周滿 蔡巧妹

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.03.036

【摘要】 目的 總結(jié)子宮肌壁間妊娠（intramural ectopic pregnancy，IMP）患者圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析6例IMP患者臨床資料，患者主要接受介入手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療，并做好圍術(shù)期護(hù)理。結(jié)果 經(jīng)規(guī)范治療與護(hù)理后，6例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后生命體征穩(wěn)定，陰道出血緩解，β絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）水平降低，住院時(shí)間為6～11 d。出院后隨訪顯示，患者子宮解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，月經(jīng)規(guī)律，未見(jiàn)異常陰道出血。結(jié)論 在IMP患者圍術(shù)期需做好護(hù)理工作，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后病情觀察、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、導(dǎo)管護(hù)理、引流管護(hù)理及出院指導(dǎo)等。

【關(guān)鍵詞】 子宮肌壁間妊娠；圍術(shù)期護(hù)理；介入手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)

文章編號(hào)：1672-1721（2024）03-0114-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R473.71

子宮肌壁間妊娠（IMP）為罕見(jiàn)異位妊娠類(lèi)型之一，指受精卵在子宮肌層著床并生長(zhǎng)，與輸卵管、宮腔均不通，發(fā)病率約1/30 000，占全部異位妊娠的1%左右。隨著近年來(lái)人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)比例增加，其發(fā)生率呈逐漸增高趨勢(shì)^[1-3]。IMP病因尚未完全明確，可能與人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胚胎移植、子宮內(nèi)膜與漿肌層損傷等因素有關(guān)，具有起病急促、內(nèi)出血兇猛的特點(diǎn)?；颊咧饕R床特征為腹痛、陰道出血、停經(jīng)、血β絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平增高等，早期臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性。若診治處理不及時(shí)可能引起患者子宮破裂及大出血等，導(dǎo)致患者喪失生育能力，甚至威脅患者生命安全^[4-6]。手術(shù)治療為IMP重要治療手段，包括介入手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等^[7-8]。2015年2月—2021年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院收治了6例行手術(shù)治療的IMP患者，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共6例患者，年齡31～36歲，中位年齡33歲；2例存在停經(jīng)癥狀，停經(jīng)時(shí)間分別為49 d、58 d，1例胚胎移植術(shù)后1周檢查顯示宮腔異?；芈暎?例為清宮術(shù)后13～53 d血β-HCG水平顯著增高；患者入院時(shí)出現(xiàn)少量陰道流血癥狀，超聲檢查示宮區(qū)底部異?；芈?；血β-HCG水平術(shù)前波動(dòng)97～41 728 mmol/L。6例患者中，2例采取腹腔鏡手術(shù)，2例采取介入手術(shù)，1例行介入+腹腔鏡手術(shù)，1例采取剖腹探查手術(shù)。醫(yī)院主要采取的治療方式為介入手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)，方法介紹如下。

1.2 方法

1.2.1 介入手術(shù)

平臥位、局部浸潤(rùn)麻醉，以碘伏消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪巾，利用改良Seldinger's技術(shù)采取右股動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈鞘（5F），透視下在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將子宮動(dòng)脈導(dǎo)管插入左側(cè)子宮動(dòng)脈主干中，經(jīng)導(dǎo)管向該側(cè)子宮動(dòng)脈主干中注射10 mg稀釋罌粟堿注射液，解痙后，造影檢查顯示，該動(dòng)脈主干明顯延長(zhǎng)增粗，分支豐富，在左側(cè)宮角位置可見(jiàn)明顯血管團(tuán)影，無(wú)毛細(xì)血管顯影，靜脈血管直接顯影，將導(dǎo)管推進(jìn)到鄰近分支位置，注射40 mg稀釋甲氨蝶呤、1 g頭孢類(lèi)抗生素，應(yīng)用明膠海綿栓塞血管團(tuán)至無(wú)影后，再應(yīng)用新鮮明膠海綿條、明膠海綿顆粒栓塞劑栓塞左側(cè)子宮動(dòng)脈至分支無(wú)顯影；在造影證實(shí)后，透視下將導(dǎo)管置入到右側(cè)子宮動(dòng)脈主干中，通過(guò)導(dǎo)管向右側(cè)子宮動(dòng)脈主干中注射10 mg稀釋罌粟堿注射液，解痙后，造影檢查可見(jiàn)此動(dòng)脈主干延長(zhǎng)與增粗明顯，分支極豐富，末梢螺旋動(dòng)脈密集度高，供應(yīng)大部分宮體，將導(dǎo)管推送到分支位置，注射40 mg稀釋甲氨蝶呤、1 g頭孢類(lèi)抗生素，以新鮮明膠海綿條、明膠海綿顆粒栓塞劑栓塞分支至無(wú)顯影；造影檢查證實(shí)兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支血供豐富后透視下撤出導(dǎo)管與鞘，進(jìn)行壓迫止血，加壓包扎，術(shù)畢。給予患者優(yōu)質(zhì)圍術(shù)期護(hù)理。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)

氣管插管全麻，平臥位；在臍孔下緣置入氣腹針創(chuàng)建氣腹，臍切口置入10 mm的穿刺椎，放入鏡頭確認(rèn)已進(jìn)入腹腔，維持氣腹壓力在12～13 mmHg（1 mmHg=

0.133 kPa），以相同方法通過(guò)恥骨上左下腹與右下腹分別置入1個(gè)5 mm穿刺椎，創(chuàng)建第二、第三操作孔，將腹腔鏡置入，見(jiàn)子宮底部有裂口深度直至肌層，表面可見(jiàn)絨毛樣組織，并可見(jiàn)活動(dòng)性出血，對(duì)兩側(cè)輸卵管行反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)紫藍(lán)色包塊與妊娠組織，采取妊娠物清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，以1-0薇喬線對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行連續(xù)縫合，未見(jiàn)活動(dòng)性出血后排凈氣腹內(nèi)二氧化碳?xì)怏w，取出操作器械，依次縫合腹壁穿刺口，術(shù)畢。給予患者優(yōu)質(zhì)圍術(shù)期護(hù)理。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后生命體征穩(wěn)定，陰道出血緩解，病理報(bào)告為脫膜組織與絨毛組織。術(shù)后血β-hCG水平均顯著降低，數(shù)值波動(dòng)范圍39～68 mmol/L；住院時(shí)間為6～11 d，出院后每周復(fù)查1次血β-hCG水平，顯示患者血β-hCG水平均在術(shù)后2～4周恢復(fù)正常；術(shù)后進(jìn)行1個(gè)月隨訪，5例患者月經(jīng)規(guī)律，未見(jiàn)異常陰道出血。經(jīng)彩超檢查均顯示子宮解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。

3 討論

IMP臨床上較罕見(jiàn)，發(fā)病后危害性大，其圍術(shù)期護(hù)理是較為棘手的問(wèn)題。常規(guī)護(hù)理流程有盲目性，應(yīng)積極總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化護(hù)理流程?？偨Y(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)如下。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備與病情監(jiān)測(cè)

術(shù)前完善各項(xiàng)準(zhǔn)備工作：飲食準(zhǔn)備，術(shù)前禁飲禁食6 h；備皮，上到劍突下，下到大腿上1/3處，包括會(huì)陰部，兩側(cè)到腋中線，維持皮膚完整性，并注意清潔臍孔污垢；完成抗生素皮試；每隔4 h監(jiān)測(cè)1次心率、血壓，囑患者勿劇烈活動(dòng)，盡量勿使用腹壓排便；指導(dǎo)患者采取深呼吸訓(xùn)練，在床上活動(dòng)四肢；觀察是否存在活動(dòng)性內(nèi)出血與出血傾向，注意是否出現(xiàn)陰道出血和腹痛急劇加重，警惕破裂大出血情況，做好搶救準(zhǔn)備。本組患者均完成了各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，無(wú)破裂大出血情況發(fā)生。

3.2 術(shù)前、術(shù)后健康宣教與心理護(hù)理

IMP發(fā)病率極低，較為罕見(jiàn)?；颊吲c家屬對(duì)該疾病認(rèn)知度低，對(duì)預(yù)后及疾病治療效果較為擔(dān)憂。該疾病進(jìn)展迅速、來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，甚至可危及患者生命。在就診時(shí)，患者與家屬均易產(chǎn)生不同程度恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，心理負(fù)擔(dān)重，對(duì)預(yù)后與疾病治療效果產(chǎn)生擔(dān)憂，影響臨床診治^[9]。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后健康宣教與心理護(hù)理，具體內(nèi)容如下。（1）積極傾聽(tīng)患者主訴，掌握患者心理變化，與患者建立良好護(hù)患關(guān)系。（2）通過(guò)視頻短片、IMP宣教手冊(cè)、一對(duì)一宣教等形式向患者與家屬講解IMP疾病有關(guān)知識(shí)，配合醫(yī)師講解手術(shù)方法、特點(diǎn)、預(yù)后、注意事項(xiàng)等，減輕患者與家屬負(fù)性情緒，取得患者與家屬信任。幫助患者認(rèn)識(shí)到不良情緒對(duì)自身免疫功能及術(shù)后恢復(fù)的影響，促使患者保持良好情緒，調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)配合心理，積極配合治療。在宣教過(guò)程中應(yīng)注意與患者、家屬保持眼神交流，了解其對(duì)相應(yīng)知識(shí)理解內(nèi)化程度。若患者與家屬表現(xiàn)出疑惑時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)通過(guò)手繪動(dòng)畫(huà)、視頻等易于理解的方式對(duì)宣教知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步闡述，增進(jìn)患者與家屬對(duì)相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)的理解。若有可能，宣教結(jié)束后，護(hù)理人員可讓患者與家屬對(duì)宣教內(nèi)容進(jìn)行復(fù)述，記錄患者與家屬認(rèn)知偏差、知識(shí)漏洞，給予相應(yīng)指導(dǎo)。（3）對(duì)個(gè)別情緒波動(dòng)大的患者，可應(yīng)用家庭支持療法緩解患者不良情緒，重建其治療信心。取得患者配偶、父母或公婆的配合，督促配偶多給予患者關(guān)懷、理解與支持，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，使其父母或公婆理解IMP發(fā)病的不可控因素?；疾〔皇腔颊叩倪^(guò)錯(cuò)，不應(yīng)指責(zé)患者。指導(dǎo)家屬掌握支持技巧與緩解負(fù)性情緒方法，使患者得到家庭的關(guān)懷和溫暖，改善不良情緒。本組患者均出現(xiàn)不同程度負(fù)性情緒，經(jīng)健康宣教與心理護(hù)理后，患者負(fù)性情緒均明顯減輕，治療依從性增強(qiáng)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 病情觀察

術(shù)后吸氧4 h，采取心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者血壓、呼吸、脈搏、體溫等各項(xiàng)生命體征變化情況。注意傷口是否有滲血，腹部有無(wú)反跳痛、壓痛，大腿腹股溝穿刺處有無(wú)滲血，是否有血腫形成。若會(huì)陰部腫痛明顯，應(yīng)考慮血腫形成、內(nèi)出血可能性，配合醫(yī)師做好止血準(zhǔn)備；若患者腹部反跳痛、壓痛明顯、尿量少、脈搏細(xì)速、面色蒼白、血壓降低，應(yīng)考慮內(nèi)出血的可能性，配合醫(yī)生搶救，做開(kāi)腹止血準(zhǔn)備。本組患者生命體征穩(wěn)定，未出現(xiàn)腹痛情況；2例傷口明顯滲血，更換無(wú)菌敷料處理，沙袋壓迫6 h后止血。

3.3.2 飲食指導(dǎo)

術(shù)后6 h可指導(dǎo)患者進(jìn)食稀飯、湯面等半流質(zhì)食物，防止發(fā)生腹脹現(xiàn)象。飲食宜少量、多次，逐漸過(guò)渡至普食。忌生冷、辛辣食物，可多進(jìn)食富含微生素、蛋白質(zhì)的食物，多食用新鮮蔬菜水果，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)。多飲水，多食用富含粗纖維食物，保持大便通暢，防止腹壓增高導(dǎo)致出血。

3.3.3 活動(dòng)指導(dǎo)

術(shù)后24 h內(nèi)指導(dǎo)患者家屬按摩患者雙下肢，鼓勵(lì)患者每小時(shí)進(jìn)行1次踝泵運(yùn)動(dòng)，5 min/次，促進(jìn)局部血液循環(huán)。遵醫(yī)囑對(duì)下肢采取間歇?dú)饽壹訅海乐瓜轮铎o脈血栓生成。術(shù)后拔除尿管前可進(jìn)行床上翻身，1～2 h/次。術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，加速切口愈合。先取半坐位，若未出現(xiàn)頭暈體征，可在床邊緩緩坐起，若無(wú)心悸等不適可緩慢站起。本組患者下床時(shí)無(wú)不適現(xiàn)象，活動(dòng)訓(xùn)練順利。

3.3.4 并發(fā)癥預(yù)防

常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理措施如下。（1）大出血為IMP最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。術(shù)前可常規(guī)備血，建立靜脈通路，視患者胚囊大小與侵入肌層深度，決定是否采取預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)；術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)陰道流血量、顏色變化，若出血量多且顏色鮮紅，需考慮活動(dòng)性出血。本組患者均未出現(xiàn)大出血，2例患者返回病房后陰道流血量較多，流血量約40 mL，顏色鮮紅，給予止血藥物治療1 h后陰道流血顯著減少。（2）甲氨蝶呤可促使胚胎絨毛組織變性、壞死及脫落，療效確切，不良反應(yīng)少，但可引起惡心嘔吐、食欲不振等消化道癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至可造成肝功能損害、電解質(zhì)紊亂^[10]。本組3例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)用止吐藥物后癥狀緩解。（3）肋間、肩背疼痛為機(jī)體中CO2氣體潴留使肋間神經(jīng)受到刺激而引發(fā)。鼓勵(lì)患者選取舒適體位，臥床時(shí)適當(dāng)活動(dòng)四肢，順時(shí)針按摩肋間部、肩背，CO2氣體排出后疼痛可緩解^[11]。本組2例患者出現(xiàn)肋間、肩背疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。（4）腹脹一般出現(xiàn)在術(shù)后48 h內(nèi)，主要是患者胃腸功能未恢復(fù)，加之CO2氣體與手術(shù)操作導(dǎo)致盆腔內(nèi)臟神經(jīng)遭受牽拉與損傷引發(fā)^[12]?；颊呖蓳嵊|按摩腹部，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，加速腹部血液循環(huán)，減輕腹脹。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹，經(jīng)處理后減輕。（5）IMP患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)影響凝血功能，引發(fā)血栓，影響患者恢復(fù)^[13]。術(shù)后可用抗血栓彈力襪抗血栓。本組患者術(shù)后無(wú)靜脈血栓形成。

3.3.5 尿管與引流管護(hù)理

尿管與引流管護(hù)理如下。（1）尿管護(hù)理。在尿管留置期間，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，增加尿量，防止泌尿道感染。臥床活動(dòng)時(shí)應(yīng)速度緩慢，動(dòng)作輕柔，防止?fàn)坷c折疊尿管。加強(qiáng)巡視，記錄尿液量與顏色。術(shù)后24 h左右拔除尿管，定期以溫開(kāi)水清洗外陰，維持外陰清潔。本組患者均未發(fā)生泌尿系感染。（2）引流管護(hù)理。指導(dǎo)患者臥床期間選取引流管固定一側(cè)臥位，防止?fàn)坷?、折疊、扭曲管道影響引流。起床時(shí)引流袋固定到腰際，較引流位置低，避免引流液出現(xiàn)逆流。維持敷料清潔干燥，有滲血時(shí)及時(shí)更換。記錄引流液量與顏色，術(shù)后第3天引流量不足60 mL且顏色由鮮紅轉(zhuǎn)變?yōu)榈t則考慮拔管。本組1例患者返回病房2 h內(nèi)引流出血性液體約100 mL，顏色鮮紅，遵醫(yī)囑予以止血藥物后引流液明顯減少，顏色轉(zhuǎn)為淡紅。

3.3.6 出院指導(dǎo)

要求患者連續(xù)3周每周檢測(cè)1次血β-hCG水平，直至β-hCG水平回歸正常。囑咐患者注意休息，禁盆浴、房事1個(gè)月，避免過(guò)度勞累與劇烈活動(dòng)。注意觀察有無(wú)月經(jīng)異常、下腹痛等情況，若出現(xiàn)需及時(shí)就醫(yī)。由于子宮肌壁存在較大破損，應(yīng)嚴(yán)格避孕，術(shù)后2年后再考慮妊娠。

綜上所述，IMP圍術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)為完善術(shù)前準(zhǔn)備與病情監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后健康宣教與心理護(hù)理，術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征與病情變化，做好飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、導(dǎo)管護(hù)理、引流管護(hù)理及出院指導(dǎo)等。護(hù)士應(yīng)積極更新自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)，積極、主動(dòng)、有預(yù)見(jiàn)性地開(kāi)展護(hù)理工作，保障患者的生命安全，提高患者的滿意度。

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（編輯：徐亞麗）

作者簡(jiǎn)介：周 滿，女，本科，副主任護(hù)師。

通信作者：蔡巧妹