楊莉芹

（河南省臨潁縣人民醫(yī)院 臨潁 462600）

結(jié)直腸息肉是消化科常見疾病之一，息肉可發(fā)生于結(jié)直腸內(nèi)任何部位，早期可無明顯癥狀或有大便表面帶血、間斷性便血等表現(xiàn)，若不及時治療，隨著病情進(jìn)展會演變?yōu)榻Y(jié)直腸惡性腫瘤，極大地威脅患者生命安全[1～2]。對于結(jié)直腸息肉患者，推薦及早切除息肉，防止其發(fā)生惡變，降低結(jié)直腸癌發(fā)生可能性，以改善患者預(yù)后。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是臨床治療結(jié)直腸息肉的常用手段，其分為熱圈套器和冷圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)2 種術(shù)式，兩者區(qū)別在于前者為通電治療，而后者為不通電治療，均可有效切除息肉，改善患者病情[3～4]。但臨床對于選擇熱圈套器或冷圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉的效果優(yōu)劣，尚無統(tǒng)一定論。本研究選擇就診于醫(yī)院的96例結(jié)直腸息肉患者為研究對象，分組采用熱圈套器與冷圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，對比2 種術(shù)式的治療療效及安全性，為臨床術(shù)式的選擇提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年5月至2023年5月就診的96 例結(jié)直腸息肉患者，按隨機數(shù)字表法分為冷圈組和熱圈組各48 例。冷圈組男28 例，女20 例；年齡20～75 歲，平均（43.55±4.19）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.5～28.6 kg/m2，平均（23.65±2.38）kg/m2；病程1～25 個月，平均（5.96±1.49）個月；息肉部位：橫結(jié)腸16 例，左半結(jié)腸11 例，右半結(jié)腸21 例；息肉直徑6～14 mm，平均（9.32±0.84）mm。熱圈組男30 例，女18 例；年齡22～74 歲，平均（43.49±4.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.2～28.2 kg/m2，平均（23.57±2.43）kg/m2；病程2～23 個月，平均（5.88±1.43）個月；息肉部位：橫結(jié)腸18 例，左半結(jié)腸10 例，右半結(jié)腸20 例；息肉直徑7～13 mm，平均（9.18±0.79）mm。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別、息肉部位等相關(guān)資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)[倫理審批號：2021年底（104）號]。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)（下）》[5]結(jié)直腸息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查證實；存在腹瀉、腹痛、便血等癥狀；患者或家屬簽署知情同意書；息肉直徑6～14 mm；病歷資料完整；認(rèn)知功能正常，能配合完成相關(guān)檢查與治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有家族性息肉病史者；合并嚴(yán)重的肝、腎疾病者；既往有急性心肌梗死者；凝血功能異常，或存在血液系統(tǒng)疾病者；不耐受手術(shù)治療者；哺乳期或妊娠期女性；既往有腸道手術(shù)史者；合并惡性腫瘤者；存在急慢性感染性疾病者。

1.3 治療方法 術(shù)前24 h 低纖維少渣進(jìn)食，術(shù)前4～6 h 口服2～3 L 聚乙二醇電解質(zhì)散溶液，2 h 內(nèi)服完，必要時可使用開塞露行腸道準(zhǔn)備，明確息肉大小及位置后行手術(shù)治療。熱圈組采用熱圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療。采用高頻電凝圈套器對息肉套取后，輕輕拉離腸壁，需與腸壁保持一定距離，防止電凝灼燒更深的組織，息肉切除后，沖洗黏膜缺損部位，對邊緣情況進(jìn)行觀察，若創(chuàng)面出血較大，可使用高頻電凝止血。冷圈組采用冷圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療。先用美蘭與生理鹽水溶液混合液（20 mg美蘭和400～500 ml 生理鹽水）注射于息肉黏膜處，清晰可見側(cè)緣時，明確息肉抬舉征陽性。采用冷圈套器套住息肉，將圈套器緩慢收緊，直至機械性勒除組織，沖洗息肉切除后的黏膜缺損部位，觀察黏膜邊緣，若創(chuàng)面滲血較多，可使用鈦夾夾閉止血。兩組術(shù)中切除的息肉均送至病理檢查，用內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）對息肉切除部位的邊切緣和底部活檢3～5塊，評估完整切除率。術(shù)后兩組患者均臥床休息，叮囑其禁食24 h，逐漸改為冷流飲食，適當(dāng)補液。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。對比兩組息肉切除時間、總操作時間、組織完整切除率、息肉回收率、住院時間、回盲部插管率、住院費用等。息肉標(biāo)本底部、周緣、側(cè)緣活檢標(biāo)本中有1 處含有病變組織則表示不完整切除。（2）實驗室指標(biāo)。于晨起時，抽取兩組患者術(shù)前1 d 和術(shù)后1 d 時空腹肘正中靜脈血5 ml，離心10 min，離心半徑為12 cm，離心速率3 000 r/min，取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定血栓素B2（Thromboxane B2,TXB2）和血管內(nèi)皮生長因子（Vascular Endotheliel Cell Growth Factor,VEGF）水平。（3）生活質(zhì)量。用健康調(diào)查簡表（The MOS Item Short From Health Survey,SF-36）[6]評估患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量，從軀體疼痛、軀體功能、心理健康、情感職能、生理職能5 個方面評估，每個方面0～100 分，分值越高表示生活質(zhì)量越高。（4）并發(fā)癥。對比兩組術(shù)中穿孔、出血和術(shù)后遲發(fā)穿孔、遲發(fā)出血、腹部不適等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比 兩組息肉回收率均為100.00%（48/48）；冷圈組息肉切除時間、總操作時間、住院時間均短于熱圈組，住院費用低于熱圈組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組組織完整切除率、回盲部插管率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

組別n 息肉切除時間（min） 總操作時間（min） 組織完整切除[例（%）] 住院時間（min） 回盲部插管[例（%）]住院費用（元）熱圈組冷圈組t/χ2 P 48 48 3.70±0.74 3.12±0.68 3.998 0.000 20.12±3.38 16.82±3.15 4.948 0.000 46（95.83）44（91.67）0.178 0.673 6.54±2.28 5.26±2.10 2.861 0.005 47（97.92）45（93.75）0.261 0.610 5 952.88±748.67 4 920.12±814.68 6.467 0.000

2.2 兩組實驗室指標(biāo)對比 兩組術(shù)前TXB2、VEGF水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后TXB2、VEGF 水平與術(shù)前相比均明顯下降，且冷圈組TXB2、VEGF 水平較熱圈組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實驗室指標(biāo)對比（ng/L，±s）

表2 兩組實驗室指標(biāo)對比（ng/L，±s）

VEGF術(shù)前術(shù)后tP熱圈組冷圈組組別nTXB2術(shù)前術(shù)后tP 48 48 13.015 16.415 0.000 0.000 18.840 22.549 0.000 0.000 t P 182.46±10.97 183.08±11.15 0.275 0.784 160.70±3.72 154.30±4.82 7.283 0.000 186.44±10.35 187.35±11.14 0.415 0.679 156.42±3.84 146.26±5.94 9.952 0.000

2.3 兩組生活質(zhì)量對比 兩組生活質(zhì)量各維度評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后軀體疼痛、軀體功能、心理健康、情感職能、生理職能評分與術(shù)前相比均明顯提高，且冷圈組軀體疼痛、軀體功能、心理健康、情感職能、生理職能評分均較熱圈組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量對比（分，±s）

表3 兩組生活質(zhì)量對比（分，±s）

心理健康術(shù)前術(shù)后熱圈組冷圈組組別n軀體疼痛術(shù)前術(shù)后軀體功能術(shù)前術(shù)后48 48 t P 75.88±6.20 76.25±5.89 0.300 0.765 81.54±6.01 88.64±8.75 4.634 0.000 75.26±7.49 74.89±7.32 0.245 0.807 84.65±5.21 90.62±5.68 5.366 0.000 69.82±7.33 68.88±7.15 0.636 0.526 80.80±6.45 86.21±6.43 4.115 0.000生理職能術(shù)前術(shù)后熱圈組冷圈組組別n情感職能術(shù)前術(shù)后48 48 t P 70.34±8.35 71.68±9.12 0.751 0.455 84.15±6.77 89.96±5.84 4.502 0.000 71.33±6.12 70.26±6.35 0.841 0.403 78.65±6.21 84.65±9.34 3.706 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組術(shù)中出血、穿孔和術(shù)后遲發(fā)穿孔、遲發(fā)出血發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；冷圈組術(shù)后腹部不適發(fā)生率較熱圈組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

結(jié)直腸息肉發(fā)生與異物、腸道慢性炎癥刺激、遺傳、飲食習(xí)慣等因素密切相關(guān)，隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活習(xí)慣與飲食習(xí)慣發(fā)生改變，腸黏膜受到各種刺激形成炎癥反應(yīng)、增生，使得結(jié)直腸息肉發(fā)生率呈明顯升高趨勢[7～8]。若未及時接受有效的治療，結(jié)直腸息肉會不斷增大，誘發(fā)便秘、腹瀉、便血等癥狀，病情嚴(yán)重時可誘發(fā)腸梗阻，甚至引起結(jié)直腸癌，對患者生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[9]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)可獲得清晰的術(shù)野，具有安全簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)勢，逐漸成為臨床治療結(jié)直腸息肉的主要術(shù)式[10]。熱圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)可經(jīng)高頻電切除息肉組織，在此過程中可收縮小血管，發(fā)揮良好的止血作用。但臨床治療發(fā)現(xiàn)[11～12]，該術(shù)式治療時需通電，難以控制電凝深度和灼燒時間，可能會損害黏膜下血管及周圍組織，電凝后傷口屬于灼燒傷，可能會造成部分組織變形、壞死，且傷口會逐漸擴大，增加穿孔風(fēng)險；同時難以預(yù)測患者出血情況，可能會因出血發(fā)現(xiàn)不及時而延誤最佳治療時機，導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血，甚至對其生命安全構(gòu)成威脅。冷圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在內(nèi)鏡下將圈套器置于息肉外緣0.2 cm 處，圈套器與管鞘前伸會形成夾角，對圈套器緩慢收縮即可切除息肉，操作簡單，且無須接通電源，可避免因使用高頻電刀而增加費用。

TXB2、VEGF 屬于評估血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的敏感指標(biāo)，其水平高低與結(jié)直腸癌發(fā)生、進(jìn)展密切相關(guān)，也可作為結(jié)直腸息肉療效觀察的關(guān)鍵指標(biāo)。本研究中，冷圈組息肉切除時間、總操作時間、住院時間均短于熱圈組，住院費用、TXB2、VEGF 水平和術(shù)后腹部不適發(fā)生率均低于熱圈組，軀體疼痛、軀體功能、心理健康、情感職能、生理職能評分均較熱圈組高，兩組息肉回收率均為100.00%（48/48），組間組織完整切除率、回盲部插管率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示2 種術(shù)式均是治療結(jié)直腸息肉的有效手段，但冷圈套器術(shù)式能夠縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后腹部不適發(fā)生，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。冷圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在內(nèi)鏡下直接用圈套器即可切除息肉，操作簡單，可縮短手術(shù)操作時間，且術(shù)中切口屬于機械性切割傷，僅僅會牽拉損傷切口周圍的部分細(xì)胞，不會影響遠(yuǎn)處細(xì)胞，細(xì)胞不會完全變性壞死，且切口出血多為毛細(xì)血管出血，出血量小，出血部位更易明確，術(shù)后切口愈合速度更快[13]。另外，術(shù)中用美蘭和生理鹽水混合液注射于息肉黏膜處，可將息肉和周圍較大范圍的黏膜、黏膜下肌層與固有肌層分離，擴大息肉切除范圍，提高切除成功率，且注射抬舉后，能夠直接使用圈套器套穩(wěn)息肉并勒除，防止缺損部位出現(xiàn)殘留物凸起情況[14～15]。冷圈套器術(shù)式中雖無電凝止血，但美蘭和生理鹽水混合液注射后會發(fā)生血管填塞效應(yīng)，可減小黏膜下組織和動脈受圈套器造成的損傷，且短時間內(nèi)將液體注于黏膜下組織間的間隙可產(chǎn)生壓迫止血作用，術(shù)野更清晰，利于術(shù)者操作，縮短手術(shù)用時，減輕手術(shù)損傷，縮短住院時間，減少住院花費。另外，冷圈套器術(shù)式中無須接通電源，不會電凝過度，可避免固有肌層受損，并減少電凝對腸壁的灼傷，降低患者術(shù)后腹部不適發(fā)生率。綜上所述，冷圈套器、熱圈套器術(shù)式均是治療結(jié)直腸息肉的有效手段，但冷圈套器術(shù)式能夠縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后腹部不適發(fā)生風(fēng)險，縮短術(shù)后住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。