康佳靜 邱永升# 賈英萍 葛曉丹

（1 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南 鄭州 450018；2 河南省兒童醫(yī)院 鄭州 450018；3 鄭州兒童醫(yī)院 河南 鄭州 450018）

腹腔鏡手術(shù)在小兒患者中較為常用，借助腹腔鏡的放大作用，能獲得清晰的手術(shù)視野，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)存在的弊端和不足，具有術(shù)中損傷小、術(shù)后康復(fù)快及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，多數(shù)患兒可從中獲益[1]。腹腔鏡手術(shù)時需通過二氧化碳（CO2）完成人工氣腹的建立，但是人工氣腹的建立亦會對人體產(chǎn)生諸多影響，尤其是小兒手術(shù)患者的呼吸功能[2]。目前，喉罩全麻中通氣模式主要有容量控制通氣（VCV）和定壓呼氣模式（PCV）兩種。其中，VCV 臨床使用較多，可保證每分鐘通氣水平，但是該模式下患者肺損傷明顯[3]；PCV 模式應(yīng)用過程中流量降低明顯，借助減速流方式能獲得良好效果。既往研究表明，PCV 模式聯(lián)合呼氣末正壓通氣能維持人體正常的生理功能，較好地保護(hù)患者的肺功能，從而降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率[4～5]。本研究主要探討PCV 機(jī)械通氣在小兒手術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6月至2022年12月于醫(yī)院行小兒手術(shù)的92 例患者為研究對象，按通氣方案不同分為對照組和觀察組各46 例。對照組男28 例，女18 例；年齡1.8～5.6 歲，平均年齡（2.95±0.56）歲；體質(zhì)量11.2～19.8 kg，平均體質(zhì)量（16.71±1.69）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級12 例；手術(shù)類型：肥厚性幽門環(huán)肌切開術(shù)21 例，先天性巨結(jié)腸根治術(shù)19 例，先天性心臟病6例。觀察組男29 例，女17 例；年齡1.5～5.9 歲，平均年齡（2.99±0.61）歲；體質(zhì)量11.3～19.6 kg，平均體質(zhì)量（16.85±1.32）kg；ASA 分級：Ⅰ級33 例，Ⅱ級13例；手術(shù)類型：肥厚性幽門環(huán)肌切開術(shù)19 例，先天性巨結(jié)腸根治術(shù)20 例，先天性心臟病7 例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA 分級及手術(shù)類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號：202005098）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤6 歲；（2）行機(jī)械通氣治療；（3）術(shù)前與家屬交流，同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有先天性畸形（不包括先天性心臟?。┗蛏w征不穩(wěn)定者；（2）家屬中途要求放棄診療或轉(zhuǎn)院就診者；（3）嚴(yán)重肝、腎功能異常及電解質(zhì)紊亂者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組均行呼氣末正壓通氣治療，術(shù)前完成各項(xiàng)檢查，并制定詳細(xì)的手術(shù)方案；術(shù)前均選擇喉罩（SLIPA 喉罩）全身麻醉，并加強(qiáng)患兒生命體征監(jiān)測（采用飛利浦MP40 型監(jiān)護(hù)儀）；術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁水4 h。手術(shù)過程中，保持平臥位姿勢，幫助患兒建立靜脈通路，動態(tài)監(jiān)測其心率、血壓及血氧飽和度等。待上述操作完畢后，對患者行面罩吸氧，設(shè)定氧流量為6 L/min[6～7]。

1.3.2 麻醉誘導(dǎo) 依次取咪達(dá)唑侖注射液（國藥準(zhǔn)字H20143222）5～10 mg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20054172）1～2 μg/kg、羅庫溴銨注射液（國藥準(zhǔn)字H20183109）0.8 mg/kg、依托咪酯乳狀注射液（國藥準(zhǔn)字H20020511）0.25 mg/kg 對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待生效后根據(jù)患兒情況選擇合適型號的喉罩，并實(shí)時調(diào)整喉罩位置，連接麻醉機(jī)開始機(jī)械通氣干預(yù)[8]。

1.3.3 機(jī)械通氣模式設(shè)定 腹腔鏡手術(shù)干預(yù)前，選擇容量控制通氣，設(shè)定潮氣量（Vt）8 ml/kg、呼吸頻率12 次/min、吸入/呼出比設(shè)定為1:2，并保證氧吸入濃度達(dá)到60%。建立人工氣腹后：（1）對照組聯(lián)合VCV。Vt 設(shè)定為6 ml/kg，并根據(jù)患兒情況調(diào)整呼吸頻率，將呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）保持在35～45 mm Hg。（2）觀察組聯(lián)合PCV。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)為默認(rèn)值即可，并調(diào)節(jié)氣道壓及呼吸頻率等參數(shù)，將PetCO2控制在35～45 mm Hg；手術(shù)前，指導(dǎo)患者保持相應(yīng)的體位，手術(shù)完畢，咽喉反射恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)良好后，幫助患兒清理呼吸道分泌物，并拔除氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo) （1）呼吸參數(shù)。兩組進(jìn)入手術(shù)室后5 min（T0）、容量控制通氣5 min 后（T1）、人工氣腹建立5 min 后（T2）、人工氣腹結(jié)束后（T3）不同時點(diǎn)P etCO2、氣道平臺壓、氣道峰壓及動態(tài)肺順應(yīng)性水平[9]。（2）血?dú)馑?。采用血?dú)夥治鰞x測定兩組T0、T1、T2及T3 時點(diǎn)動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（OI）及阻力指數(shù)（RI）水平[10]。（3）并發(fā)癥。記錄兩組圍術(shù)期感染、肺不張、低氧血癥、呼吸衰竭及血壓升高發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用%表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（±s）表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸功能參數(shù)比較 兩組T0 時點(diǎn)呼吸功能參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組與對照組不同時點(diǎn)PetCO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T1、T2 及T3 時點(diǎn)動態(tài)肺順應(yīng)性水平高于對照組（P＜0.05），氣道平臺壓和氣道峰壓水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組呼吸功能參數(shù)比較（±s）

表1 兩組呼吸功能參數(shù)比較（±s）

呼吸參數(shù)T0T1T2T3 PetCO2（mm Hg）組別n氣道平臺壓（cm H2O）氣道峰壓（cm H2O）動態(tài)肺順應(yīng)性（ml/cm H2O）觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組46 46 46 46 46 46 46 46 37.96±5.61 37.95±5.60 8.73±2.13 8.75±2.15 12.86±2.25 12.88±2.27 201.49±10.35 201.50±10.37 37.94±5.59 37.96±5.61 9.12±1.21 10.69±1.14 13.45±1.62 14.53±1.37 198.33±6.32 194.47±6.15 37.99±5.64 37.00±5.65 9.98±1.57 12.42±1.61 14.81±1.36 15.89±1.45 196.73±5.67 192.54±5.35 37.96±5.62 37.98±5.65 10.45±1.15 11.32±1.26 12.97±1.20 13.72±1.42 194.24±4.42 191.24±4.15

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組T0 時點(diǎn)血?dú)馑奖容^，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T1、T2 時點(diǎn)RI 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T1、T2 及T3 三個不同時點(diǎn)PaO2及OI 均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T1、T2 時點(diǎn)PaCO2均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且T3 時點(diǎn)RI 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

呼吸參數(shù)T0T1T2T3 PaO2（mm Hg）組別n PaCO2（mm Hg）OI（mm Hg）RI觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組46 46 46 46 46 46 46 46 90.69±13.34 90.71±13.37 31.45±4.34 31.47±4.37 473.56±43.16 476.42±44.31 0.54±0.05 0.56±0.07 87.34±12.11 81.89±12.15 33.32±2.17 35.25±2.35 463.98±22.17 451.14±20.30 0.66±0.11 0.59±0.17 86.85±10.31 82.12±9.83 34.27±3.26 36.73±3.32 441.21±32.41 425.25±30.12 0.70±0.15 0.71±0.13 85.96±9.16 81.84±9.33 36.31±2.07 37.45±2.42 438.67±23.45 424.41±24.31 0.67±0.01 0.70±0.03

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組圍術(shù)期感染、肺不張、低氧血癥、呼吸衰竭及血壓升高發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)干預(yù)方法，被廣泛用于小兒人群中，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、全身應(yīng)激反應(yīng)輕及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，多數(shù)患兒能從中獲益[11]。但是，腹腔鏡手術(shù)亦屬于一種入侵式操作，圍術(shù)期需建立人工氣腹，容易造成腹內(nèi)壓力升高，誘發(fā)一系列呼吸動力學(xué)指標(biāo)變化及炎癥反應(yīng)，提高肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率[12]。同時，由于患兒年齡較小，呼吸中樞發(fā)育不完善，容易引起呼吸功能異常，嚴(yán)重者將會引起呼吸急促、呼吸費(fèi)力及煩躁不安等典型癥狀。因此，患兒圍術(shù)期如何采取有效措施保證呼吸道通暢，維持機(jī)體良好的氧合作用，保證肺內(nèi)產(chǎn)生的CO2及時、有效排出成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。VCV 通氣模式臨床使用較多，借助容量或時間靈活轉(zhuǎn)換的通風(fēng)，并將預(yù)設(shè)的容量輸入患者體內(nèi)，以恒定圍術(shù)期Vt 水平，從而為患兒提供較為平穩(wěn)的分鐘通氣量。同時，該通氣模式亦可改善患兒部分氧合狀態(tài)，提高患者PaO2[13]。但是，該通氣模式會增加氣道壓力，造成肺通氣不足。而PCV 機(jī)械通氣模式則需要根據(jù)患者情況設(shè)定初始?xì)獾缐毫?，并迅速達(dá)到峰值，根據(jù)手術(shù)所需逐漸遞減，以獲得穩(wěn)定的氣道壓力[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組不同時間點(diǎn)PetCO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T1、T2 及T3 時點(diǎn)動態(tài)肺順應(yīng)性水平均高于對照組（P＜0.05）；氣道平臺壓和氣道峰壓水平均低于對照組（P＜0.05），從本研究結(jié)果可以看出，對患兒進(jìn)行PCV 機(jī)械通氣可改善呼吸功能參數(shù)，保證順利完成手術(shù)，利于患者恢復(fù)。分析原因：PCV 機(jī)械通氣能彌補(bǔ)傳統(tǒng)通氣模式存在的弊端和不足，減少患兒自主呼吸與呼吸機(jī)對抗，有助于改善其血?dú)馑?，減少呼吸對心血管系統(tǒng)的影響。

PCV 機(jī)械通氣用于小兒手術(shù)中，能結(jié)合小兒的生理特點(diǎn)，使氣體分布更加均勻，亦可避免過高的氣道壓造成肺損傷，有助于降低肺不張發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T2 及T3 三個不同時點(diǎn)PaO2及OI 均高于對照組（P＜0.05）；觀察組T1、T2 時點(diǎn)PaCO2低于對照組（P＜0.05），且T3 時點(diǎn)RI 低于對照組（P＜0.05），說明定壓呼氣模式機(jī)械通氣可改善小兒手術(shù)患者血?dú)庵笜?biāo)水平，保證患兒圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)。分析原因：PCV 機(jī)械通氣能讓小兒手術(shù)過程中保持良好的肺通氣功能，有足夠的氧氣維持人體正常的生理功能；該通氣模式下亦可更好地保護(hù)患兒肺部功能，有助于降低肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率。PCV 機(jī)械通氣是目前醫(yī)學(xué)公認(rèn)先進(jìn)的通氣技術(shù)，鄧文君等[15]研究表明，其特點(diǎn)是利用解剖死腔的潮氣量和高通氣頻率，改善患兒肺氣體交換和呼吸功能，有助于減輕肺損傷，改善通氣/血流比值。PCV 機(jī)械通氣的使用可使肺在較短的時間內(nèi)獲得均勻的通氣，改善患兒的呼吸通氣和肺順應(yīng)性，使得肺部氣體交換更加迅速有效。同時，通過直接調(diào)節(jié)氣道平均壓力，促進(jìn)萎縮肺泡復(fù)張，可降低氣流阻力和肺循環(huán)阻力，促進(jìn)肺部氣體交換，提高患兒手術(shù)耐受性及依從性。兩組手術(shù)過程中肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明PCV 機(jī)械通氣用于小兒手術(shù)中安全性較高，能降低手術(shù)風(fēng)險，保證患兒順利完成手術(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。綜上所述，PCV 機(jī)械通氣用于小兒手術(shù)中，有助于改善其呼吸參數(shù)，穩(wěn)定血?dú)庵笜?biāo)水平，未增加肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。