聶永軍 丁夢(mèng)琴 陳建輝

（1 廣東省揭西縣第二人民醫(yī)院 揭西 515438；2 山西省運(yùn)城同德醫(yī)院 運(yùn)城 044000）

左心室肥厚的病因較為復(fù)雜，主要包括高血壓、冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病等多種病因[1～2]，其中肥厚型心肌病為原發(fā)病因，高血壓、冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄為繼發(fā)病因，通常為左心室后負(fù)荷增加所致的代償性增厚。隨著病情進(jìn)展，左心室肥厚易出現(xiàn)間歇性的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（Complete Left Bundle Branch Block,CLBBB），即通過(guò)浦肯野纖維在正常束支心肌進(jìn)行心室的除極，除極不僅同步而且快速，然后通過(guò)心室肌緩慢傳導(dǎo)，最后發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯分布區(qū)域的心肌除極[3～4]。心電圖表現(xiàn)為QRS波前半部分形態(tài)和時(shí)間正常，但后半部分時(shí)間延長(zhǎng)≥0.12 s，QRS 波形明顯改變，出現(xiàn)較深的S 波、QS 波或rS 波。CLBBB 導(dǎo)致左心室激動(dòng)晚于右心室，左右室收縮不同步，在一定程度上影響心功能。心率變異性是指逐次心搏間期存在的幾十毫秒微小差異，直接反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)活性對(duì)竇房結(jié)的調(diào)控能力，當(dāng)迷走神經(jīng)活性增高或交感神經(jīng)抑制時(shí)，心率變異性會(huì)增大，發(fā)生心律失常、心源性猝死等心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。隨機(jī)性心電圖難以捕捉左心室肥厚的CLBBB 和心率變異性特點(diǎn)，而24 h Holter 動(dòng)態(tài)心電圖檢查能夠記錄完整的心電圖曲線，臨床診斷價(jià)值更高。本研究探討不同病因所致左心室肥厚患者Holter 下間歇性的CLBBB 情況及心率變異性特點(diǎn)，為臨床診治提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年3月廣東省揭西縣第二人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的左心室肥厚患者122 例為研究對(duì)象。根據(jù)病因不同，將所有患者分為高血壓所致的左心室肥厚患者45 例（A 組）、冠心病所致的左心室肥厚患者35 例（B 組）、主動(dòng)脈瓣狹窄所致的左心室肥厚患者22 例（C 組）和肥厚型心肌病所致的左心室肥厚患者20 例（D 組）。本研究通過(guò)廣東省揭西縣第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：CD2018031），研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合左心室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為左室舒張末期內(nèi)徑增加，男性≥55 mm、女性≥50 mm；心電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V5 導(dǎo)聯(lián)R波增高，V1 導(dǎo)聯(lián)S 波加深，男性RV5+SV1≥4.0 mV，女性RV5+SV1≥3.5 mV，可伴隨肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R 波增高≥1.5 mV，AVL 導(dǎo)聯(lián)R 波增高≥1.2 mV，AVF 導(dǎo)聯(lián)R 波增高≥2.0 mV。經(jīng)心臟彩超確診左心室肥厚；自愿接受24 h Holter 動(dòng)態(tài)心電圖檢查；病歷資料齊全。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 心臟起搏器植入者；合并嚴(yán)重腦血管、肝、腎或血液、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病者；既往有惡性腫瘤病史者；精神病史者；感染性疾病者；外科急危重癥者；近1 個(gè)月內(nèi)服用抗心律失常藥物者；心電圖已確診的房顫、室顫、病竇綜合征者；心肺功能衰竭者。

1.4 檢測(cè)方法及觀察指標(biāo)

1.4.1 心臟彩超 所有患者接受心臟彩超檢查。采用Philips 心悅iE33 心臟彩超診斷儀，購(gòu)自上海涵飛醫(yī)療器械有限公司?；颊咦髠?cè)臥位，首先檢查胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面，將探頭置于胸骨左緣第3～4 肋間，探測(cè)平面與右胸鎖關(guān)節(jié)至左乳頭連線平行，主要觀察左心房、左心室及右心室大小以及心腔內(nèi)有無(wú)異?；芈?，右心室前壁、室間隔與左心室后壁厚度、運(yùn)動(dòng)方向和幅度，主動(dòng)脈根部形態(tài)和內(nèi)徑，主動(dòng)脈瓣形態(tài)和啟閉情況，二尖瓣形態(tài)及其開放和關(guān)閉情況，心包有無(wú)積液或占位病變，切換M 型測(cè)量心功能。測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）、 左室舒張末期內(nèi)徑（Left Ventricular End Diastolic Diameter,LVEDd）。然后切換胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面，將探頭置于胸骨左緣第2～3 肋間，掃描平面與左心室長(zhǎng)軸相垂直，平行于左肩和右肋弓的連線，主要觀察主動(dòng)脈瓣的瓣葉數(shù)量、活動(dòng)度、瓣口面積、有無(wú)贅生物附著等，主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈竇有無(wú)竇瘤、動(dòng)脈瘤及其夾層等，左、右心房大小以及其內(nèi)有無(wú)腫瘤、血栓等，房間隔連續(xù)性是否完整，三尖瓣及右心室流出道有無(wú)狹窄，肺動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈主干及其左右分支情況，各瓣膜口的血流情況。將探頭置于胸骨左緣第3～4 肋間，自左心室長(zhǎng)軸順鐘向旋轉(zhuǎn)90°，大約與左肩至右肋的連線平行，向心尖部方向連續(xù)掃查，主要觀察二尖瓣前后葉的形態(tài)和活動(dòng)并測(cè)量二尖瓣口面積，左心室心肌室壁運(yùn)動(dòng)幅度和收縮期增厚率。切換為心尖四腔切面，探頭置于心尖搏動(dòng)處，指向右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，主要觀察各房室腔大小和形態(tài)、室間隔和房間隔的連續(xù)性、二尖瓣和三尖瓣位置和形態(tài)、肺靜脈和左心房的連續(xù)關(guān)系、心腔內(nèi)有無(wú)異常回聲、各瓣膜口的血流情況。在四腔心切面基礎(chǔ)上旋轉(zhuǎn)探頭顯示五腔心切面，主要觀察主動(dòng)脈瓣及左室流出道血流情況。在四腔心切面基礎(chǔ)上旋轉(zhuǎn)探頭顯示左室兩腔心切面，主要觀察左心室前壁、下壁活動(dòng)度。

1.4.2 心電圖 所有患者接受24 h Holter 動(dòng)態(tài)心電圖檢查。Holter 儀器為美國(guó)迪姆DMS-300-4A 動(dòng)態(tài)心電記錄器，購(gòu)自濟(jì)南鑫朗儀器有限公司。動(dòng)態(tài)心電圖檢查前，先記錄1 份常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，供分析動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)參考。用75%酒精棉球涂擦電極安置部位局部皮膚表面，并用小砂片輕磨皮面，以清潔皮膚，降低皮膚電阻。將心電貼依次連接到導(dǎo)聯(lián)上，心電圖貼到患者對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)部位，最好貼于所選部位的胸骨或肋骨上，以減少呼吸運(yùn)動(dòng)影響及肌電干擾，并用膠布固定。連接導(dǎo)聯(lián)線記錄盒，裝上電池，將記錄盒裝進(jìn)專用套子，背在患者身上，調(diào)整背帶長(zhǎng)短。患者可自由任意活動(dòng)，不影響日常生活。囑患者詳細(xì)記錄活動(dòng)日志及自覺癥狀，例如何時(shí)上樓、何時(shí)上廁所、何時(shí)吃飯，什么時(shí)間有胸悶、胸痛、心慌、氣短等不適感覺。動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)間為24 h，24 h 后從患者身上按順序取下電池、拆卸記錄盒，擦凈患者身上的導(dǎo)電糊。將記錄盒連接電腦USB 結(jié)頭，打開軟件，采集的數(shù)據(jù)包括QTc 間期、RV5 左室電壓、平均心率，并計(jì)算出平均竇性心搏RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差（Standard Diviation of NN Intervals, SDNN）。計(jì)算24 h Holter 動(dòng)態(tài)心電圖中CLBBB 的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均滿足正態(tài)分布，以（±s）表示，四組比較采用方差分析，方差分析的兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組一般資料比較 四組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、吸煙、酗酒情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 四組一般資料比較（±s）

表1 四組一般資料比較（±s）

組別n男（例）女（例）年齡（歲）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 病程（年）吸煙（例）酗酒（例）A 組B 組C 組D 組χ2/F P 45 35 22 20 27 24 12 9 3.145 0.370 18 11 10 11 58.27±10.05 60.33±9.26 59.48±9.75 58.20±10.14 0.359 0.783 22.30±1.58 21.96±1.73 22.12±1.64 21.88±1.77 0.416 0.742 5.49±1.37 6.02±1.40 6.11±1.49 5.87±1.30 1.415 0.242 12 9 6 6 8 7 5 3 0.124 0.989 0.474 0.925

2.2 四組心臟彩超指標(biāo)比較 四組患者的心臟彩超指標(biāo)LVEF、LVEDd 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 四組心臟彩超指標(biāo)比較（±s）

表2 四組心臟彩超指標(biāo)比較（±s）

組別nLVEF（%）LVEDd（mm）A 組B 組C 組D 組45 35 22 20 F P 61.29±4.23 60.88±4.05 59.27±4.18 59.33±4.27 1.792 0.152 58.06±3.88 57.27±4.06 57.69±4.12 58.03±3.87 0.296 0.828

2.3 四組心電圖指標(biāo)比較 四組患者心率、心電圖QTc 和RV5 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 四組心電圖指標(biāo)比較（±s）

表3 四組心電圖指標(biāo)比較（±s）

組別n心率（次/min）QTc（s）RV5（mV）A 組B 組C 組D 組45 35 22 20 F P 77.36±10.23 80.45±9.25 79.18±10.06 78.42±9.40 0.675 0.569 453.18±42.15 469.30±45.87 446.02±39.26 453.40±41.22 1.622 0.188 2.81±0.24 2.87±0.26 2.80±0.23 2.85±0.23 0.574 0.634

2.4 四組CLBBB 發(fā)生率比較 A 組與B 組患者CLBBB 發(fā)生率高于C 組與D 組（P＜0.05）。A 組與B 組的CLBBB 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C 組與D 組的CLBBB 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 四組CLBBB 發(fā)生率比較[例（%）]

2.5 四組心率變異性比較 A 組患者SDNN 高于B 組、C 組、D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 四組心率變異性比較（±s）

表5 四組心率變異性比較（±s）

注：與A 組比較，*P＜0.05。

組別nSDNN（ms）A 組B 組C 組D 組45 35 22 20 F P 163.27±37.16 148.94±34.55*136.07±31.24*130.87±30.59*5.470 0.001

3 討論

多項(xiàng)研究表明，高血壓是左心室肥厚的主要病因，其病理機(jī)制是心肌對(duì)長(zhǎng)期高血壓的代償性改變[6～7]，早期體現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大的向心性重塑，左心室肥厚可使心肌收縮力增強(qiáng)，維持足夠的心排血量[8]；后期失代償體現(xiàn)為離心性肥厚，心臟后負(fù)荷增加，心肌收縮力下降，心室舒張末期容量增大，心室充盈壓和心房壓力均增高，肺靜脈回流受阻，形成肺淤血，易導(dǎo)致左心衰竭[9～10]。間歇性CLBBB 是臨床上常見的心律失常，通常不產(chǎn)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，臨床上主要針對(duì)原發(fā)心臟病治療。不過(guò)間歇性CLBBB 若進(jìn)展為永久性CLBBB，易導(dǎo)致心室停搏[11～12]，心率變應(yīng)性增大，增加心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)[13]。

本研究結(jié)果顯示，四組患者的心臟彩超檢查下的心功能指標(biāo)LVEF、LVEDd 均無(wú)明顯差異。既往研究表示，左心室肥厚患者在早期心功能處于代償階段，故LVEF、LVEDd 處于正常范圍內(nèi)；若發(fā)生失代償性的左心室肥厚LVEF、LVEDd 可明顯下降，而且與心功能分級(jí)具有相關(guān)性[14]。進(jìn)一步比較不同病因所致左心室肥厚患者的平均心率、QTc 間期和RV5 左室電壓發(fā)現(xiàn)，四組患者平均心率、QTc 間期和RV5 左室電壓無(wú)明顯差異。但可以發(fā)現(xiàn)QTc 間期延長(zhǎng)、左室呈高電壓現(xiàn)象，這符合左心室肥厚的心電圖特征[15～16]。這是因?yàn)樽笮氖冶诘脑龊駮?huì)導(dǎo)致側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的去極化延長(zhǎng)，延遲復(fù)極化[17]。正常情況下，心室肌是從心內(nèi)膜下向心外膜下的方向開始除極，除極完成后從心外膜下開始復(fù)極至心內(nèi)膜下。而發(fā)生左心室肥厚時(shí)，除極時(shí)間延長(zhǎng)，在心外膜下尚未完成除極時(shí)，心內(nèi)膜下已經(jīng)開始復(fù)極，直接改變了心室的復(fù)極順序[18]。A 組的CLBBB 發(fā)生率為35.56%，B組的CLBBB 發(fā)生率為34.29%，均高于C 組的9.09%、D 組的10.00%，而且A 組的SDNN 高于B組、C 組、D 組。上述結(jié)果說(shuō)明高血壓和冠心病所致的左心室肥厚更容易發(fā)生CLBBB 和心率變異。原因可能是高血壓受交感迷走神經(jīng)影響，迷走神經(jīng)興奮、交感神經(jīng)抑制時(shí)，心率和血壓均減慢，心肌細(xì)胞電活動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，發(fā)生CLBBB 的可能性增加，心率變異性增加[19～20]。

綜上所述，不同病因所致左心室肥厚患者的Holter 下間歇性CLBBB 及心率變異性存在一定差異，CLBBB 及心率變異性可為臨床鑒別高血壓、冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病所致的左心室肥厚提供參考。