摘要：目的 探討超聲引導(dǎo)下改良高位髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合小劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在股骨粗隆間骨折術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 選取2022年10月～2024年9月醫(yī)院收治的60例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組各30例。對照組給予腰硬聯(lián)合麻醉，觀察組給予超聲引導(dǎo)下高位髂筋膜阻滯結(jié)合小劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下麻醉，比較兩組疼痛程度、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、麻醉效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組T0、T1時疼痛評分、心率、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T2、T3時疼痛評分、HR、MAP均低于對照組（P＜0.05）；兩組麻醉優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 股骨粗隆間骨折術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下改良高位髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合小劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可獲得良好的麻醉效果，且術(shù)后并發(fā)癥少，患者疼痛程度輕，心率和血壓穩(wěn)定。

關(guān)鍵詞：改良高位髂筋膜間隙阻滯；旋髂深動脈；小劑量；羅哌卡因；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

股骨粗隆間骨折位于股骨上方，與臀部相接，該骨折類型具有顯著的年齡相關(guān)性特征。老年群體因原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行性加重，骨小梁微結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致生物力學(xué)性能下降，在低能量跌倒損傷中即可發(fā)生骨折[1～2]。股骨粗隆間骨折會導(dǎo)致患者失去行走能力，伴有劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。當(dāng)前臨床以手術(shù)治療為主，通常為內(nèi)固定（使用鋼板和螺釘固定骨折部位）或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。老年患者較為特殊，如何選擇麻醉方式是保障手術(shù)安全的關(guān)鍵[3]。本研究旨在探討探討超聲引導(dǎo)下改良高位髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合小劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在股骨粗隆間骨折手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年10月～2024年9月醫(yī)院收治的60例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組各30例。對照組男16例，女14例；年齡65～84歲，平均年齡（74.07±3.01）歲；觀察組男15例，女15例；年齡65～83歲，平均年齡（74.01±3.07）歲；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查（如CT、MRI或X線檢查）確診；無相關(guān)禁忌證，且能夠耐受相應(yīng)手術(shù)和麻醉方案；行手術(shù)治療；意識清醒，可正常交流和溝通，對研究目的知曉。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；近3個月參加臨床其他試驗；存在嚴(yán)重精神異?；蛘J(rèn)知功能障礙；患有系統(tǒng)性傳染??；伴有呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病；有研究用藥禁忌或過敏史；臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予腰硬聯(lián)合麻醉

指導(dǎo)患者雙手抱膝，盡可能彎腰，以L3～4間隙為穿刺點(diǎn)，用3%普魯卡因分層麻醉皮膚、皮下組織和肌腱韌帶。常規(guī)經(jīng)皮穿刺，于蛛網(wǎng)膜下腔注射給予0.75%羅哌卡因2 mL，硬膜外置管，但未注入局麻藥。評估患者感知水平，調(diào)整患者位置和麻醉水平，實現(xiàn)更好的麻醉效果。術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。

1.2.2 觀察組給予超聲引導(dǎo)下高位髂筋膜阻滯結(jié)合小劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下麻醉

協(xié)助患者取仰臥位，用超聲探頭定位患側(cè)髂前上棘，將探頭置于髂前上棘與肚臍連線上，識別髖筋膜、髂肌、髂前上棘、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、旋髂深動脈等，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，刺破髖筋膜，確保針尖位于旋髂深動脈下方，向髂筋膜下注入2 mL生理鹽水，確認(rèn)針尖位置無異常后注入0.33%羅哌卡因30 mL。10 min后幫助患者取側(cè)臥位進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，方法同對照組，但蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用0.5%羅哌卡因1.8 mL。術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組疼痛程度、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）：于入室時（T0）、腰硬聯(lián)合麻醉前（T1）、擺放腰硬聯(lián)合麻醉體位時（T2）、術(shù)后24 h（T3）評估。采用視覺模擬評分（VAS）法評估，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。（2）比較兩組麻醉效果：優(yōu)，術(shù)中無任何疼痛感；良，疼痛感較輕，且能夠耐受手術(shù)；差，劇烈疼痛感，無法行手術(shù)。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：如惡心、頭暈、穿刺部位血腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS29.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度、HR及MAP比較

兩組T0、T1時疼痛評分、心率、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T2、T3時疼痛評分、HR、MAP均低于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，低于對照組并發(fā)癥發(fā)生率20.00%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組麻醉效果比較

兩組麻醉優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3討論

老年患者常伴多臟器功能衰退及多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致其對手術(shù)應(yīng)激和麻醉藥物的耐受閾值顯著降低，圍術(shù)期風(fēng)險較高[4～5]。傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉穿刺體位擺放可能加劇骨折端機(jī)械性刺激，引發(fā)劇烈疼痛反應(yīng)，導(dǎo)致血壓升高、心動過速，誘發(fā)焦慮-躁動狀態(tài)，增加心肌耗氧量及腦血管意外風(fēng)險[6]。常規(guī)劑量蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可引起顯著低血壓，且代償性心率增快反應(yīng)受限，易致重要臟器灌注不足[7]。

超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯的核心優(yōu)勢在于超聲可視化下髂筋膜與周圍解剖標(biāo)志的精準(zhǔn)辨識，操作成功率高。然而，經(jīng)典超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯對閉孔神經(jīng)的阻滯效能存在顯著局限性。因閉孔神經(jīng)主干位于恥骨肌深面，而髂筋膜在腹股溝韌帶下方與恥骨肌筋膜形成致密纖維性融合帶，該解剖屏障使局麻藥難以穿透擴(kuò)散至閉孔神經(jīng)支配區(qū)域，容易導(dǎo)致阻滯不全。改良高位髂筋膜間隙阻滯通過將穿刺點(diǎn)向頭端移位至髂前上棘上方2～3 cm，并在髂筋膜與腹橫筋膜交界區(qū)實施多點(diǎn)注射，可顯著提升局麻藥向內(nèi)側(cè)髂腰肌間隙的擴(kuò)散效率，使閉孔神經(jīng)阻滯成功率提高[8～9]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯通過將酰胺類局麻藥（如羅哌卡因）注入蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊神經(jīng)根部的電壓門控鈉通道，產(chǎn)生可逆性感覺-運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，其作用節(jié)段取決于藥物比重、注射體位及劑量調(diào)控[10～11]。羅哌卡因為長效S（-）-對映體酰胺類局麻藥，其S型構(gòu)象降低對心臟鈉通道（hNav1.5）的親和力，使其心臟毒性下降。通過優(yōu)先阻斷感覺神經(jīng)纖維的抵抗型鈉通道，羅哌卡因在0.5%～0.75%濃度時可實現(xiàn)感覺阻滯完善，且其高脂溶性可延長作用時間。推薦劑量8～15 mg即可滿足下肢手術(shù)麻醉需求。本研究結(jié)果顯示，兩組T0、T1時疼痛評分、心率、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T2、T3時疼痛評分、HR、MAP均低于對照組（P＜0.05）；兩組麻醉優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。說明股骨粗隆間骨折術(shù)中實施超聲引導(dǎo)下改良高位髂筋膜間隙阻滯效果更為顯著。

綜上所述，股骨粗隆間骨折術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下改良高位髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合小劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可獲得良好的麻醉效果，且術(shù)后并發(fā)癥少，患者疼痛程度輕，心率和血壓穩(wěn)定。

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