可能引起內(nèi)疚、喪失信心、焦慮等不同程度的第二受害者綜合征[3]。沒有編制保障的合同制新護(hù)士(以下簡稱新護(hù)士)更容易動搖職業(yè)價值觀,常懷疑自己的職業(yè)選擇,如果沒有得到及時、有效的心理干預(yù),長期蓄積會引起工作價值觀轉(zhuǎn)變、職業(yè)前途迷茫,1年內(nèi)離職率高達(dá)30%～33%[4],從而在人力資源、護(hù)理質(zhì)量、臨床結(jié)果以及患者安全等[5]方面產(chǎn)生負(fù)性影響。新護(hù)士在某種程度上可以成為檢測科室護(hù)理質(zhì)量、教學(xué)、管理和標(biāo)準(zhǔn)化流程的試金石,但目前國內(nèi)外針對新護(hù)士不良事件的干預(yù)文獻(xiàn)報(bào)道較少?；谇捌谘芯亢蜏?zhǔn)備[6-7],本研究遵循Scott六階段心理歷程的理論和支持項(xiàng)目的實(shí)踐基礎(chǔ)[1,8],結(jié)合本院特色實(shí)行六階段心理支持,以不良事件為契機(jī),護(hù)理管理者通過了解新護(hù)士第二受害者的真實(shí)想法和需求,并進(jìn)行“個體在工作中為實(shí)現(xiàn)自我目標(biāo)的信念及價值感”的工作價值觀[9]和“快速從負(fù)性心理轉(zhuǎn)變成積極心態(tài)和方式”的心理復(fù)原力[10]調(diào)查,在新護(hù)士職場初期不良事件發(fā)生后個體可能出現(xiàn)的六階段心理困境予以支持,提高個體知識與技能,及時引導(dǎo)其建立正確的職業(yè)價值觀,疏導(dǎo)負(fù)性情緒、提高耐挫力,以積極心態(tài)應(yīng)對挑戰(zhàn),從軟實(shí)力角度塑造優(yōu)秀護(hù)理工作者特質(zhì),為提升護(hù)理管理水平、提高護(hù)理質(zhì)量和患者安全奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2021年10月心理舒緩小組的組長和骨干在新護(hù)士崗位培訓(xùn)授課時通過現(xiàn)場招募的方式選取130名新護(hù)士,按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組,每組65名。納入標(biāo)準(zhǔn):取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書且在本院工作的新入職護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn):正式在編;入職>1年;從未發(fā)生過護(hù)理不良事件或差錯。1年后共有20名護(hù)士因?yàn)殡x職等原因中途退出研究,最終納入110名護(hù)士,其中研究組63名、對照組47名。兩組新護(hù)士一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組新護(hù)士一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組干預(yù)方法 (1)護(hù)理部:對新護(hù)士按常規(guī)的新護(hù)士入職方案進(jìn)行培訓(xùn);本院的不良事件上報(bào)系統(tǒng)比較完善,特別增設(shè)Ⅳ級“隱患事件”提醒板塊供同仁警示;全院護(hù)士通過線上微信、浙政釘或交班、會議等方式學(xué)習(xí)討論《護(hù)理不良事件管理制度》,1次/季度,對新護(hù)士第二受害者起到指導(dǎo)和提醒的支持作用。(2)護(hù)士長:與新護(hù)士第二受害者進(jìn)行一對一溝通,具體分析其犯錯的主、客觀原因和責(zé)任歸屬,并告知本院實(shí)行非懲罰性、獎勵性的不良事件上報(bào),1例不良事件獎勵30元。(3)同伴支持:當(dāng)新護(hù)士第二受害者出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征表現(xiàn)時,可以與同事、同伴述說,通過聊天等方式宣泄負(fù)性情緒。

1.2.2研究組干預(yù)方法 在對照組干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)施六階段心理支持,采取以下干預(yù)方式。(1)成立研究團(tuán)隊(duì):研究小組成員主要依托于醫(yī)院的心理疏導(dǎo)小組,包括國家級二級心理咨詢師3名,三級心理咨詢師1名,病區(qū)護(hù)士長若干名,大科護(hù)士長1名,護(hù)理部主任1名,專科護(hù)士1名,精神科博士/副主任醫(yī)師1名,應(yīng)用心理學(xué)碩士研究生導(dǎo)師1名。護(hù)士長作為第一識別和干預(yù)者進(jìn)行初步的心理建設(shè)和疏導(dǎo);心理疏導(dǎo)小組成員負(fù)責(zé)調(diào)整新護(hù)士第二受害者心理的應(yīng)激狀態(tài);專家團(tuán)隊(duì)由經(jīng)驗(yàn)豐富的精神科博士/副主任醫(yī)師及寧波大學(xué)應(yīng)用心理學(xué)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師、講師組成,負(fù)責(zé)干預(yù)方案、心理常識和危機(jī)干預(yù)課程的制訂和執(zhí)行,以及病情診斷、藥物等心理治療。(2)研究方案:本研究理論框架基于Scott及其團(tuán)隊(duì)開發(fā)的第二受害者支持三級介入模式,優(yōu)化“科室領(lǐng)導(dǎo)-同伴支持-專家指導(dǎo)”的支持模式,對研究組護(hù)士所在科室的護(hù)士長和總帶教進(jìn)行第二受害者六階段心理反應(yīng)歷程支持[1,8]的同質(zhì)化培訓(xùn)。①前期準(zhǔn)備。當(dāng)新護(hù)士剛進(jìn)入科室,對于科室環(huán)境、工作流程、同事等不熟悉。護(hù)士長對新護(hù)士先進(jìn)行全面的入科宣教,讓其清晰自己的責(zé)任與義務(wù),并主動關(guān)心新護(hù)士的工作、生活情況,建立和諧、信任的關(guān)系。②事件反應(yīng)。當(dāng)新護(hù)士第二受害者非常關(guān)心并詢問自己不良事件的嚴(yán)重程度時,護(hù)士長或總帶教傾聽當(dāng)事人的敘述并提供積極的情緒支持。③侵入性反思。新護(hù)士第二受害者不斷反芻事件經(jīng)過,產(chǎn)生自責(zé)、否定、低職業(yè)價值感時,護(hù)士長組織學(xué)習(xí)并討論結(jié)合本院不良事件與改進(jìn)匯編成冊的書籍,如《護(hù)理安全管理——持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)案例分析》《護(hù)理安全管理——不良事件案例分析》《護(hù)理風(fēng)險案例集錦》等作為知識的補(bǔ)充,了解不良事件發(fā)生的盲區(qū)和有效應(yīng)對策略,以緩解焦慮、迷茫和無助感;關(guān)注第二受害者心理變化,合理排班,保證其充足的休息。④尋求支持與信任。這是新護(hù)士最需要也是最缺乏的。新護(hù)士第二受害者可以參加巴林特小組,小組成員以身說法、多維度地探討不良事件后自己的困境和應(yīng)對方式;護(hù)士長建議新護(hù)士第二受害者通過暢聊、購物等方式緩解負(fù)性心理。⑤忍受調(diào)查。新護(hù)士第二受害者因害怕處罰甚至被辭退而產(chǎn)生焦慮、恐懼、無助等應(yīng)激反應(yīng)。為提供有效方案緩解該階段護(hù)士的負(fù)性心理,護(hù)理部聘任本科學(xué)歷、副高級以上職稱、任護(hù)理管理者年限≥10年的護(hù)士長為護(hù)理風(fēng)險管理導(dǎo)師進(jìn)行指導(dǎo),隱去當(dāng)事人信息保護(hù)其自尊和隱私,對該不良事件進(jìn)行風(fēng)險梳理,改良和優(yōu)化成案例,進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險識別與糾正的規(guī)范化培訓(xùn)。⑥獲得情感救急。護(hù)理部成立心理舒緩小組,由護(hù)士長和持證的心理咨詢師組成,外援專家為專業(yè)督導(dǎo),護(hù)士工作時間可以撥打心理援助電話;鼓勵不能緩解負(fù)性情緒的第二受害者嘗試尋找新的解決途徑,通過相關(guān)政策文件、文獻(xiàn)查閱、問卷調(diào)查、專家問詢,以其存在的心理需求制訂“華美心理講堂”釘釘直播課程,包括《壓力身心機(jī)制與影響》《焦慮相關(guān)障礙的識別與應(yīng)對》《抑郁相關(guān)障礙的識別與應(yīng)對》《創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙的識別與應(yīng)對》《睡眠相關(guān)障礙識別及其應(yīng)對》《焦點(diǎn)解決心理療法》《格式塔療法在醫(yī)護(hù)人員自我關(guān)照中的應(yīng)用》《培育正念覺知,調(diào)節(jié)自我情緒》《應(yīng)對不良事件中的心理危機(jī)》,邀請心理專家授課和課程錄制。新護(hù)士第二受害者于2021年10月至2022年1月、2022年8-10月每周四19:00-20:30參加“相約星期四華美心理講堂”釘釘直播課學(xué)習(xí)。本研究所有課程有群直播回放功能,錯過直播可以在休息時間學(xué)習(xí),既方便三班倒、工作繁忙的新護(hù)士第二受害者能在應(yīng)激或想減壓時找到相關(guān)課程自學(xué)調(diào)整情緒,也有助于其做筆記和重復(fù)學(xué)習(xí)。⑦繼續(xù)前行。新護(hù)士第二受害者一般有退出(辭職或轉(zhuǎn)行等)[9]、生存(無奈承受后果繼續(xù)工作)或成長(吸取經(jīng)驗(yàn)獲得成長)3種結(jié)局。本研究護(hù)理管理層護(hù)士長鼓勵當(dāng)事人以不良事件為契機(jī),結(jié)合臨床需求積極創(chuàng)新物品申請專利等提高專業(yè)能力和職業(yè)獲益感。

1.3觀察指標(biāo) 分別在集中崗位培訓(xùn)3 d和2022年年底定崗考核全部完成1周內(nèi),通過問卷星答題調(diào)查新護(hù)士的工作價值觀情況和心理復(fù)原力情況,獲取有效問卷220份。

1.3.1工作價值觀 選取侯烜方等[10]編制的工作價值觀量表進(jìn)行評估,該量表分為內(nèi)在偏好、長期發(fā)展、功利導(dǎo)向、人際和諧和創(chuàng)新導(dǎo)向5個維度,信度系數(shù)分別是0.87、0.86、0.81、0.82、0.83,每個維度有4個條目,共20個條目,每個條目均有5個備選答案,選擇“很不重要”為1分,“不太重要”為2分,“不確定”為3分,“比較重要”為4分,“非常重要”為5分。每個維度總分是4～20分,得分越高則該維度的價值觀越強(qiáng)烈。

1.3.2心理復(fù)原力 采用Campbell Sills研發(fā)的簡明心理復(fù)原力量表(CD-RISC-10,也稱為心理彈性量表)[11]進(jìn)行評價,共10個條目采用0～4分的Likert 5級評分法,“從不”為0分,“很少”為1分,“有時”為2分,“經(jīng)常”為3分,“幾乎總是”為4分,分值越高則表明被試者心理復(fù)原力越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.970。

2 結(jié) 果

2.1新護(hù)士干預(yù)前后工作價值觀和心理復(fù)原力的評分比較 干預(yù)前,兩組新護(hù)士工作價值觀5個維度評分、工作價值觀總分及心理復(fù)原力評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,研究組內(nèi)在偏好價值觀評分、創(chuàng)新導(dǎo)向價值觀評分、工作價值觀總分及心理復(fù)原力評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組心理復(fù)原力干預(yù)前后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 新護(hù)士干預(yù)前后工作價值觀和心理復(fù)原力的評分比較分)

2.2兩組干預(yù)后內(nèi)在偏好和創(chuàng)新導(dǎo)向價值觀部分條目評分比較 干預(yù)后,研究組內(nèi)在偏好價值觀中“所做的工作是重要的、有價值的”“所做的工作有趣味性”“彈性的工作時間”3個條目的評分均高于對照組(P<0.05),創(chuàng)新導(dǎo)向價值觀中“富有挑戰(zhàn)性的工作”“創(chuàng)新性的工作”2個條目的評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)后內(nèi)在偏好和創(chuàng)新導(dǎo)向價值觀部分條目評分比較分)

3 討 論

3.1心理支持能有效提升新護(hù)士第二受害者的心理復(fù)原力 國內(nèi)外學(xué)者對醫(yī)務(wù)人員第二受害者采取了多種形式的心理支持。MORALES等[12]在Mria和Scott基礎(chǔ)上針對重癥護(hù)士實(shí)踐CANDOR項(xiàng)目,提出包括經(jīng)濟(jì)援助的點(diǎn)對點(diǎn)支持。EL HECHI等[13]結(jié)合事件性質(zhì)和第二受害者個體經(jīng)歷,設(shè)立針對外科手術(shù)室醫(yī)務(wù)工作者第二受害者的RISE項(xiàng)目。李潔莉等[14]運(yùn)用正念冥想提高了護(hù)士第二受害者的希望水平。本研究認(rèn)為新護(hù)士的特質(zhì)決定其發(fā)生護(hù)理差錯時可能出現(xiàn)慌亂、擔(dān)憂、無助等心理,值得一提的是在第二受害者最先的“事件反應(yīng)”階段應(yīng)注意3要點(diǎn):(1)及時止損。必要時讓第二受害者離開現(xiàn)場并妥善處理以防止患者或家屬情緒激動對其造成二次傷害。(2)積極反饋。FARCIC等[15]認(rèn)為降低不確定性能有效緩解工作壓力。本研究護(hù)士長充分、透明和及時的反饋有助于第二受害者感受到確定性從而提升安全感,降低創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征(PTSD)。(3)有效溝通。與第二受害者進(jìn)行有效溝通,去共情并轉(zhuǎn)變不合理的期待和預(yù)設(shè);分享類似遭遇能拉近與第二受害者內(nèi)心的距離,建立信任關(guān)系后第二受害者才愿意接受后續(xù)幫助?！扒秩胄运季S”階段的第二受害者情緒容易波動,產(chǎn)生持久的情緒困擾,本質(zhì)原因可能是深陷負(fù)性反芻思維是導(dǎo)致抑郁癥等負(fù)性心理的誘因,也是六階段心理支持的難點(diǎn)和良好預(yù)后的關(guān)鍵。馬碩等[16]認(rèn)為反芻一定程度上可以促進(jìn)護(hù)理行為的正向改變。陳泓樺等[17]認(rèn)為心理復(fù)原力和反芻思維對情感平衡有預(yù)測作用。FOROUGHI等[18]報(bào)道運(yùn)用正念的認(rèn)知療法(MBCT)可以明顯降低反芻思維。董玲娜等[19]研究顯示,訪談低年資護(hù)士經(jīng)歷嚴(yán)重護(hù)理不良事件后的內(nèi)心體驗(yàn),有助于其表達(dá)內(nèi)心的感受,減弱負(fù)性反芻、縮短心理復(fù)原力時間。HOSSAIN等[20]認(rèn)為新護(hù)士可能更愿意自在地向有經(jīng)驗(yàn)的同伴尋求幫助,以適應(yīng)高強(qiáng)度、復(fù)雜的臨床環(huán)境。本研究護(hù)理管理者對新護(hù)士第二受害者規(guī)范性操作和精準(zhǔn)護(hù)理起到較好的指導(dǎo)作用。

3.2心理支持對新護(hù)士第二受害者內(nèi)在偏好的工作價值觀發(fā)揮重要作用 DISHON等[21]認(rèn)為當(dāng)個體遇到挫折、壓力時,內(nèi)在動機(jī)強(qiáng)的人會探尋初心做出積極應(yīng)對。NYDOO等[22]研究表明,個人尤其是組織層面提供及時、有效的支持與第二受害者的康復(fù)程度呈正相關(guān)。本研究在新護(hù)士第二受害者“尋求支持與信任”階段從兩方面支持。(1)組織層面:不良事件在一定程度上可以折射出護(hù)理教學(xué)、工作流程和管理系統(tǒng)等不足。護(hù)理管理者應(yīng)重視工作價值觀的傳遞,保障學(xué)習(xí)的扎實(shí)程度和深度,激發(fā)護(hù)士第二受害者的主觀能動性,順利度過不良事件后的沖突[23]。本院邀請經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理風(fēng)險管理導(dǎo)師現(xiàn)場指導(dǎo)護(hù)理的風(fēng)險識別,處理與護(hù)患、護(hù)護(hù)關(guān)系的溝通環(huán)節(jié),使年輕護(hù)士長進(jìn)一步增強(qiáng)風(fēng)險識別能力,學(xué)習(xí)人性化科學(xué)管理,有效緩解新護(hù)士第二受害者“忍受調(diào)查”階段的負(fù)性心理。(2)個體層面:大多數(shù)新護(hù)士第二受害者之前對不良事件概念并不清晰,干預(yù)后可能會意識到對患者造成了不同程度的身心損害,因此增加了“所做的工作是重要的、有價值的”認(rèn)知和責(zé)任感。護(hù)理管理者引導(dǎo)新護(hù)士第二受害者敏銳意識到不良事件反映出自身某些方面護(hù)理知識和技能的不足。因此以不良事件為契機(jī)進(jìn)行正確引導(dǎo),不僅使其深刻認(rèn)識到護(hù)理工作的價值和意義,而且體會到救死扶傷的真正內(nèi)涵和肩負(fù)的使命,加強(qiáng)內(nèi)驅(qū)力,逐步養(yǎng)成靜心實(shí)踐、終身自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣,不斷提升專業(yè)水平和高強(qiáng)度、復(fù)雜臨床處理能力,提高職業(yè)自信;煩瑣、高強(qiáng)度護(hù)理可以轉(zhuǎn)換為所做的工作有趣味性,積極應(yīng)對挑戰(zhàn),提高持續(xù)專業(yè)發(fā)展的核心競爭力。

3.3心理支持對新護(hù)士第二受害者創(chuàng)新導(dǎo)向工作價值觀起著積極影響 現(xiàn)階段我國新護(hù)士創(chuàng)新培養(yǎng)意識亟需加強(qiáng)[23]。若護(hù)士普遍認(rèn)同機(jī)械遵醫(yī)囑執(zhí)行和配合,缺乏批判性思維和革新意識,當(dāng)長期處于高強(qiáng)度工作時易出現(xiàn)職業(yè)倦怠、工作積極性下降,這也是新護(hù)士高離職率的主要因素之一[6]。近幾年國家越來越重視護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)和護(hù)理創(chuàng)新[24]。任清麗等[25]以BOPPPS教學(xué)模式為框架,采用工作坊形式,開展為期3個月的科研主題活動后發(fā)現(xiàn)護(hù)士整體科研能力得到改善。蔣菲菲等[26]報(bào)道,采用基于任務(wù)驅(qū)動的培訓(xùn)模式能提高護(hù)士創(chuàng)新行為能力。本研究基于年輕護(hù)士思維活躍、可塑性和求知欲強(qiáng),以更開放的心態(tài)接受新事物,自我價值實(shí)現(xiàn)的需求較迫切等特質(zhì),從護(hù)士入職起培養(yǎng)創(chuàng)新思維,以不良事件為契機(jī),可以進(jìn)一步通過以下3方面實(shí)踐:(1)政策支持。不斷優(yōu)化政策和科研獎勵等制度,在精神和物質(zhì)層面予以激勵,激發(fā)第二受害者創(chuàng)新的興趣,“繁重的護(hù)理工作”的固有認(rèn)知轉(zhuǎn)變?yōu)椤皠?chuàng)新性的工作”的事業(yè)追求。(2)團(tuán)隊(duì)建設(shè)。HOU等[27]認(rèn)為知識共享和個人創(chuàng)造力促進(jìn)團(tuán)隊(duì)創(chuàng)造力,“富有挑戰(zhàn)性的工作”能提高新護(hù)士的耐挫力與鈍感力,減輕了不良事件的隱性傷害。本研究認(rèn)為組建創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)能有效提升合作共贏的良好組織氛圍感。(3)科研創(chuàng)新。鼓勵新護(hù)士自主學(xué)習(xí)心理知識和技能,深度共情患者所需,集思廣益積極開展與臨床工作相關(guān)的如翻身墊、固定帶等創(chuàng)新專利,尋求轉(zhuǎn)化途徑,提高其職業(yè)獲益感和工作滿意度,真正實(shí)踐“在工作中擁有創(chuàng)造性的工作理念”。值得一提的是,新護(hù)士創(chuàng)新護(hù)理時還應(yīng)關(guān)注法律、倫理,普及法律知識能明確新護(hù)士的責(zé)權(quán)概念、提高法律素養(yǎng),意識到優(yōu)質(zhì)護(hù)理和護(hù)理慎獨(dú)的重要性,減少工作隱患,在患者安全前提下順利實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型。