祖 華 劉 磊

聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院開封醫(yī)療區(qū)骨科 (河南 開封 475003)

肩關(guān)節(jié)脫位是臨床常見疾病，多發(fā)于青壯年，部分患者由于初次創(chuàng)傷后損傷的關(guān)節(jié)囊或盂唇未能及時得到修復，生活中上肢外展、后伸等動作或受到輕微的外力即容易造成肩關(guān)節(jié)再次脫位，影響患者肩關(guān)節(jié)功能和日?；顒覽1-2]。此外，肩關(guān)節(jié)脫位時容易出現(xiàn)盂肱下韌帶撕裂及前下盂唇撕裂，加大治療難度和康復進程，也極易引發(fā)關(guān)節(jié)反復性脫位[3]。目前，臨床治療肩關(guān)節(jié)脫位主要根據(jù)患者的損傷程度進行復位或固定手術(shù)，盡可能地保障患者肩關(guān)節(jié)功能可以恢復到傷前水平[4]。開放性手術(shù)作為傳統(tǒng)治療方法，對肩關(guān)節(jié)脫位的治療具有一定的臨床療效，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復較慢且部分患者術(shù)后會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[5]。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)迅速發(fā)展，鏡下縫線錨釘修復治療方式因具有創(chuàng)傷小、視野清晰的優(yōu)點逐漸得到廣泛應(yīng)用[6]，但鏡下縫線錨釘修復治療的手術(shù)療效和安全性是否優(yōu)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)尚少有研究報道。鑒于此，本研究回顧性分析行鏡下縫線錨釘修復治療和開放性手術(shù)治療的肩關(guān)節(jié)習慣性脫位并盂唇撕裂患者的臨床資料，比較兩種術(shù)式對肩關(guān)節(jié)功能的影響和安全性，以期為臨床術(shù)式選擇提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年3月至2021年6月本院收治的97例肩關(guān)節(jié)習慣性脫位并盂唇撕裂患者的臨床資料，將45例采用開放性手術(shù)治療的患者作為開放組，52例采用鏡下縫線錨釘修復治療的患者作為鏡下組。開放組男45例；年齡19～40歲，平均(27.24±4.66)歲；病程4～76個月，平均(18.70±4.30)個月；脫位次數(shù)4～30次，平均(10.66±3.44)次；左側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位25例，右側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位20例；本次致傷原因：運動或訓練傷。鏡下組男52例；年齡18～39歲，平均(26.68±4.26)歲；病程3～76個月，平均(18.50±4.50)個月；脫位次數(shù)4～31次，平均(10.22±3.52)次；左側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位20例，右側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位32例；本次致傷原因：運動或訓練傷。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

納入標準：均為單側(cè)肩關(guān)節(jié)習慣性脫位患者，有明確肩關(guān)節(jié)脫位史；術(shù)前檢查顯示肩關(guān)節(jié)脫位合并盂唇撕裂；年齡18～40歲；行開放性手術(shù)或鏡下縫線錨釘修復治療；臨床資料完整。排除標準：合并肩周炎、肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷等伴發(fā)疾病者；合并感染者；中途退出隨訪者；癲癇或肌肉神經(jīng)源性病變者；有骨性手術(shù)翻修史患者；脫位時合并神經(jīng)及血管損傷者。

1.2 方法 開放組行開放性手術(shù)，患者全身麻醉后取側(cè)臥位，術(shù)中徹底松弛肌肉，密切觀察生命體征。自喙突外側(cè)2cm至腋前線行切口，于三角肌與胸大肌間隙分離，暴露肩胛下肌肌腱，在遠端橫向切開肩胛下肌分離暴露關(guān)節(jié)囊，暴露關(guān)節(jié)盂，評估患者肩關(guān)節(jié)損傷情況，在關(guān)節(jié)盂前下方沿關(guān)節(jié)軟骨邊緣置入3枚帶線錨釘，修復剝脫的關(guān)節(jié)囊和盂唇撕裂后，縫合切口。

鏡下組行鏡下縫線錨釘修復術(shù)，患者全身麻醉后取側(cè)臥位，后傾30°，肩關(guān)節(jié)外展30°，前屈30°，患肢牽引重量3kg。術(shù)前標記肩關(guān)節(jié)骨性標志及手術(shù)入口，建立肩關(guān)節(jié)鏡后方觀察入路，沿肩鎖關(guān)節(jié)線使用導針在安全三角下緣建立標準前方工作通道，置入關(guān)節(jié)鏡，探查清理關(guān)節(jié)腔，待關(guān)節(jié)鏡下清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)后，查看盂唇受損程度及范圍，確定縫合錨釘?shù)氖褂脭?shù)量，選取合適置釘位置，用等離子消融刀標記。在關(guān)節(jié)盂盂緣骨質(zhì)處鉆孔，將鈦合金帶線錨釘置入，縫合撕裂盂唇，同時縫合前關(guān)節(jié)囊合并部分肩胛下肌肌腱，在骨性盂緣表面固定，將關(guān)節(jié)囊緊縮，并重建盂唇高度，將骨塊、盂唇及關(guān)節(jié)囊韌帶復合體縫合并復位、固定，依次逐層閉合手術(shù)切口。

術(shù)后兩組患者患肢均行頸腕懸吊帶，維持4～6周；患者定期來院復查，醫(yī)生評估肩關(guān)節(jié)功能，指導肩關(guān)節(jié)康復訓練，術(shù)后4周逐漸開始進行鐘擺運動、被動訓練等，之后循序漸進地進行力量訓練，術(shù)后6個月進行跑步等體育鍛煉，術(shù)后10～12月基本恢復正常的活動。

1.3 觀察指標(1)肩關(guān)節(jié)功能。術(shù)前、隨訪6個月和末次隨訪時采用美國肩肘外科醫(yī)師學會(ASES)評分[7]及美國加州洛杉磯大學肩關(guān)節(jié)(UCLA)評分[8]評價患者肩關(guān)節(jié)功能，其中ASES評分滿分100分，UCLA評分滿分35分，分值越高，提示肩關(guān)節(jié)功能越好。(2)關(guān)節(jié)活動度。在術(shù)前、隨訪6個月和末次隨訪時評估患者患肢外展90°外旋、前屈上舉、外旋、內(nèi)旋4個方向的肩關(guān)節(jié)活動度，記錄檢查結(jié)果并進行比較。(3)疼痛程度。采用視覺模擬評分(VAS)[9]對術(shù)后、隨訪6個月和末次隨訪時肩關(guān)節(jié)習慣性脫位并盂唇撕裂患者疼痛程度進行評價，總分為10分，分值越高，疼痛越嚴重。(4)臨床療效。隨訪6個月時依據(jù)Neer評分[10]來評定療效，包含疼痛(35分)、活動度(25分)、功能(30分)、解剖位置(10分)四個方面評價，總分100分，其中90～100分為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為可、70分以下為差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(5)并發(fā)癥。統(tǒng)計并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染、外旋活動受限、外展活動受限、再次脫位。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料(±s)表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料(n/%)表示，采用χ2檢驗，若任一理論頻數(shù)＞1且＜5需對檢驗校正，若任一理論頻數(shù)為0需采用Fisher’s精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者隨訪時間和肩關(guān)節(jié)功能比較鏡下組隨訪11～14個月，平均(12.66±0.75)個月，開放組患者隨訪11～15個月，平均(12.33±0.89)個月。術(shù)前兩組ASES和UCLA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；隨訪6個月、末次隨訪時兩組ASES和UCLA評分均高于術(shù)前(P＜0.05)，末次隨訪時兩組ASES和UCLA評分均高于隨訪6個月時(P＜0.05)，且隨訪6個月、末次隨訪時鏡下組ASES和UCLA評分均高于開放組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較(分)

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)活動度比較術(shù)前兩組關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；隨訪6個月、末次隨訪時兩組外展90°外旋、前屈上舉、外旋、內(nèi)旋活動度均高于術(shù)前(P＜0.05)，末次隨訪時兩組關(guān)節(jié)內(nèi)活動度均高于隨訪6個月(P＜0.05)，且隨訪6個月、末次隨訪時鏡下組上述活動度均高于開放組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者關(guān)節(jié)活動度比較(°)

2.3 兩組患者疼痛程度比較兩組術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組隨訪6個月、末次隨訪時VAS評分均低于術(shù)前(P＜0.05)，兩組末次隨訪時VAS評分均低于隨訪6個月(P＜0.05)，隨訪6個月、末次隨訪時鏡下組VAS評分低于開放組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者疼痛程度比較(分)

2.4 兩組患者臨床療效比較鏡下組治療的優(yōu)良率高于開放組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較鏡下組并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大的關(guān)節(jié)，也是穩(wěn)定性相對較弱的關(guān)節(jié)，易發(fā)生脫位，若未能及時處理，極易在運動時導致肩關(guān)節(jié)再次脫位，進而形成肩關(guān)節(jié)習慣性脫位，同時還易造成關(guān)節(jié)囊及盂唇的撕裂，嚴重影響患者日常活動[11]。切開手術(shù)是臨床治療肩關(guān)節(jié)習慣性脫位并盂唇撕裂的經(jīng)典術(shù)式[12]，近幾年隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下縫線錨釘修復也廣泛應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)脫位等手術(shù)治療中，但兩種術(shù)式對肩關(guān)節(jié)習慣性脫位并盂唇撕裂肩關(guān)節(jié)的影響和安全性仍需對比探討明確。

本研究中，鏡下組與開放組隨訪6個月、末次隨訪時ASES評分、UCLA評分，以及外展90°外旋、前屈上舉、外旋、內(nèi)旋活動度均依次升高，且鏡下組隨訪6個月、末次隨訪時上述指標及治療優(yōu)良率均高于開放組，說明在肩關(guān)節(jié)習慣性脫位治療中，開放性手術(shù)和鏡下縫線錨釘修復治療均具有一定的療效，但鏡下縫線錨釘修復治療相較而言在改善肩關(guān)節(jié)功能、提升關(guān)節(jié)活動度方面效果更好，療效更佳。傳統(tǒng)開放性手術(shù)視野開闊，可以在直視下完成手術(shù)，雖然臨床治療效果不錯，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且縫合后肩關(guān)節(jié)前方牽拉力增強在一定程度上會導致關(guān)節(jié)部分活動受限，肩關(guān)節(jié)功能恢復 佳[13]。鏡下縫線錨釘修復治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，可以在微創(chuàng)的環(huán)境下直接進入關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)內(nèi)部，清晰探查關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況，為治療術(shù)式的選擇與準備提供有力參考，并且它還可以在不切開其他正常組織的前提下直接修復受損的撕裂的盂唇和關(guān)節(jié)囊，最大限度地還原其生理結(jié)構(gòu)，恢復后對關(guān)節(jié)活動的影響很小，有利于肩關(guān)節(jié)功能的重建，促進患者恢復[14]。既往研究也指出[15]，對于老年復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，鏡下手術(shù)和開放性手術(shù)雖然均具有一定臨床療效，但鏡下手術(shù)療效優(yōu)于開放性手術(shù)。但值得注意的是，鏡下縫線錨釘修復手術(shù)臨床療效雖然優(yōu)于開放性手術(shù)，但需要手術(shù)醫(yī)師具備扎實的解剖學知識、豐富的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗和熟練的操作技能，否則極易導致關(guān)節(jié)軟骨等組織的損傷，影響手術(shù)療效。

本研究結(jié)果顯示，鏡下組和開放組隨訪6個月、末次隨訪VAS評分均依次降低，且鏡下組VAS評分低于開放組，并發(fā)癥發(fā)生率也低于開放組，表明鏡下縫線錨釘修復治療肩關(guān)節(jié)習慣性脫位并盂唇撕裂可以有效減輕疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生。肩關(guān)節(jié)習慣性脫位并盂唇撕裂手術(shù)均屬于有創(chuàng)性操作，對患者關(guān)節(jié)囊、肌肉、韌帶等會造成一定損傷，并且術(shù)后可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連、活動受限、關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染等并發(fā)癥[16]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)雖具有傳統(tǒng)優(yōu)勢，手術(shù)方法非常成熟，但其開放性術(shù)式需要逐層切開并分離皮膚、筋膜等組織來逐漸暴露病變部位，手術(shù)切口和對患肢的創(chuàng)傷均較大，容易引發(fā)關(guān)節(jié)感染，加重患者疼痛。同時該手術(shù)是在操作者直視狀態(tài)下進行，存在一定的視覺盲區(qū)，易損傷臨近血管神經(jīng)或組織，影響手術(shù)效果，導致術(shù)后康復時間較長，甚至出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥，并增加再次脫位概率。而鏡下縫線錨釘修復手術(shù)創(chuàng)口較小，可以通過關(guān)節(jié)鏡直視病變部位，較為迅速和準確地觀察關(guān)節(jié)中的病理損傷情況，有效指導手術(shù)的進行，保證手術(shù)的順利開展，進而對盂唇撕裂表現(xiàn)出較好的修復效果，重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低術(shù)后再次脫位風險，并減少對其他組織的損傷，減輕對肩關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛[17]，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)習慣性脫位并盂唇撕裂，鏡下縫線錨釘修復治療更有助于改善患者肩關(guān)節(jié)功能和肩關(guān)節(jié)活動度，同時減少疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生，療效顯著，值得臨床推廣。