張家萍　陳俊

摘要 目的：構(gòu)建可個(gè)體化預(yù)測(cè)心肌梗死并發(fā)室壁瘤的列線圖模型，并對(duì)該模型的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行驗(yàn)證。方法：選取2017年10月—2022年3月我院收治的269例心肌梗死病人作為研究對(duì)象，收集病人臨床資料，采用單因素和多因素Logistic回歸分析并發(fā)室壁瘤的危險(xiǎn)因素，并建立列線圖模型。結(jié)果：紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)［OR ＝3.985，95%CI（1.443，11.003）］、罪犯血管為左前降支（LAD）/左主干（LM）［OR ＝2.813，95%CI（1.183，6.687）］、LVEF值＜50%［OR＝2.906，95%CI（1.189，7.100）］、≥4 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高［OR ＝4.855，95%CI（1.978，11.915）］和QTd≥63.62 ms［OR ＝22.069，95%CI（9.134，53.319）］是心肌梗死并發(fā)室壁瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。模型驗(yàn)證結(jié)果顯示，一致性指數(shù)（C－index）為0.925［95%CI（0.907，0.943）］，校準(zhǔn)曲線趨近于理想曲線，受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.904［95%CI（0.884，0.924）］，在10%～81%預(yù)測(cè)范圍內(nèi)，模型凈獲益。結(jié)論：NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)、罪犯血管為L(zhǎng)AD/LM、LVEF＜50%、≥4 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和QTd≥63.62 ms會(huì)增加心肌梗死并發(fā)室壁瘤的風(fēng)險(xiǎn)，基于危險(xiǎn)因素建立的列線圖模型對(duì)心肌梗死并發(fā)室壁瘤的風(fēng)險(xiǎn)具有良好的預(yù)測(cè)能力。

關(guān)鍵詞 心肌梗死；室壁瘤；危險(xiǎn)因素；列線圖

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.029

心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或完全閉塞造成的心肌缺血缺氧性壞死，病因大多為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，臨床常表現(xiàn)為胸痛、胃腸道癥狀、心電圖動(dòng)態(tài)變化等［1］。心肌梗死是冠心病最嚴(yán)重的類型，致死率、致殘率較高，且病人呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)［2］。室壁瘤是心肌梗死后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其形成機(jī)制主要是梗死及鄰近部位由于炎癥介質(zhì)的釋放造成心肌細(xì)胞壞死，并在修復(fù)過(guò)程形成纖維瘢痕組織，繼而又在心室重構(gòu)壓力下形成瘤樣膨脹［3］。室壁瘤可造成心絞痛、心律失常、心力衰竭等心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致心肌梗死病人預(yù)后不良［4］。因此，臨床迫切需要一種有效的預(yù)測(cè)工具定量化評(píng)估心肌梗死并發(fā)室壁瘤的風(fēng)險(xiǎn)，用來(lái)甄別相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)人群，以盡早發(fā)現(xiàn)室壁瘤形成的病理改變，防止其進(jìn)一步發(fā)展。列線圖（Nomogram圖）是一種通過(guò)整合多個(gè)變量，利用直觀可視的線段評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)測(cè)的平面模型，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于各類臨床不良事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［5］?；诖?，本研究分析心肌梗死并發(fā)室壁瘤的危險(xiǎn)因素，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建列線圖模型，并對(duì)模型的預(yù)測(cè)能力予以驗(yàn)證，以期為減少室壁瘤的發(fā)生、優(yōu)化臨床診療方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年10月—2022年3月我院收治的心肌梗死病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲，根據(jù)2017歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南明確診斷為心肌梗死［6］；2）既往行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)；3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并先天性心臟病、非缺血性心肌病、主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重心臟瓣膜病等；2）心肌梗死后出現(xiàn)心臟破裂、惡性心律失常、心力衰竭及心源性休克等致死性并發(fā)癥；3）合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全；4）合并惡性腫瘤、重度感染、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等疾??；5）住院期間死亡；6）臨床資料不全者。本研究獲得我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

收集病人住院期間心臟彩色多普勒超聲檢查結(jié)果。室壁瘤的特征為：1）心室腔局部變薄，向外囊狀膨出，局部運(yùn)動(dòng)消失或與心室舒縮呈矛盾運(yùn)動(dòng)；2）局部矛盾運(yùn)動(dòng)和正常舒縮運(yùn)動(dòng)室壁間可見(jiàn)轉(zhuǎn)折點(diǎn)；3）瘤頸較寬，長(zhǎng)徑不低于瘤腔最大徑［7］。結(jié)果由2名超聲科醫(yī)師判讀后，再由心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師審核，診斷為室壁瘤者納入室壁瘤組，其余納入非室壁瘤組。

1.2.2 資料收集

收集病人性別、年齡、吸煙（每日吸煙≥1支，且連續(xù)或累計(jì)超過(guò)6個(gè)月）、糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸血癥、心絞痛史、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、罪犯血管［左前降支（LAD）/左主干（LM）］、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值、≥4 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和QT離散度（QTd）、藥物使用情況［阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、β受體阻滯劑、他汀藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析心肌梗死并發(fā)室壁瘤的危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用R3.5.3和rms 程序包建立列線圖模型。通過(guò)將原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次（Bootstrap 法）對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，采用一致性指數(shù)（C－index）、校正曲線、受試者工作特征（ROC）曲線和決策曲線評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效能。

2 結(jié) 果

2.1 心肌梗死并發(fā)室壁瘤發(fā)生情況

共納入269例心肌梗死病人，其中診斷為室壁瘤51例，發(fā)生率19.0%，將病人分為室壁瘤組（51例）和非室壁瘤組（218例）。

2.2 心肌梗死并發(fā)室壁瘤的單因素分析

兩組性別、年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸血癥、心絞痛史和藥物使用情況（阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、β受體阻滯劑、他汀藥物和ACEI/ARB）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病人NYHA心功能分級(jí)、罪犯血管為L(zhǎng)AD/LM、LVEF值、≥4 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和QTd比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.3 QTd預(yù)測(cè)心肌梗死并發(fā)室壁瘤的ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，約登指數(shù)最大時(shí)QTd的最佳截?cái)嘀禐?3.62 ms，其預(yù)測(cè)敏感度為0.863，特異度為0.858。詳見(jiàn)圖1。

2.4 心肌梗死并發(fā)室壁瘤的多因素Logistic回歸分析

以是否并發(fā)室壁瘤為因變量（是＝1，否＝0），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量（NYHA心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)＝1，Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)＝0；罪犯血管LAD/LM：是＝1，否＝0；LVEF值：＜50%＝1，≥50%＝0；≥4 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：是＝1，否＝0；QTd：≥63.62 ms＝1，＜63.62 ms＝0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)、罪犯血管為L(zhǎng)AD/LM、LVEF＜50%、≥4 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和QTd≥63.62 ms是心肌梗死并發(fā)室壁瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.5 預(yù)測(cè)心肌梗死并發(fā)室壁瘤風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型的建立與驗(yàn)證

根據(jù)篩選出的危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測(cè)心肌梗死并發(fā)室壁瘤風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型（見(jiàn)圖2）。模型驗(yàn)證結(jié)果顯示：C－index為0.925，95%CI（0.907，0.943）；校準(zhǔn)曲線趨近于理想曲線（見(jiàn)圖3）；ROC曲線下面積（AUC）為0.904［95%CI（0.884，0.924）］，詳見(jiàn)圖4；決策曲線位于兩條臨界曲線上方部分，即在10%～81%預(yù)測(cè)范圍內(nèi)，模型凈獲益，詳見(jiàn)圖5。

3 討 論

室壁瘤是心室重塑的主要表現(xiàn)形式，常發(fā)生于心肌梗死病人。本研究顯示，心肌梗死并發(fā)室壁瘤的發(fā)生率為19.0%，低于孫王樂(lè)賢等［8］報(bào)道的20.5%和張艷平［9］報(bào)道的33.9%，這可能與各研究間病人個(gè)體特征、入組數(shù)量、診斷方式和隨訪時(shí)間等不同有關(guān)。室壁瘤如未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，往往有逐步擴(kuò)大趨勢(shì)，可造成心臟功能明顯受損、附壁血栓形成甚至心臟破裂，嚴(yán)重影響心肌梗死病人的臨床預(yù)后［10］。因此，如何明確心肌梗死并發(fā)室壁瘤的危險(xiǎn)因素并篩查出高風(fēng)險(xiǎn)人群一直是臨床研究的熱點(diǎn)。

本研究表明，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)、罪犯血管為L(zhǎng)AD/LM、LVEF＜50%、≥4 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和QTd≥63.62 ms是心肌梗死并發(fā)室壁瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。劉洋［11］研究表明心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)是心肌梗死后形成室壁瘤的影響因素。究其原因，可能是因?yàn)槭冶诹霾∪诵呐K收縮時(shí)呈現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)異常，從而導(dǎo)致心功能下降［12］。提示臨床對(duì)心功能較差的病人應(yīng)及時(shí)完善心臟超聲檢查。LAD/LM是左心室前壁和前間壁的主要供血來(lái)源，來(lái)燦燦等［13］研究表明，罪犯血管LAD/LM是ST段抬高型急性心肌梗死后室壁瘤形成的危險(xiǎn)因素?？赡苁且?yàn)長(zhǎng)AD/LM一旦閉塞，由于難以形成交通支，導(dǎo)致廣泛的前壁心肌梗死，且LAD走行于前室間溝，并包繞整個(gè)心尖部，而心尖部心肌較薄弱，心室部分在壓力作用下易膨出繼而形成室壁瘤。陶真浩［14］研究表明，LVEF對(duì)心肌梗死后并發(fā)室壁瘤具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。LVEF為左心室搏出量占舒張期容積的百分比，其數(shù)值降低提示心功能下降。室壁瘤形成后會(huì)破壞、扭曲心臟的幾何功能，使心室舒張末期容積增加，從而造成LVEF下降。當(dāng)室壁瘤進(jìn)入晚期塑性階段，室壁會(huì)反常運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致搏出量減少，使LVEF值進(jìn)一步降低。既往臨床研究顯示，≥4個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是心肌梗死后室壁瘤形成的相關(guān)因素［15－16］。由于≥4個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示存在較大范圍的心肌梗死，導(dǎo)致室壁嚴(yán)重缺血，從而使室壁瘤的形成風(fēng)險(xiǎn)增加。QTd反映心室復(fù)極的離散情況，大量研究表明，心肌梗死后心室肌重塑過(guò)程會(huì)引起QTd的變化，但目前室壁瘤形成表現(xiàn)為QTd延長(zhǎng)的心電學(xué)機(jī)制尚不明確［17－18］。韓琴［19］研究顯示室壁瘤病人QTd水平高于非室壁瘤病人，這可能是由于心肌梗死部位形成的瘢痕組織周圍有存活的心肌細(xì)胞，這些心肌纖維會(huì)引起心室肌電不穩(wěn)定，使局部傳導(dǎo)明顯阻滯或延遲，從而在室壁瘤周圍形成折返環(huán)，在心電圖上表現(xiàn)為QTd延長(zhǎng)［20－22］。

本研究通過(guò)整合危險(xiǎn)因素構(gòu)建了心肌梗死并發(fā)室壁瘤風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型。相較于傳統(tǒng)的針對(duì)心肌梗死病人的回歸預(yù)測(cè)模型，列線圖以線段的長(zhǎng)度反映自變量對(duì)因變量的貢獻(xiàn)程度，不僅具有可讀、可視的優(yōu)勢(shì)，而且能夠?qū)㈩A(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)定量化，有利于對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)。本研究還采用多種驗(yàn)證方式對(duì)列線圖模型的預(yù)測(cè)效能進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示，C－index為0.925，校準(zhǔn)曲線與理想曲線貼近，表明該列線圖模型預(yù)測(cè)精度良好；AUC為0.904，表明模型區(qū)分度良好；決策曲線顯示列線圖模型在10%～81%，凈獲益值＞0，但由于列線圖預(yù)測(cè)的有效范圍為10%～90%，因此，模型在10%～81%，采取臨床干預(yù)，可使病人在降低心肌梗死并發(fā)室壁瘤風(fēng)險(xiǎn)方面獲益。

綜上所述，臨床應(yīng)重視NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)、罪犯血管為L(zhǎng)AD/LM、LVEF＜50%、≥4 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和QTd≥63.62 ms的心肌梗死病人，警惕其發(fā)生室壁瘤。本研究構(gòu)建的列線圖模型能夠較好地個(gè)體化預(yù)測(cè)心肌梗死并發(fā)室壁瘤的風(fēng)險(xiǎn)，具有一定的臨床價(jià)值。本研究樣本量有限，難以代表心肌梗死和室壁瘤人群的總體特征；影響室壁瘤形成的因素較多，本研究由于受實(shí)際條件約束，可能遺漏一些有意義的指標(biāo)；觀察時(shí)間較短，可能遺漏在觀察期限外出現(xiàn)室壁瘤的病人。因此，后續(xù)研究需要擴(kuò)大樣本量、收集更多的臨床資料以及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

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（收稿日期：2022－09－17）

（本文編輯郭懷?。?/p>

引用信息 張家萍，陳俊.個(gè)體化預(yù)測(cè)心肌梗死并發(fā)室壁瘤列線圖模型的建立及驗(yàn)證［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（1）：155－159.