童 穎 李 晨 安徽中醫(yī)藥大學,安徽省合肥市 300; 徐州市中醫(yī)院

肝硬化(Hepatocirrhosis)是病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等各種肝病長期遷延不愈導致肝細胞大量壞死,肝臟結構破壞,臨床主要表現(xiàn)為以肝細胞變性死亡,繼而導致纖維組織增生,假小葉形成和肝臟結節(jié)狀改變?yōu)橹饕±斫M織學特征[1]。肝硬化腹水(Cirrhosisascites)是肝硬化失代償期的重要表現(xiàn),西醫(yī)治療方案主要為使用利尿劑、補充膠體白蛋白、限制鈉鹽、放腹水、經頸靜脈肝內分流術(TIPS)等,但隨病情進展,治療效果往往欠佳,患者癥狀易反復,會出現(xiàn)感染、肝性腦病、肝腎綜合征、電解質紊亂等多種嚴重并發(fā)癥。經前期臨床實踐經驗結合文獻研究,中醫(yī)在治療肝硬化腹水方面有確切療效和顯著優(yōu)勢。肝硬化腹水以腹部脹大如鼓、脈絡顯露、皮膚蒼黃為基本特點,歸屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇,屬于中醫(yī)“風、癆、臌、膈”四大難癥之一[2],中醫(yī)“三焦理論”在肝硬化腹水的診治中有獨特的優(yōu)勢和地位,現(xiàn)結合臨床相關病案,將運用“三焦理論”治療肝硬化腹水的臨床體會介紹如下。

1 三焦理論淵源

“三焦”首載于《黃帝內經》,是中醫(yī)藏象學說中一個特有的名詞,是上、中、下三焦的合稱,但對于三焦是否存在實質形態(tài),自古以來始終存在爭議,如《難經·二十五難》提出:“心主與三焦為表里,俱有名而無形。”《難經·三十八難》曰:“所謂府有六者,謂三焦也…有名而無形?！闭J為三焦無具體形質。而《靈樞·本臟》提出:“密理厚皮者,三焦膀胱厚;粗理薄皮者,三焦膀胱薄”。徐靈胎在《難經經釋》提出:“三焦謂之腑,則名是藏蓄泌瀉之具,何得之無形?但其周布上下,包括臟腑,非著五臟之外各自成體,故不得定其象,然謂無形則不可也?！闭J為三焦包括臟腑,實為有形之體?，F(xiàn)代醫(yī)家對三焦亦有闡述,如陳潮祖教授提出三焦是膜原和腠理組成,連接全身各組織、皮膚、分肉、胸腹之腠膜均屬三焦[3]。姜良鐸認為三焦為實體,其與現(xiàn)代醫(yī)學的器官被膜、淋巴組織相對應,提出“三焦膜性管道論”[4]。綜合歷代醫(yī)家所論,雖眾說不一,但多數(shù)醫(yī)家認為三焦為有名、有形、有用之腑,對人體各臟腑功能的發(fā)揮起到重要作用。

中醫(yī)認為三焦具有通行元氣,運行水谷津液的作用,正如《難經·三十一難》中提出:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也?！北硎救沟乃冗\化的通道,精微傳輸?shù)谋亟浿??！峨y經·六十六難》說:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經歷五臟六腑。”“原氣”即元氣,是人體最根本之氣,認為三焦是元氣通達各個臟腑的通路?！鹅`樞·本輸》:“三焦者,中瀆之腑,水道出焉。”三焦是水液輸布的通道,保持三焦通暢,是保證水液代謝的關鍵[5]。而肝硬化腹水的發(fā)生主要是水液代謝失常,停于腹中,正如《諸病源候論·水腫病諸候》說:“此由水毒氣結聚于內,令腹?jié)u大?！本C合分析肝硬化腹水的發(fā)病病機和三焦的生理功能,筆者認為運用“三焦理論”治療肝硬化腹水有理可循,或將為治療肝硬化腹水提供新的中醫(yī)理論依據(jù)。

2 肝硬化腹水的病機探討

肝硬化腹水屬于古代醫(yī)學中“鼓脹”范疇,最早載于《內經》,如《靈樞·水脹》:“鼓脹何如?岐伯曰:腹脹,身皆大,大與膚脹等也,皮色蒼黃,腹筋起,此其候也。”較全面地闡述了鼓脹發(fā)病的臨床癥候。古代醫(yī)家認為本病的主要病機為肝、脾、腎功能失調,氣、血、水停于腹中,故多從肝、脾、腎三臟論治?，F(xiàn)代醫(yī)家對于本病的認識,多與古代醫(yī)家本同末異,如茹清靜提出肝硬化腹水以腎陽虛衰為主,提出了溫陽固本的治療方法[6]。國醫(yī)大師周信有認為肝硬化腹水的病因主要為肝氣郁滯日久,導致脾腎功能俱損,肝脈瘀阻,津液運行不暢,發(fā)為腹水,確立了疏肝、化瘀、扶正治療大法[7]。筆者認為肝硬化腹水的病機十分復雜,并非肝、脾、腎三臟所能概括,臨證時切不可一成不變,應詳審病機,重視三焦辨證,保持三焦通利,兼用行氣、活血、利水治法,達到標本同治的效果。

3 “三焦理論”指導下肝硬化腹水的治法治則

3.1 肝硬化腹水與三焦 在五行學說中,脾屬土,肝屬木, 木郁則乘土,土壅則木郁。在生理特性方面,脾氣主升,喜燥惡濕,對濕邪有特殊的易感性;肝為“將軍之官”,喜條達惡抑郁,體陰而用陽,其性善怒,故酒食不節(jié)、七情內傷、外感濕熱疫毒等因素,均可致中焦壅滯。脾胃損傷可導致中焦運輸失常,飲食停滯,濕熱內生。濕熱壅滯中焦,首先導致中焦氣機失調,升降功能受損,運化功能失常,最終可導致三焦氣機阻塞,濕熱之邪繼而彌漫三焦,中焦為三焦氣機升降之樞紐,樞紐受阻,升降功能失常導致三焦壅塞[8]。三焦不通,氣機失司,脾氣不能升清于肺,肺氣受損,宣發(fā)肅降功能失常,水液聚而生痰, 郁而為瘀, 痰瘀互結難解而成脅下痞塊。三焦“以通為用”,若閉塞不通,氣機失常,則水谷津液輸布失司,停于腹中,發(fā)為腹水,水液代謝異常,產生痰、水、瘀血等病理產物。

總之,肝硬化腹水的形成與三焦密切相關。三焦主水液與諸氣的運行,根據(jù)其生理病理特點,故臨證治療肝硬化腹水,可從三焦辨證論治。

3.2 治法治則 《醫(yī)門法律·脹病論》曰:“脹病亦不外水裹、氣結、血瘀?！惫手委煾斡不顾?需通暢三焦為主,兼以行氣、活血、利水。三焦功能失職,主要包括上焦宣降失常、中焦運化疏泄失職、下焦溫煦功能失司,在治療過程中,應視三焦為整體,故三焦同治為本病的主要治法。開上焦助宣發(fā)肅降,臨床治療可配伍麻黃、桔梗、桂枝、桑白皮、苦杏仁等以宣降肺氣,以助水行,有“提壺揭蓋”之效;暢中焦助運化疏泄,中焦包括脾、胃、肝、膽,因此應選擇疏肝健脾、理氣化濕的藥物,如柴胡、芍藥、白術、陳皮、茯苓、雞內金、焦山楂、炒麥芽等;溫下焦以利水濕,常常選用杜仲、牛膝、澤瀉、大腹皮、豬苓等藥物;此外氣滯血瘀貫穿于疾病始終,故在治療時還應重視配伍理氣活血相關藥物,如陳皮、厚樸、丹參、牡丹皮、川芎、郁金等理氣活血藥物。

若肝硬化腹水后期病情進展,會出現(xiàn)昏迷、出血、虛脫等諸多變證。如突發(fā)大量嘔血或黑便,多屬瘀熱互結,迫血妄行,宜用參三七、大黃炭、地榆炭、牡丹皮、水牛角、生地黃等藥物以清熱涼血,活血止血;若四肢厥冷,脈微欲絕,治宜復脈固脫,益氣攝血,如獨參湯。若神志昏迷,甚則狂叫,四肢抽搐,多屬痰熱蒙蔽心竅,治宜開竅豁痰熄風,用安宮牛黃丸、龍膽瀉肝湯等治療。

4 病案舉隅

患者男,48歲,2022年2月8日因“反復腹脹腹痛6個月余,加重1周”初診,現(xiàn)病史:患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛,腹脹伴惡心,解柏油樣黑便數(shù)次,具體不詳,遂于外院急診就診,行CT檢查示:(1)肝硬化;(2)食管胃底靜脈曲張,結合患者長期飲酒病史,確診為“酒精性肝硬化失代償”,行食管靜脈曲張內鏡下硬化劑+組織膠注射術,癥狀好轉出院。1周前患者腹脹腹痛加重,查腹部彩超:(1)肝實質回聲粗大不均勻(符合肝硬化超聲表現(xiàn));(2)膽囊壁厚;(3)脾大;(4)腹水?；颊吒雇疵洕M不適,伴有惡心嘔吐,目睛發(fā)黃,偶有咳嗽,尿液發(fā)黃,大便質稀,飲食較差。查體:腹壁靜脈曲張,腹部膨隆,腹部稍有韌性,右肋壓痛,無反跳痛,有波動感,叩診呈濁音,移動性濁音陽性。西醫(yī)診斷:(1)酒精性肝硬化失代償期;(2)食管胃底靜脈曲張;(3)脾大;(4)膽囊炎。中醫(yī)診斷:鼓脹。辨證:濕熱困脾,瘀血阻絡。處方:麻黃8g、桑白皮10g、苦杏仁6g、陳皮10g、浙貝母10g、茯苓10g、白術15g、雞內金20g、麥芽30g、五加皮8g、大腹皮10g、澤瀉10g、連翹15g、金銀花15g、金蕎麥15g、炙甘草6g。共10劑,煎服,每日1劑,早晚分服。囑患者戒酒,限鹽。

2022年2月18日二診。藥后,患者精神變佳,腹痛腹脹癥狀明顯改善,惡心癥狀減輕,目睛黃染減輕,無咳嗽,飲食改善,小便量增多,大便次數(shù)增多,糞便如水樣便,舌淡邊有齒痕,苔淡黃而少,脈沉細。行腹水探查,腹水量較前減少50%,患者經治療癥狀緩解,腹水減少,但大便質地稀薄,恐傷及脾胃,遂連翹減至10g,麥芽改為炒麥芽,以防苦寒礙胃。

2022年3月9日三診。上方服用3周后,患者無腹痛,無惡心嘔吐,飲食睡眠可,二便正常,現(xiàn)目睛仍黃染,偶有腹脹,舌淡紅,舌苔薄白,脈沉細,腹水探查提示腹水消失。去上方五加皮、大腹皮,加用茵陳、厚樸各10g,加強理氣寬中、利膽退黃功效。

2022年4月9日四診。上方服用1個月后,患者訴癥狀均消失,腹水消退、目睛無黃染,未訴明顯不適,病情穩(wěn)定,后期隨訪未見病情復發(fā)。

患者長期飲酒,濕熱酒毒蘊于中焦,阻滯氣機,瘀血阻絡,氣滯則腹部脹滿不適,復感外邪,外邪入里化熱,熱灼津液,則痰結于肺,肺失宣降,則發(fā)為咳嗽,濕熱互結,濕邪困脾,脾失運化,水液失布,聚于腹中則加重腹水,病機歸屬于濕熱困脾,熱毒互結,瘀熱阻絡。本方方義旨在從三焦論治,以“治上焦如羽,非輕不舉;治中焦如衡,非平不安;治下焦如權, 非重不沉”是肝病三焦治療總則,其中麻黃藥性辛、微苦,歸肺、膀胱經,發(fā)汗散寒,宣肺平喘,利水消腫;苦杏仁具有降氣止咳平喘,桑白皮藥性甘寒,既瀉肺中之熱邪,又行肺中止痰水,三藥合用共奏宣降肺氣,開汗孔,去水濕,瀉肺熱,宣暢上焦。加用陳皮、茯苓理氣健脾,雞內金、麥芽消食化積,白術燥濕利水消腫,暢中焦以運化水濕;五加皮、大腹皮行氣利水消腫,澤瀉利水滲濕瀉熱,三藥合用滲下焦以通利水濕;連翹、金銀花、金蕎麥清熱解毒,活血化瘀止痛;炙甘草調和諸藥,解毒,緩急止痛?，F(xiàn)代藥理學研究表示,白術[9]具有抗炎、調節(jié)胃腸道功能、利尿的作用,其煎劑有效成分可增加腹膜對其腹腔內物質的吸收能量,從而達到治療腹水的功效,此外,其有效成分白術多糖及蒼術酮可通過抗氧化機制達到一定的保肝作用;茯苓[10]可通過降低腎臟組織水孔蛋白的表達,從而起到促進水液代謝的功效,因此對腹水的消退起到積極作用;澤瀉中的有效化學成分三萜類化合物通過促進Na+、K+和Cl-的排出發(fā)揮利尿作用。方中以疏通三焦為主,兼清熱解毒,涼血散瘀,使腹水從三焦分泄,療效顯著。

綜上所述, 肝硬化腹水的中醫(yī)治療應注重從三焦理論出發(fā),四診合參,體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念,辨證論治的基本理念,根據(jù)患者不同的整體情況進行個體化治療,體現(xiàn)了中醫(yī)治療的特色。于肝硬化患者腹水反復發(fā)作的治療中運用此法,常常有著不錯的療效。本文介紹了近期運用“三焦理論”治療肝硬化腹水有效案例,效果較為滿意,今后將擴大樣本量,進一步系統(tǒng)評價基于三焦理論辨證論治肝硬化腹水患者臨床療效。