蔣曉峰　余進(jìn)　鄭爽　李穎超　王淑榮

Effect of scraping combined with cupping therapy on shoulder periarthritis：a Meta－analysis

JIANG Xiaofeng，YU Jin，ZHENG Shuang，LI Yingchao，WANG ShurongHeilongjiang University of Chinese Medicine，Heilongjiang 150040 ChinaCorresponding Author WANG Shurong，E－mail：515210046@qq.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the therapeutic effect of scraping combined with cupping therapy on scapulohumeral periarthritis.Methods：Randomized controlled studies of scraping combined with cupping therapy on shoulder periarthritis were collected from PubMed，EMbase，Web of Science，the Cochrane Library，CNKI，WanFang Database，VIP，and CBM.The search deadline was from the establishment of each database until June 13，2023.Two researchers independently screened the literature，extracted data，and evaluated the included literature using the bias risk assessment tool in the Cochrane Intervention System Evaluation Manual.RevMan 5.4.1 software was used for data analysis.Results：A total of 10 randomized controlled studies were included，involving 1 042 patients.The Meta－analysis results showed that the clinical effective rate（RR=1.18，95%CI 1.13－1.24，Z=6.89，P＜0.000 01） of the combination of scraping and cupping treatment for shoulder periarthritis was higher than that of the cupping group;The PPI score（MD=－0.88，95%CI －1.00－－0.76，Z=13.91，P＜0.000 01），VAS score（MD=－1.40，95%CI －1.47－－1.34，Z=40.66，P＜0.000 01），PRI score（MD=－7.29，95%CI －8.02－－6.55，Z=19.35，P＜0.000 01），and Melle score（MD=－2.67，95%CI －2.93－－2.41，Z=20.06，P＜0.000 01） of the scraping combined cupping group were lower than those of the cupping group;The Constant－Murley score（muscle strength）（MD=2.34，95%CI 1.44－3.25，Z=5.08，P＜0.000 01），Constant－Murley score（daily activity）（MD=2.14，95%CI 1.46－2.82，Z=6.17，P＜0.000 01），and Constant－Murley score（joint range of motion）（MD=4.49，95%CI 3.05－5.93，Z=6.12，P＜0.000 01） in the combination of scraping and cupping group were higher than those in the cupping group.There was no significant difference in Constant－Murley score（pain） between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The existing evidence shows that scraping combined with cupping therapy is effective in the treatment of periarthritis of shoulder.However，due to the limited sample size and low quality of the included literature，it is recommended to carry out high－quality randomized controlled studies with large samples in clinical practice，so as to provide powerful evidence－based medical evidence for the treatment of patients with periarthritis of shoulder with scraping combined with cupping therapy.

Keywords scraping;cupping;shoulder periarthritis;Meta－analysis;evidence－based nursing

摘要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)刮痧聯(lián)合拔罐治療肩周炎的效果。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）等關(guān)于刮痧聯(lián)合拔罐治療肩周炎的隨機(jī)對(duì)照研究，檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2023年6月13日。由2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，并根據(jù)Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，采用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：共納入10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，涉及1 042例病人。Meta分析結(jié)果顯示，刮痧聯(lián)合拔罐治療肩周炎的臨床有效率高于單純拔罐［RR=1.18，95%CI（1.13，1.24），Z=6.89，P＜0.000 01］，現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）評(píng)分［MD=－0.88，95%CI（－1.00，－0.76），Z=13.91，P＜0.000 01］、視覺(jué)模擬疼痛（VAS）評(píng)分［MD=－1.40，95%CI（－1.47，－1.34），Z=40.66，P＜0.000 01］、疼痛指數(shù)（PRI）評(píng)分［MD=－7.29，95%CI（－8.02，－6.55），Z=19.35，P＜0.000 01］、肩關(guān)節(jié)功能（Melle）評(píng)分［MD=－2.67，95%CI（－2.93，－2.41），Z=20.06，P＜0.000 01］低于單純拔罐，Constant－Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)中肌力［MD=2.34，95%CI（1.44，3.25），Z=5.08，P＜0.000 01］、日常活動(dòng)［MD=2.14，95%CI（1.46，2.82），Z=6.17，P＜0.000 01］、關(guān)節(jié)活動(dòng)度［MD=4.49，95%CI（3.05，5.93），Z=6.12，P＜0.000 01］高于單純拔罐，而疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，刮痧聯(lián)合拔罐對(duì)肩周炎的治療有效。但因納入的文獻(xiàn)樣本量有限且質(zhì)量不高，建議臨床上開(kāi)展高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，為刮痧聯(lián)合拔罐治療肩周炎病人提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

關(guān)鍵詞 刮痧；拔罐；肩周炎；Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.005

肩周炎又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，是指肩關(guān)節(jié)囊及其周圍的軟組織發(fā)生的一種范圍較廣的慢性無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，引起軟組織的廣泛性粘連，主要臨床癥狀為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動(dòng)功能受限，久則出現(xiàn)肌肉萎縮和肩關(guān)節(jié)僵硬［1－2］。40歲及以上人群患本病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，其中高發(fā)人群年齡約50歲，65歲以上人群中發(fā)病率高達(dá)30%～50%，成年男女發(fā)病率約為1∶3，且體力勞動(dòng)者發(fā)病居多［3－5］。肩周炎的病理過(guò)程可分為3期，疼痛期、粘連（凍結(jié)）期和緩解（解凍）期。疼痛期病人出現(xiàn)進(jìn)行性、彌漫性的肩關(guān)節(jié)疼痛，一般在夜間加重，持續(xù)時(shí)長(zhǎng)為2～9個(gè)月；粘連期疼痛將開(kāi)始減輕，其特點(diǎn)是逐漸喪失盂肱關(guān)節(jié)的屈曲、外展、內(nèi)旋和外旋功能，持續(xù)時(shí)長(zhǎng)為4～12個(gè)月；緩解期病人的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍開(kāi)始逐漸恢復(fù)，持續(xù)時(shí)長(zhǎng)為5～26個(gè)月［6］。雖然肩周炎屬于自限性疾病，但長(zhǎng)期的疼痛和肩部功能障礙會(huì)影響病人的日常工作及生活質(zhì)量［7］。對(duì)于肩周炎治療而言，國(guó)內(nèi)外現(xiàn)階段尚無(wú)特效的療法，藥物治療以口服非甾體抗炎類藥物為主，雖能在急性期有效控制疼痛、減輕炎癥反應(yīng)，但存在戒斷反應(yīng)和胃腸道損害的可能，且對(duì)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度療效甚微［8－9］。中藥內(nèi)服有一定治療效果，但總療程時(shí)間長(zhǎng)，病人依從性差［10］。關(guān)節(jié)腔注射類固醇激素治療對(duì)有明顯骨質(zhì)疏松癥和長(zhǎng)期依賴胰島素的糖尿病病人不適用，麻醉下手法松解術(shù)雖然對(duì)關(guān)節(jié)恢復(fù)和緩解疼痛有好處，但無(wú)法控制病理組織的釋放，而且會(huì)增加造成肱骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)［11］。中醫(yī)治療肩周炎的療法種類豐富，有中藥、針灸、拔罐、刮痧、推拿、小針刀等，各種不同療法的效果各有千秋，但大多數(shù)療法也有其不足之處，單一治療效果有限，療程長(zhǎng)，臨床療效差，故認(rèn)為聯(lián)合運(yùn)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，臨床效果更佳［12－13］。有研究表明，刮痧、拔罐等措施治療肩周炎有顯著優(yōu)勢(shì)［14］。刮痧是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)為理論基礎(chǔ)，運(yùn)用刮痧器具與手法，蘸取一定介質(zhì)，作用到體表肌膚，通過(guò)反復(fù)刮拭、摩擦，起到活血透痧的作用［15］。拔罐療法利用燃燒所形成的熱力，排除罐內(nèi)空氣，造成負(fù)壓，使之吸附于施術(shù)部位，產(chǎn)生溫?zé)岽碳?，并造成皮膚瘀血，通過(guò)作用于體表的一定穴位或部位，改善人體機(jī)能活動(dòng)，調(diào)節(jié)臟腑組織器官的功能，起到扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)的作用［16］。近年來(lái)，很多研究發(fā)現(xiàn)，刮痧聯(lián)合拔罐治療肩周炎有一定治療效果，但對(duì)該干預(yù)措施有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)尚有缺乏與不足。本研究旨在利用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，通過(guò)Meta分析的方法對(duì)刮痧聯(lián)合拔罐治療肩周炎的效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為今后臨床上開(kāi)展刮痧和拔罐的聯(lián)合運(yùn)用及研究提供循證參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）關(guān)于刮痧聯(lián)合拔罐治療肩周炎的隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT）。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2023年6月13日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索。中文檢索關(guān)鍵詞：“肩關(guān)節(jié)周圍炎”“肩周炎”“漏肩風(fēng)”“五十肩”“凍凝肩”“肩凝癥”“刮痧”“刮痧治療”“刮法”“拔罐”“拔罐治療”“罐法”。英文檢索關(guān)鍵詞：“bursitis”“bursitides”“frozen shoulder”“frozen shoulders”“shoulder，frozen”“adhesive capsulitis of the shoulder”“shoulder adhesive capsulitis”“adhesive capsulitides，shoulder”“adhesive capsulitis，shoulder”“capsulitides，shoulder adhesive”“capsulitis，shoulder adhesive”“shoulder adhesive capsulitides”“capsulitis”“capsulitides”“pes anserine bursitis”“bursitides，pes anserine”“bursitis，pes anserine”“pes anserine bursitides”“adhesive capsulitis”“adhesive capsulitides”“capsulitides，adhesive”“capsulitis，adhesive”“cupping therapy”“cupping”“cupping treatment”“scraping therapy”“scraping sha therapy”“scraping”“Guasha”“Guasha treatment”“Guasha therapy”“Guasha technique”。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型：RCT；2）研究對(duì)象：符合中西醫(yī)肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，病人的年齡、性別、來(lái)源不限；3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用刮痧聯(lián)合拔罐治療（刮痧及拔罐部位和方式不限），對(duì)照組采用單純拔罐治療（拔罐部位和方式不限）；4）結(jié)局指標(biāo)：臨床有效率、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）評(píng)分、視覺(jué)模擬疼痛（VAS）評(píng)分、疼痛指數(shù)（PRI）評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能（Melle）評(píng)分、Constant－Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（肌力、疼痛、日常活動(dòng)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度）；5）文獻(xiàn)為中文或者英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）干預(yù)措施不符；2）重復(fù)文獻(xiàn)；3）無(wú)法獲取全文；4）綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等非隨機(jī)對(duì)照研究；5）無(wú)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)、數(shù)據(jù)存在明顯錯(cuò)誤或無(wú)完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；6）不符合中西醫(yī)肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者參與，并獨(dú)立篩選檢索獲取的文獻(xiàn)，篩選過(guò)程從初篩到復(fù)篩，若對(duì)篩選流程及結(jié)果有異議，則通過(guò)第3方討論解決。研究者將最終篩選的文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行資料提取，數(shù)據(jù)提取指標(biāo)包括題目、作者、年份、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)周期、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具［17］對(duì)最終納入的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包含7個(gè)條目：隨機(jī)序列生成、分配隱藏、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚、其他偏倚。文獻(xiàn)偏倚程度分為低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚和高風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)等級(jí)，并用偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖來(lái)表示。若每項(xiàng)偏倚評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為低風(fēng)險(xiǎn)，則文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí)；若部分評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)，則為B級(jí)；若所有評(píng)價(jià)均為高風(fēng)險(xiǎn)，則為C級(jí)［18］。由2名研究人員獨(dú)立完成，若對(duì)評(píng)估結(jié)果存在分歧，則通過(guò)第3方討論解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)采用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析。依據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，若P≥0.1且I2≤50％，表明各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1且I2＞50％，表明各研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)各研究間存在明顯異質(zhì)性（P＜0.1，I2≥75％）的指標(biāo)則進(jìn)行敏感性分析以探究異質(zhì)性來(lái)源，在排除異質(zhì)性后，選擇相對(duì)應(yīng)的效應(yīng)模型重新進(jìn)行Meta分析并檢驗(yàn)分析結(jié)果的穩(wěn)定性。連續(xù)變量采用加權(quán)均方差（MD）進(jìn)行分析，二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）進(jìn)行分析；各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值及其95％置信區(qū)間（CI），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)結(jié)局指標(biāo)納入9篇及以上的文獻(xiàn)，采用漏斗圖評(píng)價(jià)結(jié)果是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫(kù)獲取相關(guān)文獻(xiàn)123篇（中文121篇，英文2篇），采用NoteExpress軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)58篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入10篇RCT［19－28］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征

共納入10篇RCT［19－28］，涉及樣本量1 042例，納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入10項(xiàng)［19－28］研究中，有7項(xiàng)［19－21，23，25－26，28］研究對(duì)隨機(jī)序列的產(chǎn)生做出了說(shuō)明（采用隨機(jī)、隨機(jī)數(shù)表法、隨機(jī)分配法和信封法等），評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)，其余3項(xiàng)研究［22，24，27］均不是隨機(jī)序列產(chǎn)生，評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)；只有3項(xiàng)研究［19－21］實(shí)施了分配隱藏，評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)，4項(xiàng)研究［23，25－26，28］未對(duì)實(shí)施分配隱藏做出說(shuō)明，評(píng)價(jià)為不清楚，3篇文獻(xiàn)［22，24，27］未實(shí)施分配隱藏，評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)；由于刮痧和拔罐療法屬于中醫(yī)外治技術(shù)，干預(yù)措施存在一定的特殊性，所以無(wú)法對(duì)受試者、操作者以及結(jié)局指標(biāo)評(píng)估者進(jìn)行設(shè)盲。因此，10項(xiàng)研究［19－28］均未實(shí)施盲法，評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)；納入的10項(xiàng)研究［19－28］均無(wú)法判斷是否存在選擇性偏倚，評(píng)價(jià)為不清楚；納入的10項(xiàng)研究［19－28］均無(wú)法判斷是否存在其他偏倚，評(píng)價(jià)為不清楚；納入的10篇［19－28］研究等級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)。見(jiàn)表2、圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床有效率

有9項(xiàng)研究［19－24，26－28］對(duì)刮痧聯(lián)合拔罐治療肩周炎病人的臨床有效率進(jìn)行了描述。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.64，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組治療肩周炎的臨床有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.18，95%CI（1.13，1.24），Z=6.89，P＜0.000 01］。見(jiàn)圖3。

2.4.2 PPI評(píng)分

有3項(xiàng)［19－20，22］研究采用PPI評(píng)分表評(píng)估了肩周炎病人的現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性可接受（P=1.00，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組PPI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=－0.88，95%CI（－1.00，－0.76），Z=13.91，P＜0.000 01］。

2.4.3 VAS評(píng)分

有8項(xiàng)［19－25，27］研究對(duì)肩周炎病人VAS評(píng)分進(jìn)行了描述。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間存在明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=85%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=－1.30，95%CI（－1.45，－1.16），Z=17.39，P＜0.000 01］。見(jiàn)圖4。因研究之間存在明顯異質(zhì)性，故進(jìn)行敏感性分析。對(duì)納入研究逐一排除后發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來(lái)源于劉怡芳［21］和楊麗［25］的研究，刪除2項(xiàng)研究后重新進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.91，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=－1.40，95%CI（－1.47，－1.34），Z=40.66，P＜0.000 01］。

2.4.4 PRI評(píng)分

有3項(xiàng)［19－20，22］研究對(duì)肩周炎病人PRI評(píng)分進(jìn)行了描述。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大（P=0.13，I2=51%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組PRI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=－7.29，95%CI（－8.02，－6.55），Z=19.35，P＜0.000 01］。

2.4.5 Melle評(píng)分

有3項(xiàng)［19，24，27］研究對(duì)肩周炎病人Melle評(píng)分進(jìn)行了描述。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.30，I2=17%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組Melle評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=－2.67，95%CI（－2.93，－2.41），Z=20.06，P＜0.000 01］。

2.4.6 Constant－Murley肩關(guān)節(jié)肌力評(píng)分

有2項(xiàng)研究［20，22］采用Constant－Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估了肩周炎病人的肌力。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.20，I2=39%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組Constant－Murley肩關(guān)節(jié)肌力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=2.34，95%CI（1.44，3.25），Z=5.08，P＜0.000 01］。

2.4.7 Constant－Murley肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分

有2項(xiàng)研究［20，22］采用Constant－Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估了肩周炎病人的疼痛。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明各研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 1，I2=94%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示：兩組Constant－Murley肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=－0.01，95%CI（－3.79，3.77），Z=0.01，P=0.99］。

2.4.8 Constant－Murley肩關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)評(píng)分

有2項(xiàng)研［20，22］采用Constant－Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估了肩周炎病人的日?；顒?dòng)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明各研究間異質(zhì)性可接受（P=1.00，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組Constant－Murley肩關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=2.14，95%CI（1.46，2.82），Z=6.17，P＜0.000 01］。

2.4.9 Constant－Murley肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分

有2項(xiàng)研究［20，22］采用Constant－Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估了肩周炎病人的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.99，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組Constant－Murley肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=4.49，95%CI（3.05，5.93），Z=6.12，P＜0.000 01］。

2.5 安全性評(píng)價(jià)

在10項(xiàng)研究［19－28］中僅有2項(xiàng)研究［19－20］進(jìn)行了安全性評(píng)價(jià)，均未發(fā)生不良反應(yīng)。其余8項(xiàng)研究［21－28］均未進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)或具體說(shuō)明不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.6 敏感性分析與發(fā)表偏倚

VAS評(píng)分中，將劉怡芳［21］及楊麗［25］研究逐一排除后進(jìn)行敏感性分析，通過(guò)合并效應(yīng)量顯示，結(jié)果未發(fā)生明顯改變，說(shuō)明VAS評(píng)分的Meta分析結(jié)果穩(wěn)定；Constant－Murley肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分，各研究間異質(zhì)性較大，探究其異質(zhì)性的來(lái)源，發(fā)現(xiàn)馬瑞芹［22］采用Constant－Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分表對(duì)病人的肌力及疼痛進(jìn)行評(píng)估，肌力評(píng)分越高治療效果越好，疼痛評(píng)分越低護(hù)理效果越好。而胡波［20］認(rèn)為采用Constant－Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能包括疼痛、日?；顒?dòng)、肌力以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，分值分別為15、20、25、40分，分值與肩關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。兩者對(duì)疼痛分值的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致。參照《中文版Constant－Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表的研制與應(yīng)用》［29］，疼痛程度分別為重度、中度、輕度、無(wú)，其相對(duì)應(yīng)的評(píng)分分別為0、5、10、15分，表明疼痛程度與疼痛分值呈負(fù)相關(guān)。因此，兩者對(duì)于該表中疼痛條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在分歧，可能會(huì)發(fā)生一定的風(fēng)險(xiǎn)偏倚，導(dǎo)致異質(zhì)性的產(chǎn)生。本研究臨床有效率納入了9項(xiàng)［19－24，26－28］研究，故繪制漏斗圖，結(jié)果顯示：漏斗圖兩側(cè)不對(duì)稱，考慮納入文獻(xiàn)可能存在一定發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖5。

3 討論

肩周炎屬于中醫(yī)學(xué)“肩痹”的范疇，臨床癥狀以肩部酸重疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、強(qiáng)直為特征。其病機(jī)主要是由于正氣不足，勞累閃挫，外感風(fēng)寒濕邪所導(dǎo)致的氣血瘀滯，經(jīng)脈不通［30］。故緩解肩周炎病人疼痛的關(guān)鍵在于祛風(fēng)除濕、活血化瘀［25］。刮痧與拔罐這兩項(xiàng)中醫(yī)經(jīng)典外治法均是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，循經(jīng)走穴，以達(dá)到內(nèi)病外治目的［31］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，刮痧的作用機(jī)制通過(guò)對(duì)皮膚及腧穴經(jīng)絡(luò)的良性刺激，使得刮痧區(qū)域皮膚的溫度迅速升高，激活人體的生理功能，從而改善微循環(huán)，促進(jìn)毛細(xì)血管重建與擴(kuò)張，顯著增加血液灌注量，加速局部和鄰近組織的新陳代謝，緩解局部組織疼痛和痙攣［32－34］。拔罐的作用機(jī)制可能是通過(guò)升高局部溫度，對(duì)罐區(qū)皮膚產(chǎn)生負(fù)壓，使毛細(xì)血管充血或破裂，提高血流量，增加組織氧供及加快新陳代謝產(chǎn)生作用，促進(jìn)局部免疫細(xì)胞和免疫因子的釋放，激發(fā)穴位局部免疫調(diào)節(jié)從而產(chǎn)生治療效果［35］。

本研究共評(píng)價(jià)了臨床有效率、PPI評(píng)分、VAS評(píng)分、PRI評(píng)分、Melle評(píng)分和Constant－Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（肌力、疼痛、日常活動(dòng)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度）效應(yīng)指標(biāo)，結(jié)果顯示：相比于單純拔罐，刮痧聯(lián)合拔罐在緩解肩周炎病人疼痛，提高病人肩關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量更有優(yōu)勢(shì)。刮痧主要是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過(guò)刺激體表經(jīng)絡(luò)、腧穴，將皮下和深層組織及與其相應(yīng)的內(nèi)臟邪氣引發(fā)于表、疏泄于外，從而達(dá)到開(kāi)通腠理、通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、調(diào)暢氣血、平衡陰陽(yáng)等功效［26］。拔罐通過(guò)負(fù)壓和溫?zé)岬碾p重作用，將經(jīng)絡(luò)、臟腑內(nèi)的風(fēng)、寒、濕等邪氣經(jīng)體表吸拔而出，進(jìn)而起到溫經(jīng)散寒、通調(diào)臟腑，達(dá)到“通則不痛”的目的［36］，對(duì)刮痧治療效果有著積極的鞏固作用［28］。因此，刮痧與拔罐聯(lián)合運(yùn)用可發(fā)揮協(xié)同作用，既避免了單一治療的不足，又能結(jié)合雙方優(yōu)勢(shì)，相輔相成，共同起到行氣止痛、活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒等功效，其效果遠(yuǎn)優(yōu)于單獨(dú)拔罐治療，且2項(xiàng)技術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率低，病人在治療過(guò)程中更易于耐受，在針對(duì)肩周炎病人緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量的同時(shí)，也拓寬和深化了這2項(xiàng)中醫(yī)傳統(tǒng)特色技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用的研究，為臨床治療肩周炎提供了新的方向。

本研究納入文獻(xiàn)量?jī)H10篇［19－28］，且均為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)。通過(guò)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)有3篇［22，24，27］沒(méi)有隨機(jī)序列生成、4篇［23，25－26，28］沒(méi)有分配隱藏、均未實(shí)施盲法、對(duì)選擇性偏倚或其他偏倚也均無(wú)法判斷，文獻(xiàn)質(zhì)量屬于中等質(zhì)量，均為B級(jí)；本研究納入的大部分文獻(xiàn)樣本量過(guò)少，漏斗圖呈兩側(cè)不完全對(duì)稱分布，可能存在一定的發(fā)表偏倚；本研究納入文獻(xiàn)中對(duì)刮痧及拔罐的經(jīng)絡(luò)和穴位的選擇、干預(yù)頻率及療程不完全統(tǒng)一，部分研究對(duì)個(gè)別結(jié)局指標(biāo)的測(cè)評(píng)工具的運(yùn)用方法也不一致，可能存在一定的測(cè)量偏倚；大部分研究未具體說(shuō)明不良反應(yīng)發(fā)生率或安全性。

4 小結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)表明，刮痧聯(lián)合拔罐療法在改善病人的日?；顒?dòng)、肌力、疼痛、肩關(guān)節(jié)功能及臨床有效率等方面較單純拔罐法有效。但是現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量不高，盲法及分配隱藏情況均不佳，選擇性報(bào)告及其他偏倚均未說(shuō)明，所納入樣本量過(guò)少，建議今后的臨床研究需要完善設(shè)計(jì)方案和細(xì)節(jié)，統(tǒng)一結(jié)局指標(biāo)，正確使用評(píng)估工具，減少發(fā)表偏倚，同時(shí)開(kāi)展更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，為今后進(jìn)一步驗(yàn)證刮痧聯(lián)合拔罐對(duì)肩周炎的治療效果及提高臨床使用率提供更充分的循證依據(jù)。

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（收稿日期：2023－08－23；修回日期：2023－12－21）

（本文編輯賈小越）

作者簡(jiǎn)介 蔣曉峰，護(hù)師，碩士研究生在讀

*通訊作者 王淑榮，E－mail：515210046@qq.com

引用信息 蔣曉峰，余進(jìn)，鄭爽，等.刮痧聯(lián)合拔罐治療肩周炎效果的Meta分析［J］.循證護(hù)理，2024，10（2）：225－231.