張軍

在臨床上, 心力衰竭是一種比較多見的循環(huán)系統(tǒng)疾病。現(xiàn)代研究認(rèn)為, 導(dǎo)致心力衰竭的病理基礎(chǔ)是各種原因?qū)е滦募p傷, 致使心肌的結(jié)構(gòu)發(fā)生不可逆的改變, 影響心臟的收縮和擴(kuò)張功能。同時(shí)醫(yī)學(xué)界規(guī)定, 把左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%的心力衰竭患者劃歸HFrEF［1］。現(xiàn)階段, 治療心力衰竭的主要藥物是擴(kuò)血管藥物、利尿素、β 受體阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑等, 但是遠(yuǎn)期治療效果卻不理想,而且這些藥物會導(dǎo)致患者的血壓降低, 對于低血壓的患者不理想, 而且影響多臟器的血液供應(yīng)。沙庫巴曲纈沙坦是一種臨床上常用的抗心力衰竭藥物, 其治療效果明顯。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的持續(xù)進(jìn)步, 臨床上已經(jīng)開始使用伊伐布雷定治療心力衰竭, 同時(shí)臨床還注意到, 該藥不會顯著降低患者的血壓。而現(xiàn)階段, 臨床上較少有合用伊伐布雷定和沙庫巴曲纈沙坦, 用來治療低血壓狀態(tài)下HFrEF 患者, 所以此次試驗(yàn)通過合用伊伐布雷定和沙庫巴曲纈沙坦治療低血壓狀態(tài)下的HFrEF患者, 觀察其治療效果?，F(xiàn)將詳細(xì)過程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 樣本取自2021 年9 月～2022 年9 月在本院診斷的低血壓狀態(tài)下HFrEF 患者118 例, 隨機(jī)分為觀察組(60 例)和對照組(58 例)。觀察組中男36 例,女24 例；年齡56～83 歲, 平均年齡(72.5±5.5)歲。對照組中男33 例, 女25 例；年齡54～82 歲, 平均年齡(73.5±6.5)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 可作比較。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 滿足《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［2］中關(guān)于HFrEF 的診斷要求。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足以上診斷要求；②患者的血壓波動在70 mm Hg≤收縮壓≤90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、40 mm Hg≤舒張壓≤60 mm Hg, 同時(shí)LVEF＜40%；③患者自愿參與相關(guān)試驗(yàn)項(xiàng)目, 并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有嚴(yán)重的肝腎功能障礙的患者；②對試驗(yàn)藥物過敏的患者；③病情較重, 預(yù)期生存時(shí)間＜0.5 年的患者；④患有嚴(yán)重的急性心腦血管疾病的患者。

1.5 治療方法 兩組患者都接受抗心力衰竭的一般性治療措施, 同時(shí)由于患者的不同病因和病情, 適度調(diào)整藥物的配伍, 適度使用β 受體阻滯藥、RAAS 抑制劑、醛固酮受體拮抗劑等。對照組患者口服沙庫巴曲纈沙坦(瑞士 Novartis Pharma Stein AG, 國藥準(zhǔn)字J20190001)治療, 起始劑量為25～50 mg/次, 2 次/d, 在整個(gè)治療過程中, 嚴(yán)密檢測患者的血壓變化情況, 通過患者的癥狀變化和藥物耐受度, 逐步加大口服用量, 最高達(dá)到200 mg/次, 持續(xù)治療6 個(gè)月。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定(北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司, 國藥準(zhǔn)字H20213404)治療, 起始劑量為2.5 mg/次,2 次/d, 通過患者的癥狀變化和藥物耐受度, 逐步加大口服用量至最高水平, 同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)控患者的心率變化情況, 維持在50～60 次/min, 如果患者發(fā)生心率顯著降低和房顫等惡性心律失常情況, 需馬上停藥, 持續(xù)治療6 個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的心功能指標(biāo), 炎癥因子水平, 生活質(zhì)量評分, 低血壓發(fā)生情況。①觀察同時(shí)記錄所有患者治療6 個(gè)月后的心率、LVEF、NT-proBNP、6MWT。②所有患者在治療6 個(gè)月后采集早晨空腹靜脈血5 ml, 并用離心機(jī), 在3000 r/min的速度下離心15 min, 分離上層清徹的血清, 通過酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)方法測量患者血清中的IL-1、IL-6、NT-proBNP。③治療后的6 個(gè)月, 通過生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評估患者的生活質(zhì)量, 包括情感功能、社會功能、身體功能、認(rèn)知功能、角色功能5個(gè)項(xiàng)目, 采用百分制, 分?jǐn)?shù)越大表明患者的生活質(zhì)量越好。④治療期間, 記錄所有患者的低血壓出現(xiàn)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心功能指標(biāo)比較 治療后, 觀察組患者的心率、NT-proBNP 水平比對照組明顯更低, 同時(shí)LVEF 比對照組明顯更高, 6MWT 比對照組明顯更長,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的心功能指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者的心功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別例數(shù)心率(次/min)LVEF(%)NT-proBNP(ng/L)6MWT(m)觀察組60 57.36±11.24a 46.32±5.67a 1137.68±462.35a 586.32±48.76a對照組5864.28±10.6242.62±5.181628.64±473.54506.37±46.82 t 3.4353.6975.6989.080 P 0.0010.0000.0000.000

2.2 兩組患者的炎癥因子水平比較 觀察組患者的IL-1、IL-6 水平比對照組顯著低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的炎癥因子水平比較( x-±s, pg/ml)

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較 觀察組患者情感功能、社會功能、身體功能、認(rèn)知功能、角色功能方面的生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較( x-±s, 分)

2.4 兩組患者的低血壓發(fā)生情況比較 觀察組患者發(fā)生低血壓5 例(8.33%), 顯著少于對照組的18 例(31.03%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

HFrEF 患者主要是由于心室射血能力不足導(dǎo)致心肌細(xì)胞無法獲取足夠的血運(yùn), 進(jìn)而使心肌細(xì)胞受損?；颊咭曰顒雍蠛粑щy、體循環(huán)和肺循環(huán)同時(shí)淤血并伴有外周組織水腫等臨床癥狀為主, 導(dǎo)致患者無法維持正常的活動。現(xiàn)在臨床上針對此類疾病的治療手段是藥物治療, 其治療目的主要是通過合理用藥將再住院率和死亡率降低。各種病因?qū)е碌男募∈軗p是誘發(fā)心力衰竭的重要原因。當(dāng)患者的心肌細(xì)胞受損后, 心室結(jié)構(gòu)就要出現(xiàn)一系列的不可逆改變, 導(dǎo)致心室壁增厚, 腔室擴(kuò)大, 從而心肌收縮和舒張功能降低, 射血功能下降。因?yàn)镹T-proBNP 主要存在于心肌細(xì)胞中, 所以當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí), 其血液中NT-proBNP 濃度會顯著上升, 并且其濃度水平和心肌受損程度成正相關(guān), 因此臨床上常通過檢測NT-proBNP 證明心肌細(xì)胞是否有損傷及心肌受損程度［3］。沙庫巴曲纈沙坦是一種新型合劑藥品, 主要是腦咖肽酶和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑, 現(xiàn)在主要用來治療高血壓、心力衰竭等疾病。伊伐布雷定也是一種治療心力衰竭的藥物, 可以顯著降低心率、增加心臟射血能力。此次試驗(yàn)證明, HFrEF患者聯(lián)合使用伊伐布雷定和沙庫巴曲纈沙坦的心率、NT-proBNP 水平比單獨(dú)使用沙庫巴曲纈沙坦患者明顯更低, 同時(shí)LVEF 比單獨(dú)使用沙庫巴曲纈沙坦患者明顯更高, 6MWT 比單獨(dú)使用沙庫巴曲纈沙坦患者明顯更長。并且, 聯(lián)合使用伊伐布雷定和沙庫巴曲纈沙坦的HFrEF 患者的IL-1、IL-6 水平較單獨(dú)使用沙庫巴曲纈沙坦的患者顯著下降。田得寬等［4］的相關(guān)試驗(yàn)結(jié)果也與本次研究相近。考慮其藥理作用, 沙庫巴曲纈沙坦可以阻滯生成腦咖肽酶, 從而擴(kuò)張血管, 并且利尿排鈉, 還能拮抗血管緊張素Ⅱ的功能, 進(jìn)而減輕心臟后負(fù)荷, 緩解心力衰竭癥狀［5］。沙庫巴曲纈沙坦可以增加醛固酮的濃度, 增加心肌的收縮能力, 改善心臟的射血功能。伊伐布雷定可以減少竇房結(jié)產(chǎn)生起搏電流,并且減少脂肪酸和葡萄糖的分解, 降低心肌細(xì)胞的絕對需氧量, 減輕因乏氧導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)酸中毒, 降低心肌細(xì)胞受損, 減少心臟負(fù)荷。而且伊伐布雷定既有抗心力衰竭的功能, 還有維持患者血壓的功能, 從而防止血液灌注不足, 可以緩解其他抗心力衰竭藥物的降壓效果［6］。某些炎性因子可以誘使心肌的損傷和纖維化,參與整個(gè)心力衰竭的病理過程。由于各種原因?qū)е录?xì)胞因子系統(tǒng)出現(xiàn)障礙, 導(dǎo)致血液中的IL-1、IL-6 等炎性因子濃度增加, 誘使內(nèi)分泌系統(tǒng)過度抑制, 導(dǎo)致心肌纖維化, 心肌功能下降。研究發(fā)現(xiàn), 伊伐布雷定可以明顯減少炎性因子的生成, 緩解心肌重構(gòu), 增加患者的心臟功能, 而且伊伐布雷定還能夠維持血管內(nèi)環(huán)境, 保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞, 防止血管內(nèi)皮被炎性反應(yīng)損傷, 同時(shí)增加超氧化物的歧化反應(yīng), 抑制氧自由基的生成［7］。此次試驗(yàn)還證明了, 聯(lián)合使用伊伐布雷定和沙庫巴曲纈沙坦,可以顯著改善HFrEF 患者的生活質(zhì)量, 同時(shí)低血壓的發(fā)生幾率顯著下降, 這與王丹等［8］和張春瑩等［9］的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述, 合用伊伐布雷定和沙庫巴曲纈沙坦治療低血壓狀態(tài)下HFrEF 患者, 可以顯著減輕患者的心力衰竭癥狀, 減少炎性損害, 并且提升患者的生活質(zhì)量, 而且比較安全可靠, 可以在臨床推廣使用。