單巍

【摘要】目的：探究早期內(nèi)生型剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（CSP）患者采用宮腔鏡手術治療的臨床效果。方法：研究時間為2022年1月—2022年12月，樣本擇取自本院收治的62例早期內(nèi)生型CSP患者，采用病歷號信封抽簽法劃分為研究組（n=31）與對照組（n=31）。對照組患者采用甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術治療，研究組患者采用宮腔鏡手術治療，比較兩組治療效果。結果：研究組患者手術成功率高于對照組（P<0.05）；研究組患者手術及術后恢復指標均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論：早期內(nèi)生型CSP患者采用宮腔鏡手術治療的效果顯著，可減少術中失血量，縮短術后恢復時間，值得推廣應用。

【關鍵詞】宮腔鏡手術；剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠

Analysis of clinical effect of hysteroscopic surgery on early endogenous cesarean scar pregnancy

SHAN Wei

Department of Obstetrics and Gynecology， Jiuquan Peoples Hospital， Jiuquan， Gansu 735000， China

【Abstract】Objective：To investigate the clinical effect of hysteroscopic surgery in the treatment of early endogenous cesarean scar pregnancy （CSP）.Methods：The study period was from January 2022 to December 2022.62 patients with early endogenous CSP admitted to our hospital were selected and divided into the study group （n=31） and the control group （n=31） by the medical record envelope drawing method.The patients in the control group were treated with methotrexate and curettage，while the patients in the study group were treated with hysteroscopic surgery.The treatment effects between the two groups were compared.Results：The success rate of operation in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）；The indexes of operation and postoperative recovery in the study group were significantly better than those in the control group （P<0.05）.Conclusion：Hysteroscopic surgery is effective in the treatment of early endogenous CSP，which can reduceintraoperative blood loss and shorten postoperative recovery time.It is worth promoting and applying.

【Key Words】Hysteroscopic surgery； Cesarean section； Cesarean scar pregnancy

內(nèi)生型CSP主要指受精卵著床發(fā)育于剖宮產(chǎn)術后瘢痕組織朝向宮腔側，孕囊朝向宮腔區(qū)域生長，患者發(fā)病初期無明顯異常臨床表現(xiàn)，隨孕囊體積增大可導致胎盤植入、子宮破裂，甚至威脅女性生命安全，為此需及早治療干預[1]。臨床治療早期內(nèi)生型CSP的常規(guī)方案為甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術治療，該方案主要缺陷為術中出血量較大，創(chuàng)傷嚴重，孕囊清除不完全。宮腔鏡手術為早期內(nèi)生型CSP的微創(chuàng)治療技術，其主要特點為孕囊定位精確，手術創(chuàng)傷輕微，術后恢復時間較短[2]。本研究擇取62例早期內(nèi)生型CSP患者為研究對象，探究分析宮腔鏡手術的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，研究時間為2022年1月—2022年12月，樣本擇取自本院收治的62例早期內(nèi)生型CSP患者，采用病歷號信封抽簽法劃分為研究組（n=31）與對照組（n=31）。研究組患者年齡區(qū)間24～37歲，平均數(shù)（30.58±2.96）歲，停經(jīng)時間為38～66d，平均數(shù)（52.11±4.69）d，妊娠距剖宮產(chǎn)時間為（2.05±0.42）年；對照組患者年齡區(qū)間26～35歲，平均數(shù)（30.65±2.91）歲，停經(jīng)時間為35～65d，平均數(shù)（52.05±4.64）d，妊娠距剖宮產(chǎn)時間為（2.09±0.38）年。兩組患者一般資料比較差異不大，P>0.05。

納入標準：①符合內(nèi)生型CSP診斷標準；②符合手術指征；③簽署研究同意書。

排除標準：①合并滋養(yǎng)細胞病變患者；②外生型CSP；③無法配合研究。

1.2方法

1.2.1 對照組患者采用甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術治療，如患者β-hCG≥5000U/L或為孕囊型CSP，利用超聲引導將50mg甲氨蝶呤注入孕囊內(nèi)部，如患者用藥后每周β-hCG降幅低于50%，間隔1周二次注射50mg甲氨蝶呤。如患者為包塊型CSP，β-hCG<5000U/L，肌肉注射50mg/m2甲氨蝶呤。完成給藥后檢測β-hCG水平，如降幅>80%或甲氨蝶呤用量超80%則行清宮術治療。清宮術治療期間，醫(yī)師指導患者保持膀胱截石體位，行利多卡因局部浸潤麻醉，待麻醉藥物起效后行清宮術，如患者出血量過多則置入雙腔氣囊導管，術后注射縮宮素及抗菌藥物干預。

1.2.2 研究組患者采用宮腔鏡手術治療，術前肌肉注射甲氨蝶呤，口服米非司酮，術前1h于患者陰道后穹隆區(qū)域放置0.4mg米索前列醇，以達到軟化宮頸效果。手術體位為膀胱截石位，行硬膜外麻醉，待麻醉起效后采用宮頸擴張器擴張患者宮頸組織，配合采用自動膨宮機膨宮，膨宮液為生理鹽水，注入膨宮液速率為120～250mL/min，膨宮壓力為100～120mmHg。完成膨宮操作后緩慢置入宮腔鏡至患者宮頸口區(qū)域，將宮腔鏡推送至宮腔底部，觀察宮腔內(nèi)部組織器官大小、解剖位置，確定孕囊位置，觀察子宮前峽部與孕囊位置關系。孕囊周邊行電切環(huán)電凝處理，逐層完成電切操作，操作中需妥善保護子宮壁，確保孕囊完整清除。創(chuàng)面行電凝止血，如患者出血量較大，則置入雙腔氣囊導尿管行壓迫止血。術后24h取出雙腔氣囊導尿管，采用縮宮素促進宮縮，采用抗菌藥預防感染。術后患者定期復查血β-HCG水平，如下降速度較慢，則肌肉注射甲氨蝶呤、口服米非司酮，定期行超聲檢查，了解孕囊清除情況及宮腔恢復情況。

1.3觀察標準 比較兩組患者手術成功率、手術及術后恢復指標。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1比較兩組患者手術成功率 研究組患者手術成功率高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2比較兩組患者手術及術后恢復指標 研究組患者手術及術后恢復指標均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

3討論

CSP主要指受精卵著床發(fā)育部位為剖宮產(chǎn)手術瘢痕區(qū)域，大部分患者為內(nèi)生型，發(fā)病初期僅表現(xiàn)為下腹部輕微疼痛、陰道少量出血等先兆流產(chǎn)相關癥狀，隨孕周增加可導致劇烈腹痛、子宮破裂、大出血，甚至危及患者生命安全[3-4]。臨床研究認為，內(nèi)生型CSP患者需在確診后及早終止妊娠，以預防不良事件發(fā)生。

CSP患者病情相對兇險，在確診后建議及早終止妊娠，以預防各類不良事件發(fā)生，如患者或家屬堅持完成妊娠，醫(yī)師需告知可能產(chǎn)生子宮破裂、胎盤植入、前置胎盤等風險，并告知患者如產(chǎn)生此類癥狀仍需終止妊娠。藥物治療為臨床治療CSP的方案，其適應癥為生命體征穩(wěn)定、肝腎功能及血常規(guī)檢查結果正常；早孕期患者不同意接受手術治療；手術前可采用藥物進行預處理，以避免妊娠持續(xù)進展；手術治療后β-HCG水平異常，且無法再次手術。臨床治療CSP的常規(guī)藥物為甲氨蝶呤，該藥物起效相對緩慢，患者病情仍持續(xù)進展，在藥物治療過程中醫(yī)師需加強對患者的病情觀察，動態(tài)檢測HCG水平，如發(fā)現(xiàn)異常需及時調(diào)整治療方案，重點預防子宮瘢痕缺損等問題，并針對性預防瘢痕組織再次種植。手術治療為CSP的主要治療干預方案，目前常用的手術方案包括清宮術、子宮瘢痕修補術、子宮局部病灶切除術等，清宮術可在超聲監(jiān)視下完成，也可利用宮腔鏡清除妊娠物，子宮局部病灶切除及子宮瘢痕修復可采用腹腔鏡手術或開腹手術方案，子宮切除術適用于無生育需求患者及病情危重患者的治療干預中。傳統(tǒng)清宮術治療模式存在的主要問題為手術視野不清晰，術中操作極易損傷機體健康組織，手術風險較高，患者術后恢復緩慢。宮腔鏡手術是近年來臨床治療CSP廣泛應用的手術方案，與傳統(tǒng)清宮術相比，其主要優(yōu)勢為手術視野清晰，醫(yī)師利用宮腔鏡觀察能夠確定孕囊的準確位置，并可精準完成手術相關操作，有助于減輕手術操作對機體的創(chuàng)傷。宮腔鏡手術也可顯示孕囊及周邊區(qū)域的血運狀態(tài)，醫(yī)師可及時發(fā)現(xiàn)出血，并能夠通過電凝等方式有效止血，進而減少術中失血總量。宮腔鏡手術能夠解決常規(guī)清宮術操作盲目的問題，能夠提高手術效果及安全性，縮短患者手術后恢復的總體時間，進而改善預后。目前，宮腔鏡相關技術日趨成熟完善，宮腔鏡手術的臨床應用價值得到廣泛認可，宮腔鏡手術在CSP患者治療干預中具有較為突出的應用價值，但該術式對醫(yī)師的操作技能水平有比較高的要求，為此醫(yī)師需熟悉CSP的病理組織形態(tài)特點，并熟練掌握宮腔鏡的相關操作方法，手術治療過程中需精準完成宮腔鏡置入、剝除孕囊及止血等操作，并在術后持續(xù)監(jiān)測患者病情變化，對患者進行健康指導，以改善患者術后恢復的整體效果。

本研究結果證實，研究組患者手術成功率、手術及術后恢復指標均明顯優(yōu)于對照組，提示宮腔鏡手術成功率較高，可減輕手術創(chuàng)傷，縮短恢復時間。分析原因，甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術為早期內(nèi)生型CSP的常規(guī)治療方案，甲氨蝶呤可誘導滋養(yǎng)細胞死亡，但可損傷卵巢及子宮。清宮術采用負壓吸引、鉗刮等方式清除孕囊，無法有效分離孕囊，如操作不當可誘發(fā)子宮穿孔及大出血[5]。宮腔鏡手術治療早期內(nèi)生型CSP的主要優(yōu)勢如下：①宮腔鏡手術視野清晰，醫(yī)師可準確定位孕囊，確定孕囊大小及與周邊組織位置關系。②宮腔鏡手術中，醫(yī)師可觀察到孕囊周邊血管分布情況，及時發(fā)現(xiàn)微血管出血，配合電凝止血，可有效預防大出血，進而減少術中失血量。③宮腔鏡手術中，醫(yī)師可清晰觀察孕囊組織清除效果，有助于降低孕囊殘留率，并可通過完成其他宮腔病變的治療，進而保證手術治療的徹底性。④宮腔鏡手術安全性較高，術中醫(yī)師采取有效的措施保護患者子宮內(nèi)膜組織，可最大程度上避免影響患者生育功能，并可縮短術后恢復時間。同時，宮腔鏡手術存在特定適用范圍，如孕囊體積過大，子宮壁菲薄，則可導致手術視野面積縮小，手術操作難度增加。為此，醫(yī)師需對早期內(nèi)生型CSP患者進行術前評估分析，選擇適宜的手術治療方案。

綜上分析，早期內(nèi)生型CSP患者采用宮腔鏡手術治療的效果顯著，可減少術中失血量，縮短術后恢復時間，值得推廣應用。同時，本研究樣本量較少，未組織開展地區(qū)內(nèi)多中心數(shù)據(jù)橫向研究，研究流程仍需要完善調(diào)整，早期內(nèi)生型CSP患者采用宮腔鏡手術治療的機制仍需深入研究。

參考文獻

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