焦永平

（河南省臨潁縣人民醫(yī)院 臨潁 462600）

急性缺血性腦卒中（AIS）為常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病，臨床發(fā)病率較高、病情多危急。由于AIS 患者腦部血液處于高凝、高黏滯狀態(tài)，隨著時(shí)間的推移會導(dǎo)致腦組織循環(huán)受阻，影響腦血流灌溉，導(dǎo)致其發(fā)作時(shí)出現(xiàn)明顯語言、運(yùn)動功能障礙，且常伴有頭暈、頭痛、昏厥等癥狀[1～2]。對發(fā)病時(shí)間未超過4.5 h 的患者，臨床首要采取靜脈溶栓的方式進(jìn)行治療，由于早期溶栓的優(yōu)勢在于疏通阻塞性血管，改善血流灌注狀態(tài)，進(jìn)而恢復(fù)腦部血供，對改善受損神經(jīng)功能效果較為明顯，但臨床應(yīng)用后仍存在部分患者遺留問題，其腦部神經(jīng)功能未得到滿意改善，可見臨床仍需尋求更有效救治方案[3～4]。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬“中風(fēng)”范疇，認(rèn)為活血養(yǎng)氣、祛風(fēng)化瘀、舒筋活絡(luò)、提神開竅為其治療之法。疏血通注射液作為復(fù)方中藥制劑，具有活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)之效，在中醫(yī)血栓疾病中成果頗豐。鑒于此，本研究采用疏血通注射液聯(lián)合靜脈溶栓治療AIS 患者應(yīng)用，療效較好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2021年1月至2023年5月在醫(yī)院接受治療的106 例AIS 患者隨機(jī)分成兩組，每組53 例。對照組男31 例，女22例；年齡37～80 歲，平均（53.34±4.54）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.80～29.49 kg/m2，平均（24.27±2.37）kg/m2；發(fā)病至就診時(shí)間1.0～4.5 h，平均（2.50±0.52）h；梗死部位：基底節(jié)20 例，腦葉17 例，腦干10 例，小腦6例；合并癥：冠心病9 例，高血壓18 例，高脂血癥11例，糖尿病15 例。觀察組男30 例，女23 例；年齡38～79 歲，平均（53.36±4.58） 歲；體質(zhì)量指數(shù)19.62～29.35 kg/m2，平均（24.36±2.37）kg/m2；發(fā)病至就診時(shí)間1～4 h，平均（2.49±0.53）h；梗死部位：基底節(jié)19 例，腦葉18 例，腦干12 例，小腦4 例；合并癥：冠心病7 例，高血壓19 例，高脂血癥13 例，糖尿病14 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號：20201259-74）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均簽署知情同意書；西醫(yī)診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]；中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[6]瘀血阻絡(luò)證標(biāo)準(zhǔn)；所有患者為首次發(fā)病，經(jīng)顱腦MRI 檢測后確診；且發(fā)病至就診時(shí)間未超過4.5 h；符合靜脈溶栓指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦卒中；充血性心力衰竭；伴顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變；患者處于重度昏迷狀態(tài)；存在心、肝、腎等功能障礙；存在靜脈溶栓禁忌證；存在惡性腫瘤；存在造血功能障礙；治療依從性較差；對本研究所用藥物過敏。

1.3 治療方法 對照組入院后均行常規(guī)治療，包括生命體征監(jiān)測、心電監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡等，同時(shí)給予靜脈溶栓治療。采用注射用阿替普酶（注冊證號SJ20160055）治療，注射用阿替普酶的使用劑量以0.9 mg/kg 為標(biāo)準(zhǔn)（總量≤90 mg），首先將總劑量的10%進(jìn)行靜脈推注治療，控制推注時(shí)間在1～2 min 內(nèi)，再將剩余90%與0.9%氯化鈉注射液50 ml 充分混合均勻后經(jīng)微量泵泵入，控制時(shí)間在60 min 內(nèi)。溶栓結(jié)束后復(fù)查顱腦CT，排除顱內(nèi)出血后給予阿司匹林腸溶片（注冊證號HJ20160685）口服，100 mg/次，1 次/d。在對照組基礎(chǔ)上，觀察組于靜脈溶栓結(jié)束后加用疏血通注射液（國藥準(zhǔn)字Z20010100）治療，疏血通注射液6 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml 充分混合均勻，靜脈滴注，每次滴注時(shí)間控制在30 min 左右，1 次/d。兩組均持續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：治療2 周后患者疾病相關(guān)癥狀或體征完全改善，且美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分下降幅度在90%以上，為痊愈；治療2 周后患者無明顯疾病相關(guān)癥狀體征，且NIHSS 評分的下降幅度在60%～90%，為顯效；治療2 周后患者疾病相關(guān)癥狀體征較治療前出現(xiàn)一定程度緩解，病情向好轉(zhuǎn)方向發(fā)展，NIHSS 評分下降幅度＞20%且＜60%，為進(jìn)步；治療2 周后患者疾病相關(guān)癥狀體征未見緩解跡象，患者NIHSS 評分的下降程度未達(dá)20%，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)病情惡化或NIHSS評分上升，為無效?？傆行?痊愈率+顯效率+進(jìn)步率。（2）神經(jīng)功能：采用NIHSS 評分對兩組神經(jīng)功能嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，該量表內(nèi)包含12 項(xiàng)條目，主要圍繞意識、語言、運(yùn)動、感覺等各個方面進(jìn)行評判，總分0～42 分，評分＞1 分且≤4 分代表輕度受損，評分5～20 分代表中度/中重度受損，21～42 分代表重度受損?？偡种翟礁叽碓摶颊呱窠?jīng)功能受損越嚴(yán)重。（3）血液流變學(xué)指標(biāo)：于患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血5 ml，使用3 000 r/min 速率離心處理10 min，分離出血清后置于-20℃低溫環(huán)境保存，用CT-3180 型全自動血液流變學(xué)檢測儀（粵械注準(zhǔn)20182220528）檢測全血高切黏度（HSV）、全血低切黏度（LSV）、血漿黏度。（4）血小板功能：于患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血5 ml，使用3 000 r/min 速率離心處理10 min，分離出血清后置于-20℃低溫環(huán)境保存，用YKCA-2 型血小板分析儀（津械注準(zhǔn)20172400157）檢測血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板體積（MPV）、血小板聚集率。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組胃腸道出血、皮疹、頭暈或頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 觀察組治療后HSV、LSV、血漿黏度均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（mPa·s，±s）

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（mPa·s，±s）

血漿黏度治療前治療后對照組觀察組組別nHSV治療前治療后LSV治療前治療后53 53 t P 7.88±0.26 7.92±0.28 0.762 0.448 6.02±0.25 5.56±0.16 11.283 0.000 14.61±1.05 14.59±1.07 0.097 0.923 12.61±0.62 11.83±0.50 7.129 0.000 3.25±0.78 3.27±0.81 0.130 0.897 2.74±0.53 2.08±0.41 7.171 0.000

2.3 兩組血小板功能水平比較 兩組治療前血小板功能水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后MPV 明顯小于對照組，血小板聚集率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血小板功能水平比較（±s）

表3 兩組血小板功能水平比較（±s）

血小板聚集率（%）治療前治療后對照組觀察組組別nPLT（×109/L）治療前治療后MPV（fl）治療前治療后53 53 t P 218.34±16.46 218.27±16.51 0.022 0.983 220.32±15.45 221.11±15.46 0.263 0.793 11.25±1.31 11.34±1.27 0.359 0.720 10.05±0.84 9.39±0.73 4.318 0.000 62.28±8.31 62.30±8.28 0.012 0.990 46.23±5.09 54.21±6.18 7.256 0.000

2.4 兩組NIHSS 評分比較 觀察組治療后NIHSS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組NIHSS 評分比較（分，±s）

表4 兩組NIHSS 評分比較（分，±s）

組別n治療前治療后tP對照組觀察組53 53 25.173 31.402 0.000 0.000 t P 14.68±1.87 14.49±1.82 0.530 0.597 7.91±0.58 6.36±0.49 14.862 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較 對照組胃腸道出血1例，皮疹1 例，頭暈或頭痛2 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.55%（4/53）。觀察組皮疹2 例，頭暈或頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.66%（3/53）。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.153，P=0.696）。

3 討論

AIS 的發(fā)病與血管損傷、血小板黏附以及聚集、釋放等有關(guān)，主要由于腦部血流供應(yīng)不足，引發(fā)血液流變學(xué)異常，進(jìn)而形成血栓，同時(shí)血漿黏度的升高也會使腦細(xì)胞游離鈣超載，加劇血流灌注不足局面[7～8]。目前臨床認(rèn)為靜脈溶栓是早期治療本病的有效方案，阿替普酶作為靜脈溶栓常用藥，能夠借助DNA重組技術(shù)與腦內(nèi)血栓表面纖維蛋白進(jìn)行結(jié)合，并選擇性激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶后快速分解血栓，但藥物整體控制效果仍欠缺，且長期用藥會增加器官出血風(fēng)險(xiǎn)[9～10]。因此，尋求更有效治療手段尤為重要。

中醫(yī)學(xué)將AIS 辨證為瘀血阻絡(luò)、氣虛血瘀之證，認(rèn)為本病由正氣不齊、氣血紊亂所致，《靈樞》中曾有記載：“……營衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨(dú)留?！薄夺t(yī)林改錯》有曰：“……血管無氣，必停留而為瘀。”可見情志郁結(jié)、飲食不節(jié)、操勞過度皆可致五臟失調(diào)、正氣衰敗、氣運(yùn)不順、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，此為本病病機(jī)之所在[11～12]。故治療本病需以中醫(yī)“氣為血帥，血為氣母”之原則，以散瘀通絡(luò)、活血養(yǎng)氣為準(zhǔn)則。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，NIHSS 評分低于對照組，血液流變學(xué)指標(biāo)水平明顯優(yōu)于對照組，MPV 小于對照組，血小板聚集率高于對照組（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示AIS 患者采用疏血通注射液聯(lián)合靜脈溶栓治療效果明確，有助于改善患者受損神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)，增強(qiáng)血小板聚集功能，且藥物安全性較高。分析原因在于，疏血通注射液由水蛭、地龍兩味藥材組成，采用先進(jìn)工藝精制提煉，方中水蛭味苦、性平，擅破血逐瘀；地龍味咸、性偏寒，擅可行熱、平喘、活血祛瘀之效，全方合作，共奏活血化瘀、通經(jīng)舒絡(luò)之效[13～14]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，疏血通注射液是水蛭與地龍二者提取物制成，其中水蛭中的水蛭素屬于小分子氨基酸，也是天然煉化而成的凝血酶抑制劑，可通過血腦屏障與血漿中游離狀態(tài)下的凝血酶發(fā)生作用，形成穩(wěn)定結(jié)合體，并通過抑制受損血管的收縮功能，加快藥物溶栓功效，進(jìn)而快速阻礙血液凝固進(jìn)程，且水蛭素還可發(fā)揮降低血液黏稠度等作用，利于抗血小板凝集[15～16]。同時(shí)，地龍中的蚓激酶作為組織型纖溶酶原激活劑（TPA）類似物，能夠發(fā)揮極高的纖溶作用，通過直接水解纖溶酶活性，進(jìn)而促進(jìn)TPA 的分泌和表達(dá)，有助于改善血液流變學(xué)指標(biāo)，加速缺血部位血液灌注恢復(fù)。此外，疏血通注射液能夠?qū)ι窠?jīng)細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)機(jī)制，通過加速內(nèi)皮膠質(zhì)細(xì)胞的生長速度，保護(hù)腦質(zhì)細(xì)胞避免其受損，緩解缺血引發(fā)的再灌注損傷，進(jìn)而促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)[17]。

綜上所述，疏血通注射液聯(lián)合靜脈溶栓治療AIS 患者的臨床效果確切，能夠促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，增強(qiáng)血小板聚集功能，且聯(lián)合用藥無明顯不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用安全可靠。