馮慶釗 王淑安 丁杰 蔣松松 張寅 王浩 馮敏 管文賢

[摘要]?為探討“一體化、三層次、多模式”教學(xué)法在普外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員教學(xué)中的效果，本研究選取2021年1月至2022年12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普外科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的40名學(xué)員，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=20）和試驗(yàn)組（n=20），對(duì)照組學(xué)員采取傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式為主的教學(xué)方法，試驗(yàn)組采用“一體化、三層次、多模式”教學(xué)法。比較兩組學(xué)員的理論考核成績、臨床技能考核及教師與學(xué)員雙方的滿意度。經(jīng)過4個(gè)月的培訓(xùn)，試驗(yàn)組學(xué)員理論成績、臨床技能考核及教師與學(xué)員雙方的滿意度均高于對(duì)照組（P<0.05），試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)員的理論成績和臨床技能考核成績較首月均有所提高（P<0.05）。結(jié)果表明，“一體化、三層次、多模式”教學(xué)法有助于提高普外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的教學(xué)考核成績，有助于提高學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，增加教學(xué)雙方的滿意度，有推廣應(yīng)用的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]?住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；臨床教學(xué)；普外科

[中圖分類號(hào)]?R656????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.021

醫(yī)學(xué)教育的歷史源遠(yuǎn)流長，其教育模式需理論與實(shí)踐高度結(jié)合。自從學(xué)校式的醫(yī)學(xué)學(xué)堂產(chǎn)生以來，醫(yī)學(xué)教育的方法由原先一對(duì)一的師徒模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐粚?duì)多的課堂講座模式。進(jìn)入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育階段后，傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式（lecture-based?learning，LBL）仍是醫(yī)學(xué)教學(xué)中最常用的教學(xué)方法[1]。但研究表明，單純使用這種傳統(tǒng)的“填鴨式”被動(dòng)學(xué)習(xí)在醫(yī)學(xué)教育中的效果并不如人意[2]。隨著教學(xué)模式的不斷變革，更加有效的方法陸續(xù)應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教育中。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“住培”）是醫(yī)學(xué)生成長為合格醫(yī)生的必經(jīng)之路，其政策的實(shí)施有助于提高醫(yī)生的綜合素質(zhì)，有助于提高我國的整體醫(yī)療水平[3]。如何完善師資隊(duì)伍建設(shè)，提高帶教專業(yè)性，并采取有效的教學(xué)方法幫助學(xué)員盡快成長，已成為住培的首要研究目標(biāo)[4-5]。學(xué)員在完成醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變過程中，存在著理論知識(shí)儲(chǔ)備不足、實(shí)踐技能基礎(chǔ)薄弱、課堂教學(xué)缺乏興趣等問題。針對(duì)這些問題，本研究采用“一體化、三層次、多模式”的教學(xué)方法?！敖逃?學(xué)習(xí)-實(shí)踐”一體化教學(xué)模式把課堂設(shè)置在臨床一線，師生雙方在教、學(xué)、做的過程中，理論實(shí)踐交替進(jìn)行，相輔相成；促進(jìn)了學(xué)生理論與實(shí)踐的結(jié)合，培養(yǎng)其思考能力和動(dòng)手能力?！叭龑哟巍苯虒W(xué)模式將原來的“大水漫灌”式的教學(xué)調(diào)整為根據(jù)學(xué)生接受知識(shí)的層次，分為基礎(chǔ)型：培養(yǎng)學(xué)生基礎(chǔ)理論和操作技能；綜合型：培養(yǎng)學(xué)生學(xué)科交叉、多種知識(shí)點(diǎn)的應(yīng)用等承上啟下的能力；研究創(chuàng)新型：在基礎(chǔ)型和綜合型的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、診療操作的能力。多模式教學(xué)是指在臨床教學(xué)過程中，根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容，合理運(yùn)用多種教學(xué)模式對(duì)學(xué)生進(jìn)行授課，以提高學(xué)生積極性，更好地掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容。目前多模式教學(xué)主要包括以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式（problem-based?learning，PBL）和以案例為導(dǎo)向的教學(xué)模式（case-based?learning，CBL），并且兩種教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用。PBL教學(xué)模式是一種以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為課堂中心，教師為導(dǎo)向的小組討論教學(xué)法；而CBL教學(xué)模式要求老師課前準(zhǔn)備案例，課堂中引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)和解決臨床問題。兩種教學(xué)模式各有優(yōu)缺點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)合后可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，發(fā)揮更好的效果[6]。在考核過程中，采用國際通用的迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical?evaluation?exercise，Mini-CEX）聯(lián)合操作技能觀察評(píng)估（direct?observation?of?procedural?skills，DOPS）量表進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)，這有助于對(duì)教學(xué)效果及時(shí)反饋，可調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，并根據(jù)教學(xué)效果及時(shí)進(jìn)行方案調(diào)整[7]。本研究選取2021—2022年在普外科輪轉(zhuǎn)的40名住培學(xué)員，旨在探究分析“一體化、三層次、多模式”教學(xué)法的應(yīng)用價(jià)值。

1??對(duì)象與方法

1.1??一般資料

前瞻性選擇2021年1月至2022年12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普外科的住培學(xué)員（輪轉(zhuǎn)時(shí)間≥120d），全部為各高校在讀專業(yè)型碩士研究生，共計(jì)40名。采用隨機(jī)數(shù)字表分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各20人。納入標(biāo)準(zhǔn)：按住培計(jì)劃在普外科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的住培學(xué)員。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輪轉(zhuǎn)時(shí)間??<4個(gè)月者；②中途退出普外科輪轉(zhuǎn)者；③既往有工作經(jīng)驗(yàn)者；④拒絕參加該研究者。

1.2??教學(xué)方法

普外科的帶教教師均經(jīng)過醫(yī)院教育處培訓(xùn)并持證上崗。

1.2.1??對(duì)照組??在2020年的國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2020修訂）》[8]的框架下，按照傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式進(jìn)行多媒體理論授課，學(xué)員課后進(jìn)行討論。技能培訓(xùn)由帶教老師在技能中心和查房過程中單獨(dú)教學(xué)，查房過程中帶教老師根據(jù)不同病例進(jìn)行針對(duì)性教學(xué)，同時(shí)解答學(xué)員在查房中提出的疑問，并強(qiáng)調(diào)在診療過程中的注意事項(xiàng)等，由學(xué)員記錄學(xué)習(xí)。

1.2.2??試驗(yàn)組??每次授課均在臨床科室進(jìn)行理論知識(shí)教學(xué)和床邊臨床技能培訓(xùn)，每周進(jìn)行授課，難度不斷提高；如分為單個(gè)疾病知識(shí)教學(xué)、接診腹痛待查患者時(shí)鑒別與診治、診療操作和手術(shù)配合與操作等根據(jù)課程難易程度制訂的漸進(jìn)式三層次教學(xué)，每次教學(xué)根據(jù)不同的主題選取CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式。兩種教學(xué)模式的實(shí)施主要由教師根據(jù)教學(xué)要求選取教學(xué)重點(diǎn)，提前獲得患者配合、做好準(zhǔn)備工作。根據(jù)教學(xué)重點(diǎn)選取典型案例（CBL教學(xué)模式），如結(jié)直腸癌的診治、腹痛待查患者的接診與鑒別等，開始討論教學(xué)（PBL教學(xué)模式）；同時(shí)結(jié)合理論知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行教學(xué)接診、病情匯報(bào)、病例討論。教師負(fù)責(zé)把握病例討論方向，并進(jìn)行指導(dǎo)和補(bǔ)充，最后針對(duì)教學(xué)內(nèi)容提出具體問題，由學(xué)員組內(nèi)討論匯總后提交。

1.3??評(píng)價(jià)方法

理論考試采取試卷方式，對(duì)照組與試驗(yàn)組采取同一套試卷，每4周進(jìn)行考核，滿分100分。常規(guī)問診和換藥等臨床操作采用國際通用Mini-CEX聯(lián)合DOPS進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)，每月進(jìn)行一次，共進(jìn)行4次，記錄每次考核結(jié)果[9]。每次考核時(shí)間為15～20min，教師在考核結(jié)束當(dāng)場(chǎng)與學(xué)員進(jìn)行5～10min的交流討論，并對(duì)學(xué)員表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，在肯定優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)進(jìn)行矯正性反饋。對(duì)于常規(guī)問診、查體采用Mini-CEX量表，具體包括問診技巧、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技巧、組織效能、整體表現(xiàn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1～3分為有待改進(jìn)；4～6分為合格；7～9分為優(yōu)秀，總分63分。臨床操作部分主要采取國際通用DOPS評(píng)價(jià)量表，具體包括知曉適應(yīng)證、進(jìn)行告知同意、熟悉操作準(zhǔn)備、適當(dāng)鎮(zhèn)定止痛、操作步驟正確、無菌觀念、適當(dāng)時(shí)機(jī)尋求協(xié)助、操作后處置、溝通技巧、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用國際標(biāo)準(zhǔn)4等級(jí)6分制，標(biāo)準(zhǔn)如下：1～2分為未達(dá)預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)；3分為接近預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)；4分為達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)；5～6分為超過預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)；總分66分。每次考核結(jié)束后學(xué)員和教師同時(shí)對(duì)考核評(píng)價(jià)滿意度進(jìn)行評(píng)分，采用9分制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1分為最低，9分為最高）[10]。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組學(xué)員理論考核成績比較

兩組學(xué)員理論考核成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第4次考核與第1次考核比較，兩組學(xué)員的理論考核成績均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；見表1。

2.2??兩組學(xué)員Mini-CEX與DOPS聯(lián)合評(píng)價(jià)結(jié)果

采用Mini-CEX聯(lián)合DOPS對(duì)學(xué)員進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示每次考核試驗(yàn)組學(xué)員的成績均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組學(xué)員第4次考核成績均高于第1次考核成績，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3??教師及學(xué)員對(duì)教學(xué)滿意度雙向反饋結(jié)果

試驗(yàn)組教師及學(xué)員的滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組第4次雙向反饋結(jié)果均高于第1次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；見表3。

3??討論

傳統(tǒng)課堂授課教學(xué)方式對(duì)于教授核心知識(shí)和理論概念非常高效，目前仍是醫(yī)學(xué)教學(xué)中最常用的方法[11]。但對(duì)于高年級(jí)學(xué)生，這種教師簡單知識(shí)講授，學(xué)生被動(dòng)接受的教學(xué)方式對(duì)提高學(xué)員的臨床思維能力效果有限[12]。普外科教學(xué)不僅要求學(xué)生具有扎實(shí)的理論知識(shí)基礎(chǔ)，而且要求學(xué)生具備嫻熟的臨床操作及手術(shù)技巧。隨著國家大力開展醫(yī)學(xué)教育事業(yè)改革，通過借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)而實(shí)施的住培計(jì)劃已經(jīng)近十年，對(duì)醫(yī)學(xué)教育的探索也在不斷提出新的要求。住培是醫(yī)學(xué)生成為醫(yī)生的重要階段，住培效果直接關(guān)系醫(yī)生及醫(yī)療事業(yè)的未來[13]。因此，優(yōu)化創(chuàng)新普外科住培教學(xué)模式以提高住培效果、促進(jìn)醫(yī)療人才培養(yǎng)刻不容緩。大部分學(xué)員在前期的學(xué)習(xí)中都已積累了部分理論知識(shí)，但住培工作要求學(xué)員盡快將理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合。采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式導(dǎo)致學(xué)員被動(dòng)接受知識(shí)，對(duì)知識(shí)理解不深刻，難以融會(huì)貫通，從而影響臨床思維能力的養(yǎng)成。

一體化教學(xué)通過師生雙方邊教、邊學(xué)、邊做，可有效地將理論與實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)員的思維能力和專業(yè)技能。三層次教學(xué)即根據(jù)課程要求的難易程度與學(xué)員接受知識(shí)的情況，逐步提高課程的難度，有助于幫助學(xué)員從“操作不熟、基礎(chǔ)不牢”的狀態(tài)成長為能夠獨(dú)立思考、獨(dú)立制定診療方案和進(jìn)行臨床操作的合格醫(yī)生。多模式教學(xué)采取PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式，不僅可提高學(xué)員獨(dú)立思考能力和學(xué)習(xí)主動(dòng)性，還可培養(yǎng)學(xué)員的醫(yī)患溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)[14]?！耙惑w化、三層次、多模式”教學(xué)方法旨在建立真實(shí)的醫(yī)學(xué)診療場(chǎng)景，鼓勵(lì)學(xué)員積極鍛煉獨(dú)立思考的能力，促進(jìn)自身培養(yǎng)更多的學(xué)習(xí)興趣。

本研究表明，采用“一體化、三層次、多模式”教學(xué)法，在臨床問診、操作、手術(shù)等實(shí)踐教學(xué)方面，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比具有較大的優(yōu)勢(shì)，且教師與學(xué)員之間雙向反饋的滿意度更好，且在普外科住培教學(xué)中具有應(yīng)用價(jià)值。作為住培學(xué)員，提高自身的實(shí)踐技能，是住培期間重要的任務(wù)之一。而本教學(xué)法在理論教學(xué)方面的效果與傳統(tǒng)教學(xué)法并沒有明顯差異，筆者認(rèn)為可能是由于學(xué)員在學(xué)校教育期間主要接受的是傳統(tǒng)的教學(xué)方法，其在理論教學(xué)方面仍具備一定優(yōu)勢(shì)。此外，兩種教學(xué)方法均可提高學(xué)員的理論成績，且總體成績趨于同質(zhì)化。

由于同傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法存在差異，在推廣應(yīng)用“一體化、三層次、多模式”教學(xué)法的過程中，對(duì)教師提出了更高的要求：首先，教研室要加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，為教師提供教育教學(xué)和專業(yè)技能培訓(xùn)，提高教師素質(zhì)和教學(xué)水平。其次，教師應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)的課程體系，上課之前做好充足的備課工作，選好典型案例，精心設(shè)計(jì)好課堂討論內(nèi)容和流程，保證各層次、各階段之間的銜接與協(xié)調(diào)；針對(duì)不同的學(xué)員群體（如研究生、本科生、有無工作經(jīng)驗(yàn)等）設(shè)計(jì)不同的教學(xué)方式和教學(xué)內(nèi)容，以滿足不同學(xué)員的學(xué)習(xí)要求。再次，應(yīng)借助迅速發(fā)展的各種多媒體科技手段，不斷探索更加高效的教學(xué)模式，以提高教學(xué)質(zhì)量和效果。最后，教研室應(yīng)注重教學(xué)效果的評(píng)估，建立科學(xué)的教學(xué)評(píng)估機(jī)制，通過定期試講、考核、學(xué)員反饋等手段，保證每位教師教學(xué)效果的一致性，提高教學(xué)質(zhì)量。采用新型的教學(xué)方法，不僅可提高住培學(xué)員的理論和實(shí)踐能力，還可促進(jìn)教師教學(xué)能力的提高，起到教學(xué)相長的效果。

綜上，住培制度是提高醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化水平和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的有力保障，這對(duì)住培臨床教學(xué)提出了更高的要求。在普外科住培學(xué)員中實(shí)施“一體化、三層次、多模式”教學(xué)模式，有助于提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和滿意度，提高教學(xué)效率，具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。但限于有限的研究時(shí)間和樣本量，本研究存在一定的局限性。在未來的教學(xué)研究與改革中，應(yīng)深入研究和探索教學(xué)方法的改進(jìn)，增加研究時(shí)間及擴(kuò)大樣本量，不斷推動(dòng)教育教學(xué)的改革與創(chuàng)新，尋求更適合我國國情的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–03–12）

（修回日期：2024–01–06）