高 歡,李楠楠,竇碧清,邵 帆,甄秀坤

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

肥胖屬于代謝紊亂型疾病中的一種,患者往往合并高胰島素血癥、糖脂代謝紊亂等問題。隨著我國居民生活水平的提升,肥胖人數(shù)逐年升高,病態(tài)肥胖患者數(shù)量也呈逐年升高趨勢[1-2]。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)及飲食指導(dǎo)難以將病態(tài)肥胖患者的體重控制在合理范圍內(nèi),不僅效果不佳還易反彈,針對此類患者,臨床上最有效的干預(yù)手段為胃減容手術(shù),包括胃旁路手術(shù)、袖狀胃切除術(shù)[3-4]。病態(tài)肥胖患者多存在肺功能障礙,加上腹腔鏡胃減容術(shù)中人工氣腹的建立,導(dǎo)致患者麻醉蘇醒期易發(fā)生低氧血癥、肺不張等呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥,適當(dāng)呼吸功能鍛煉對提高呼吸肌肌力及肺功能具有積極意義?；诖?本研究對接受腹腔鏡胃減容術(shù)的病態(tài)肥胖患者實(shí)施吸氣肌訓(xùn)練干預(yù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月1日～2022年3月31日我院接受腹腔鏡胃減容手術(shù)的100例病態(tài)肥胖患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合腹腔鏡胃減容手術(shù)指征[5]:體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥40 或≥35且存在至少1個(gè)肥胖合并癥(如糖尿病);術(shù)后有直系親屬陪護(hù);年齡18～60歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級為Ⅲ～Ⅳ級;對研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性肥胖;入組前3個(gè)月內(nèi)接受過呼吸系統(tǒng)相關(guān)治療;合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管肺炎等肺部疾病;合并認(rèn)知或精神障礙;既往胸、腹部手術(shù)史;合并終末期疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中發(fā)生大出血、低血壓、惡性心律失常等嚴(yán)重不良事件;腹腔鏡手術(shù)失敗轉(zhuǎn)開腹手術(shù);死亡;轉(zhuǎn)院;隨訪丟失;自愿退出本研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各50例。研究組男31例、女19例,年齡(37.62±8.41)歲;身高(169.84±5.71)cm;體重(122.54±26.83)kg;腰圍(108.64±15.35)cm;BMI(43.71±6.95);手術(shù)時(shí)間(143.91±21.74)min;ASA分級:Ⅲ級18例,Ⅳ級32例;合并癥:2型糖尿病29例,高血壓13例,尿毒癥1例,睡眠呼吸暫停綜合征36例;術(shù)式:腹腔鏡下胃旁路術(shù)17例,腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)33例;受教育程度:初中及以下15例,高中或中專24例,大專及以上11例。對照組男30例、女20例,年齡(36.94±9.65)歲;身高(168.24±6.65)cm;體重(125.79±29.66)kg;腰圍(104.73±16.04)cm;BMI(43.16±7.13);手術(shù)時(shí)間:(137.06±23.59)min;ASA分級:Ⅲ級20例,Ⅳ級30例;合并癥:2型糖尿病31例,高血壓11例,尿毒癥2例,睡眠呼吸暫停綜合征37例;術(shù)式:腹腔鏡下胃旁路術(shù)20例,腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)30例;受教育程度:初中及以下16例,高中或中專22例,大專及以上12例。兩組性別、年齡、身高等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。給予患者常規(guī)飲食、健康教育及心理干預(yù)。術(shù)前訪視過程中,結(jié)合圖片資料為患者介紹手術(shù)方法、手術(shù)室環(huán)境等,提升其手術(shù)流程認(rèn)知度。麻醉起效前,安撫患者緊張情緒,術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者生命體征,術(shù)后將患者送往麻醉恢復(fù)室,待患者回到病房后,鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施吸氣肌訓(xùn)練干預(yù)。①術(shù)前鍛煉方法:a.縮唇呼吸鍛煉。指導(dǎo)患者經(jīng)鼻緩慢吸氣,在吸氣末屏氣5 s,后呈吹口哨狀縮唇緩慢呼氣,呼氣時(shí)間控制在4～6 s,呼氣末同樣屏氣5 s,將呼吸次數(shù)控制在7～8次/min,每組鍛煉15 min,2次/d。b.平臥位胸式呼吸。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸,呼吸時(shí)盡量維持腹部平坦并配合擴(kuò)張、恢復(fù)胸廓,感受胸部皮膚與衣物摩擦感,每次15 min,1次/d。c.半臥位腹式呼吸。指導(dǎo)患者放松身體及思維,深呼吸并配合腹部起伏,感受腹部皮膚與衣物摩擦感,每次15 min,1次/d。d.吹氣球鍛煉。以氣球作為鍛煉道具,經(jīng)鼻深吸氣,屏氣5 s后,開始吹氣球至呼氣末,每次持續(xù)15 min,2次/d。②術(shù)后鍛煉方法:術(shù)后第2天行呼吸鍛煉,患者緩慢呼氣至肺部氣體全部排出,后迅速有力吸氣至胸廓擴(kuò)張至最大,待其掌握呼吸要點(diǎn)后,使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行訓(xùn)練。具體方法為,患者取端坐位,使用鼻夾避免經(jīng)鼻呼吸,將與呼吸訓(xùn)練器相連的吸氣軟管置于患者口中,控制每次吸氣時(shí)間為1.5 s左右、呼氣時(shí)間為3.0 s左右,練習(xí)呼吸訓(xùn)練30次為1組,每次練習(xí)2組(中間間隔10 min),1次/d。

1.3 觀察指標(biāo) ①心理狀態(tài):于術(shù)前1 d及術(shù)后7 d,采用漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)及心理彈性量表(CD-RISC)評估患者手術(shù)前后心理狀態(tài)。HAMA[6]包含14個(gè)條目,從患者認(rèn)知功能、睡眠質(zhì)量、消化道癥狀、自主神經(jīng)系統(tǒng)情況等多方面進(jìn)行性評估,分值0～4分,總分為56分,分?jǐn)?shù)>18分,可判定患者焦慮評估為陽性,且分?jǐn)?shù)越高表明患者焦慮情緒越嚴(yán)重。HAMD包含12個(gè)條目,從工作情況、激越行為、有罪感、深面深度等方面進(jìn)行評估,分值0～4分,總分為48分,分?jǐn)?shù)>18分,可判定患者抑郁評估為陽性,且分?jǐn)?shù)越高表明患者抑郁情緒越嚴(yán)重。CD-RISC[7]包含25項(xiàng)條目,用于評估患者在逆境中的茁壯成長能力,從堅(jiān)韌、自強(qiáng)及樂觀3個(gè)維度,分值1～5分,滿分為125分,分?jǐn)?shù)越高表明患者心理彈性越高,應(yīng)對逆境能力越強(qiáng)。護(hù)理人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)患者填寫,問卷當(dāng)場回收,對填寫不合格者重新指導(dǎo)填寫問卷。安排兩名護(hù)理人員分別統(tǒng)計(jì)問卷結(jié)果,雙人核對無誤后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。②術(shù)中氧合指數(shù)(P/F)動(dòng)態(tài)監(jiān)測:于入室后(T0)、氣管插管(T1)、氣腹結(jié)束后10 min(T2)、氣管插管拔除后10 min(T3)、送入麻醉恢復(fù)室(T4),取患者橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?記錄動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、吸入氧濃度百分比(FiO2),并計(jì)算氧合指數(shù)(P/F)PaO2/FiO2。③肺功能:在術(shù)前1 d、術(shù)后7 d,采用美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)[8]推薦程序,使用肺活量計(jì)檢測患者的用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣流速(PEF),并采用實(shí)測值/預(yù)測值百分比表示,計(jì)算FEV1/FVC水平。④呼吸肌力量:于術(shù)前1 d及術(shù)后7 d,采用Gerar壓力計(jì)檢測患者呼氣及吸氣壓力,使用鼻夾阻斷鼻通氣,患者盡量呼出肺部空氣后,口含吹氣筒全力快速吸氣,后全力快速呼氣,重復(fù)5次并記錄,在吸氣、呼氣時(shí)記錄最大吸氣壓(MIP)和呼氣壓(MEP),取5次中最高值為最終結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間HAMA、HAMD、CD-RISC評分比較 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間HAMA、HAMD、CD-RISC評分比較(分,

2.2 兩組不同時(shí)間P/F水平比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間P/F水平比較

2.3 兩組肺功能指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組肺功能指標(biāo)比較

2.4 兩組不同時(shí)間呼吸肌力量比較 術(shù)前1 d,研究組MIP為(102.51±10.37)%、MEP為(99.64±12.37)%,對照組MIP為(101.93±11.05)%、MEP為(100.42±13.92)%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.271,P=0.787;t=0.296,P=0.768)。術(shù)后7 d,研究組MIP為(73.84±8.61)%、MEP為(84.95±7.50)%,對照組MIP為(61.72±9.34)%、MEP為(85.47±8.23)%,研究組MIP高于對照組(t=6.747,P<0.001),但MEP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.330,P=0.741)。

3 討論

病態(tài)肥胖患者易合并心血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等,腹腔鏡胃減容術(shù)是近年來治療該病的主要手段[9]。有研究顯示,焦慮、抑郁等是肥胖的主要誘因,同時(shí)肥胖也會(huì)造成各種心理問題,影響患者手術(shù)效果[10]。有研究證實(shí),肥胖患者的抑郁情緒在術(shù)后均可得到緩解[11]。本研究結(jié)果表明,術(shù)后7 d,兩組HAMA、HAMD評分均低于術(shù)前(P<0.05),且研究組低于對照組(P<0.05);術(shù)后7 d,兩組CD-RISC評分高于術(shù)前(P<0.05),且研究組高于對照組(P<0.05),符合上述理論。分析原因:術(shù)前患者因不確定手術(shù)效果,焦慮及抑郁情緒更嚴(yán)重,術(shù)后1周內(nèi)患者可減掉4～6 kg,在明確獲得良好的減重效果后,其擔(dān)憂心理得到平復(fù),不良情緒得到改善,面對逆境的心理應(yīng)對能力得到提升。

病態(tài)肥胖患者的生理結(jié)構(gòu)與非肥胖人群有所差異,其胸壁和腹部過度堆積脂肪而受到壓迫,呼吸肌等處于疲勞狀態(tài)[11]。同時(shí),肥胖易合并心血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病,心臟負(fù)荷較高、心血管儲(chǔ)備功能降低。有研究顯示,病態(tài)肥胖患者呼氣末容積較少,在術(shù)后麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究結(jié)果顯示,兩組T1、T3、T4時(shí)P/F水平均低于T0(P<0.05);T3、T4時(shí),研究組P/F水平均高于對照組(P<0.05),提示吸氣肌鍛煉有助于穩(wěn)定患者術(shù)中血樣穩(wěn)定狀態(tài)。馬琳等[12]在研究中指出,吸氣肌訓(xùn)練可提升病態(tài)肥胖患者的吸氣肌力及耐力,與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果證實(shí),術(shù)后7 d,兩組FVC、FEV1及PEF水平均低于術(shù)前(P<0.05),對照組FEV1/FVC低于術(shù)前(P<0.05);術(shù)后7 d,研究組FVC、FEV1及PEF水平均高于對照組(P<0.05);術(shù)后7 d,研究組MIP高于對照組(P<0.05),與上述研究結(jié)果相符。提示吸氣肌鍛煉有助于提升病態(tài)肥胖患者圍術(shù)期的呼吸功能。

綜上所述,對病態(tài)肥胖患者腹腔鏡胃減容術(shù)圍術(shù)期實(shí)施吸氣肌訓(xùn)練干預(yù),有助于改善患者不良情緒,提升術(shù)后呼吸功能,值得臨床推廣。