汪 麗 劉 瑩 陳之曄 陳 霞 蔣 青 上海市第三康復(fù)醫(yī)院 200000

腦卒中是一種常見腦血管急性病變,我國每年新發(fā)的腦卒中病例有300多萬,且這一數(shù)據(jù)依然以每年8.7%的速度增長,近年來,已成為我國致死、致殘的首要原因[1]。雖然隨著醫(yī)療技術(shù)的提高,腦卒中的致死率明顯下降,但70%～80% 的幸存患者會殘留有不同程度的功能障礙問題,嚴重降低患者生活自理能力[2]。步態(tài)異常是腦卒中患者較為常見的功能障礙,不但會改變患者原有的步態(tài)姿勢,同時還會增加患者的跌倒風險,對患者日常生活極為不利,因此,研究如何通過康復(fù)護理技術(shù),尤其是適合在廣大基層機構(gòu)使用的護理技術(shù)來改善腦卒中患者的步態(tài)異常,提高患者的步行能力成了重要的研究議題。最新研究表明[3],腦卒中患者步態(tài)異常的發(fā)生不但與肌肉痙攣、肌張力異常、平衡障礙等有關(guān),還與患者認知功能障礙有關(guān),因此,腦卒中后患者的認知訓練已引起神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的重點關(guān)注。既往常規(guī)康復(fù)護理一般是在單一任務(wù)條件下進行訓練(如步行或平衡),雖能在一定程度上糾正患者的異常步態(tài),但效果存在局限性?；诖?本研究將“步行—認知”雙重任務(wù)訓練應(yīng)用于腦卒中患者康復(fù)訓練中,并觀察其對患者異常步態(tài)及生活自理能力的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9月—2023年2月在本院治療的100例腦卒中異常步態(tài)患者,參照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組,各50例。其中對照組有2例因病情變化終止研究,觀察組和對照組各有2例因轉(zhuǎn)院或提前出院發(fā)生脫落,最終實際納入病例94例。對照組平均年齡(63.0±8.20)歲,其中男35例、女11例。觀察組平均年齡(61.58±10.62)歲,其中男38例、女10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案經(jīng)過我院倫理委員會批準(倫理號SH3RH-2021-EC-005),所有患者及家屬均簽署知情同意書。本研究在干預(yù)訓練及評定過程中均無不良事件發(fā)生,有不愿繼續(xù)參與者,可無條件退出。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①符合腦卒中的臨床診斷標準[4];②蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)[5]評分為18～25分;③獨立或依賴輔具下能步行10m;④能遵從口頭指令;⑤無嚴重失語和視聽障礙;⑥小學以上文化程度;⑦自愿加入本研究。(2)排除標準:①因其他疾病所致的異常步態(tài);②生命體征不穩(wěn)定者;③有嚴重合并癥(伴有視覺、聽覺功能障礙者);④雙下肢嚴重痙攣或關(guān)節(jié)活動嚴重疼痛。

1.3 方法 兩組均接受常規(guī)康復(fù)訓練,對照組進行單任務(wù)(步行)訓練,觀察組在對照組基礎(chǔ)上進行雙重任務(wù)(步行—認知)訓練(見表1),訓練前需囑咐患者在“優(yōu)先保持平衡”的前提條件下再完成認知任務(wù),確保訓練的安全進行。兩組均在康復(fù)專科護士指導下于每天下午進行訓練,訓練期間為防止因不良姿勢對患者產(chǎn)生負面影響,同時有家屬或護工參與安全保護,若訓練過程中有不適及時暫停訓練。每次訓練累計時長≥30 min/d,5d/周,共8周。

表1 “步行—認知”雙重任務(wù)訓練內(nèi)容

1.4 評價指標

1.4.1 平衡與步態(tài)評估。采用Tinetti平衡與步態(tài)量表(POMA)[6]進行評定,量表由Tinetti于1986年研制,包括步態(tài)評估量表(POMA-G)及平衡評估量表(POMA-B)兩部分,分別有8個條目、9個條目,每個條目計分0～2分,最高分分別為 16 分、 12 分,總分28分,總分值越大表示平衡與步態(tài)能力越佳,總分<24分表示有平衡功能障礙,總分<15分表示有跌倒危險性,總量表的Cronbach’s α 值為0.883。

1.4.2 步態(tài)參數(shù)。采用Kinect V2系統(tǒng)采集分析獲得患者的步長、步速,測試時患者穿著舒適,大小合適的平底鞋,在10米平坦的地面以自然步速行走3次。

1.4.3 自理能力。采用改良Barthel指數(shù)評分法(MBI)[7]進行評定,共10項總分100分, 0～40分為重度依賴;41～60分為中度依賴;61～99分為輕度依賴,生活基本自理;100分為無須依賴,生活完全自理。得分越高說明生活自理能力越佳,反之越差,總量表的Cronbach’s α值為0.854。

1.4.4 認知功能。采用中文版MoCA量表[5]進行評定,總分30分,≥26分屬于正常;18～25分為輕度認知障礙;10～17分為中度認知障礙;<10分為重度認知障礙。得分越高說明認知功能恢復(fù)越好,反之越差,總量表的Cronbach’s α值為0.818。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后步長、步速、POMA評分比較 干預(yù)訓練8周后,兩組患者步長、步速、POMA評分均較治療前有顯著改善,且觀察組的改善幅度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組干預(yù)前后步長、步速及POMA評分比較

2.2 兩組干預(yù)前后MoCA、MBI評分比較 兩組患者MoCA評分、MBI評分均較治療前有顯著改善,且觀察組的改善幅度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組干預(yù)前后MoCA、MBI評分比較分)

3 討論

步態(tài)主要指人行走的姿態(tài),正常步態(tài)具有穩(wěn)定性、周期性、協(xié)調(diào)性、方向性等特征,腦卒中患者由于本體感覺及身體平衡功能受損,肌肉力量下降,步態(tài)異常較為明顯,行走時穩(wěn)定性及方向性較差,常呈劃圈型、瘸拐型表現(xiàn),頭部和軀干會有明顯傾斜,對患者的功能獨立性及生活自理能力造成嚴重影響。以往傳統(tǒng)觀念認為,步行是人類基本的活動方式之一,一般情況下這一過程無須依賴認知注意力,無須額外的神經(jīng)控制即可自動完成,但實際上步行的完成是多個中樞神經(jīng)系統(tǒng)共同控制作用下的結(jié)果。若步行時遇到障礙物時,個體會下意識地改變步態(tài),此外,個體在步行時若同時執(zhí)行其他任務(wù),如喝水、觀察路面情況等,其步態(tài)亦會受到一定影響,可見,步行過程中需調(diào)動一定的認知資源,尤其是腦卒中患者,由于神經(jīng)受損,所需調(diào)動的認知資源更多,容易出現(xiàn)認知超負荷情況,因此,加強對此類患者步行時的認知訓練十分有必要[8]。雙重任務(wù)訓練主要指同時執(zhí)行一個主要任務(wù)和一個次任務(wù)訓練[9],劉顯會[10]研究發(fā)現(xiàn),對腦卒中患者在常規(guī)治療同時予以步行與托物行走雙任務(wù)訓練,能夠明顯提高患者的平衡能力和自理能力。

本文對觀察組開展為期8周的雙重任務(wù)訓練干預(yù)后,其步長、步速、POMA評分均優(yōu)于對照組,且MoCA評分、MBI評分均高于對照組(P<0.05),進一步證實了,“步行—認知”雙重任務(wù)訓練對腦卒中患者的步行能力及生活自理能力的改善作用。步態(tài)分析是常用的步態(tài)檢查方法,步長、步速是步態(tài)分析的基本時空學參數(shù),對步行能力、跌倒風險、步態(tài)的對稱性具有較強的預(yù)測作用[11]。因此,在對腦卒中患者的異常步態(tài)進行分析時,需同時重視主觀平衡量表的評估結(jié)果及步長、步速等客觀步態(tài)參數(shù)的預(yù)測價值。本文中雙重任務(wù)訓練時指導患者進行平衡練習、柔韌性練習、肌肉力量練習,能夠逐步提高患者平衡能力及肌肉能力,從而延長患者步長,加快患者步速,而同時配合倒數(shù)、簡易計算、復(fù)述詞語、背誦唐詩、提問日期與地點、描述物品位置等認知訓練,能夠有效改善患者的認知功能,提高患者注意力、協(xié)調(diào)分配認知資源能力,避免患者步行時認知超負荷的發(fā)生,進一步糾正患者的異常步態(tài)。此外,腦卒中患者由于殘留有功能障礙,生活自理能力普遍較低下,不利于患者回歸社會。有調(diào)查顯示[12],腦卒中患者的神經(jīng)缺損程度與其生活自理能力密切相關(guān)。本次研究中給予患者“步行—認知”雙重任務(wù)訓練,能夠加快未損傷的皮層激活,增加神經(jīng)元的突觸數(shù)量,明顯促進患者神經(jīng)功能康復(fù),幫助患者重組大腦功能,提高患者的肢體運動功能,從而改善患者生活自理能力。

綜上所述,“步行—認知”雙重任務(wù)訓練對改善腦卒中患者的異常步態(tài),提高腦卒中患者的認知、自理能力有一定的效果,值得臨床借鑒。但本研究存在一定不足,如使用的測量儀器操作時相對煩瑣等,今后可以使用無線穿戴式步態(tài)分析系統(tǒng),穿戴方便且能快速導出步態(tài)參數(shù)。此外,腦卒中患者的功能康復(fù)是一個漫長的過程,本研究受到時間及資源限制,僅對患者進行為期8周的短期康復(fù)效果評價,缺乏對患者的延續(xù)管理,未來可以考慮根據(jù)患者的康復(fù)特點制定延續(xù)管理計劃,并評價雙重任務(wù)訓練的長期康復(fù)效果,以便更好地促進患者康復(fù)。