李真敏 盧百紅 盧巧玲

放置宮內(nèi)節(jié)育器是我國已婚女性使用較廣的主要避孕方式之一。女性在絕經(jīng)后因雌激素水平下降會出現(xiàn)宮頸彈性下降、宮體縮小、宮頸口變窄［1］。絕經(jīng)后子宮會變小, 環(huán)不會變小, 可能出現(xiàn)節(jié)育器移位、嵌頓。宮頸萎縮導致手術(shù)器械不易進入宮腔, 這些問題可增加取環(huán)難度, 導致手術(shù)時間長、出血多、宮壁的損傷甚至子宮穿孔［2］, 給患者的身心健康帶來巨大傷害。傳統(tǒng)的取環(huán)手術(shù)完全依靠手術(shù)人員的經(jīng)驗和技術(shù)完成的, 存在一定的風險, 絕經(jīng)后取環(huán)有必要在B 超引導下取環(huán)。有研究認為［3］在超聲可視下完成取環(huán)過程安全性更高, 且超聲費用較低, 患者接受程度更高, 適合在基層醫(yī)院推廣使用?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果, 本研究選取在本院門診接收的絕經(jīng)后行取環(huán)術(shù)患者, 實施不同手術(shù)操作, 由同一名有經(jīng)驗的醫(yī)生操作, 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：已絕經(jīng)婦女；術(shù)前檢查符合手術(shù)標準；患者知情同意。排除標準：雌激素與米索前列醇用藥禁忌［4］；生殖系統(tǒng)感染；不可控糖尿病、高血壓；重要臟器及造血系統(tǒng)嚴重疾?。?］；精神類疾病患者。若明確是節(jié)育器嵌頓, 建議住院宮腔鏡處理。將本院2017 年1 月～2019 年12 月收治的180 例絕經(jīng)后接受取環(huán)術(shù)患者以隨機數(shù)字表法分成對照組和研究組, 每組90 例。對照組宮腔節(jié)育器放置時間5～20 年,平均放置時間(13.53±2.86)年；年齡45.0～54.0 歲,平均年齡(50.43±2.39)歲；節(jié)育環(huán)類型：T 環(huán)35 例,O 環(huán)25 例, 母體樂18 例, 吉妮環(huán)12 例。研究組宮腔節(jié)育器放置時間5～25 年, 平均放置時間(12.83±4.66)年；年齡44.0～55.0 歲, 平均年齡(51.43±2.33)歲；節(jié)育環(huán)類型：T環(huán)37例, O環(huán)26例, 母體樂16例, 吉妮環(huán)11例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組根據(jù)宮頸的萎縮情況術(shù)前進行適當?shù)膶m頸準備, 如補充雌激素或陰道塞普羅雌稀陰道膠丸1 周, 術(shù)前1～2 h 用米索前列醇, 進一步擴張宮頸。術(shù)前膀胱排空, 截石位, 常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.1 對照組 患者行常規(guī)取環(huán)術(shù)。術(shù)前摸清子宮位置及大小, 暴露宮頸, 用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇, 根據(jù)宮頸的松緊程度進行宮頸擴張, 再順著子宮的方向插入探針, 以探測子宮腔方向、深淺、節(jié)育器的位置及環(huán)大致的種類。若是O 環(huán), 使用取環(huán)鉤, 鉤住O 環(huán)的下緣, 緩慢地向外牽拉；若是T 環(huán)或母體樂或吉尼環(huán), 可用血管鉗或取環(huán)鉗鉗住尾絲或環(huán)下段的縱柄緩慢地向外牽引。遇到阻力大的切記不能暴力, 以防節(jié)育器斷裂或殘留。取出后要檢查環(huán)的完整性。

1.2.2 研究組 患者行超導可視下取環(huán)術(shù)。手術(shù)步驟同常規(guī)組, 在無錫貝爾森影像技術(shù)有限公司生產(chǎn)的全數(shù)字彩色超聲監(jiān)視婦產(chǎn)科手術(shù)儀BELSON760E 協(xié)助下實施手術(shù)。在探頭套上避孕套, 固定在特制陰道窺陰器置入陰道, 在超聲儀上清晰顯示子宮輪廓、節(jié)育器的形狀、位置。順著子宮的方向, 用取環(huán)鉤鉤住或取環(huán)鉗或血管鉗鉗住環(huán), 慢慢牽引, 取出環(huán)。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標、一次性取環(huán)成功率及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標 記錄兩組患者的手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、疼痛評分、手術(shù)疼痛持續(xù)時間。①手術(shù)操作時間為探針進入宮腔至宮內(nèi)節(jié)育器取出時間。②術(shù)中出血量以注射器抽取陰道積血并讀數(shù), 術(shù)中出血量＜5 ml 為出血少, 出血量5～10 ml 為一般, 出血量＞10 ml 為出血較多, 術(shù)后酌情對癥處理。③手術(shù)疼痛持續(xù)時間：從鉗夾宮頸到手術(shù)結(jié)束后, 以受術(shù)者感受的手術(shù)疼痛持續(xù)時間為準。④疼痛評分［6］：以視覺模擬評分法(VAS)進行判定, 分值分為0～10 分, 疼痛程度越大, 評分越高。

1.3.2 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況 包括環(huán)嵌頓、節(jié)育器斷裂、子宮壁損傷。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 研究組患者手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、手術(shù)疼痛持續(xù)時間少于對照組,疼痛評分低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)操作時間(min)疼痛評分(分)術(shù)中出血量(ml)手術(shù)疼痛持續(xù)時間(min)研究組90 1.55±0.44a 2.26±0.33a 2.11±0.29a 9.23±1.23a對照組903.79±0.524.77±0.615.02±0.6419.02±3.47 t 30.37534.33439.29025.227 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者一次性取環(huán)成功率及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者中一次性取環(huán)成功率95.56%稍高于對照組的91.11%, 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率6.67%稍低于對照組的10.00%, 但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者一次性取環(huán)成功率及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

我國人口眾多, 放置宮內(nèi)節(jié)育器是我國已婚女性主要的避孕措施之一。絕大部分置器女性已進入老年期, 需及時行取環(huán)術(shù)。隨著育齡婦女年齡的增長, 當其進入圍絕經(jīng)期后, 身體和生殖器官的功能都會明顯下降, 大部分人會面臨雌激素水平下降、卵巢體積縮小等問題［7］。女性雌激素水平下降, 生殖器官明顯萎縮, 可能會出現(xiàn)陰道黏膜變薄, 子宮頸彈性減弱, 子宮體積縮小, 宮口逐漸變窄, 因為雌激素水平下降, 若患者子宮體積縮小, 節(jié)育環(huán)移位或改變形態(tài)的幾率就可能增大［8］。若未及時取出就很容易出現(xiàn)環(huán)嵌頓或環(huán)移位, 導致取器困難或取器失敗或環(huán)斷裂或殘留等情況,嚴重時可能造成穿孔, 威脅到患者的生命安全, 可能會導致患者感染和子宮組織受損［9］。選擇合適的取環(huán)手術(shù)對絕經(jīng)后取環(huán)婦女的身體健康和生命安全都是十分重要的。采用超聲監(jiān)視婦產(chǎn)科手術(shù)儀引導下的婦科手術(shù)可增加取環(huán)手術(shù)的安全性, 此方法避免了過去憑經(jīng)驗、憑觸覺操作的盲目性［10］。絕經(jīng)后女性取環(huán), 因擔心節(jié)育器放置時間長導致取器困難的可能, 難免精神緊張, 婦檢腹部肌肉不能放松, 手術(shù)者對子宮的情況不一定很清楚, 在超聲監(jiān)視婦科手術(shù)儀幫助下可隨意調(diào)節(jié)探頭方向, 使圖像與醫(yī)生的操作同步?？蓪m內(nèi)節(jié)育器 準確定位及指導術(shù)者操作的方向和深度, 從而準確鉤取或鉗取宮內(nèi)節(jié)育器。手術(shù)者能順著子宮的方向, 避免操作的盲目性, 較快較順利地把環(huán)取出, 減少進入宮腔的次數(shù), 減少對子宮壁及宮頸的損傷, 從而減少出血及感染, 減少取器婦女的痛苦。因為絕經(jīng)后取環(huán)婦女有的瘢痕子宮可能子宮傾曲度大, 有的子宮肌瘤或子宮腺肌病或子宮畸形可致宮腔形態(tài)改變；或子宮偏向一側(cè), 它們可導致手術(shù)器械進入宮腔不順暢, 無法到達環(huán)的位置, 有的因放置時間長, 宮內(nèi)節(jié)育器的尾絲變脆易拉斷或已脫落或縮入子宮腔, 不利于鉗夾, 器械反復的進出, 增加手術(shù)時間及宮頸、子宮壁的損傷。將環(huán)取出后可順便檢查宮腔情況, 尤其T 環(huán)或吉尼環(huán)放置時間長, 銅套會部分脫落, 使用超聲監(jiān)視婦產(chǎn)科手術(shù)儀可檢查宮腔是否還有金屬強回聲, 排除宮內(nèi)節(jié)育器殘留的可能, 了解子宮內(nèi)膜損傷情況, 指導取器后對癥處理?？梢娫诔曇龑驴芍苯佑^察子宮大小、傾曲度, 環(huán)的位置, 使取環(huán)手術(shù)器械能順著子宮方向進入宮腔, 避免操作的盲目性。在提高一次節(jié)育環(huán)取環(huán)成功率的同時, 對患者子宮內(nèi)膜的刺激和損傷相應降低［11,12］。本次研究結(jié)果顯示：研究組患者手術(shù)操作時間(1.55±0.44)min、術(shù)中出血量(2.11±0.29)ml、手術(shù)疼痛持續(xù)時間(9.23±1.23)min 少于對照組的(3.79±0.52)min、(5.02±0.64)ml、(19.02±3.47)min, 疼痛評分(2.26±0.33)分低于對照組的(4.77±0.61)分(P＜0.05)。研究組患者中一次性取環(huán)成功率95.56%稍高于對照組的91.11%, 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率6.67%稍低于對照組的10.00%, 但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

綜上所述, 與常規(guī)取環(huán)術(shù)相比, 絕經(jīng)后婦女在超導可視下行取環(huán)術(shù)能夠避免盲目操作, 縮短取環(huán)手術(shù)操作時間, 減少術(shù)中出血量, 受術(shù)者疼痛持續(xù)時間短,可提升一次性取環(huán)成功率, 降低并發(fā)癥的發(fā)生。超導可視下取環(huán)術(shù)同樣可適用于未絕經(jīng)女性, 效果理想, 值得臨床推廣。