高 杰,凌莉萍,宋 艷,耿俊義

(鄭州市第七人民醫(yī)院 河南鄭州450016)

冠狀動(dòng)脈疾病是冠狀動(dòng)脈管腔和血管壁內(nèi)粥樣硬化斑塊進(jìn)行性發(fā)展的病理改變,可導(dǎo)致心肌血液供應(yīng)不足、局部心肌缺血和梗死,近年來該病發(fā)病人數(shù)不斷增加,且有年輕化趨勢(shì)[1]。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是目前治療冠狀動(dòng)脈疾病常用的有效方法之一,手術(shù)患者多為冠狀動(dòng)脈多支彌漫重度病變患者,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)程度較高,因此術(shù)后病情監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防尤為重要[2-3]。有研究顯示,對(duì)重癥患者需健全制度規(guī)范流程、加強(qiáng)具體操作培訓(xùn)和形成科室自查機(jī)制等建立基于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)的防御機(jī)制,進(jìn)而持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量,減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生[4]。以往研究顯示,將安全風(fēng)險(xiǎn)防御機(jī)制應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)理管理中,能減少護(hù)理差錯(cuò),提高護(hù)理質(zhì)量和改善患者結(jié)局[5]。基于此,本研究針對(duì)重癥冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者應(yīng)用安全風(fēng)險(xiǎn)防御機(jī)制護(hù)理管理干預(yù),經(jīng)臨床觀察,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年3月1日～2023年3月31日在鄭州市第七人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的150例重癥冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)臨床診斷為冠心病,且初次行冠脈搭橋術(shù);②患者年齡≥18周歲;③患者意識(shí)清楚可正常溝通交流,無智力障礙;④患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者急診行冠脈搭橋術(shù);②患者有心臟病手術(shù)史;③患者肝腎功能不全、惡性腫瘤;④患者嚴(yán)重瓣膜功能不全;⑤患者術(shù)后出現(xiàn)病情變化需緊急搶救或再次手術(shù);⑥患者凝血功能異常;⑦患者進(jìn)展期心肌梗死?；颊吆炇鸨狙芯恐橥鈺?本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各75例。對(duì)照組男50例、女25例,年齡45～75(58.64±6.33)歲;手術(shù)時(shí)間(4.48±1.06)h;合并癥:高血壓11例,糖尿病8例,心肌梗死13例;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.35±2.71);心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)41例,Ⅲ級(jí)34例。觀察組男46例、女29例,年齡44～71(58.57±6.42)歲;手術(shù)時(shí)間(4.55±1.17)h;合并癥:高血壓13例,糖尿病6例,心肌梗死12例;BMI(24.28±2.80);心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)45例,Ⅲ級(jí)30例。兩組性別、年齡、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。包括冠脈搭橋圍術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理、CVC置管護(hù)理、健康指導(dǎo)及心理干預(yù)等,術(shù)后給予患者功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用安全風(fēng)險(xiǎn)防御機(jī)制護(hù)理管理干預(yù)。主要包括成立安全風(fēng)險(xiǎn)防御機(jī)制護(hù)理管理小組、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全風(fēng)險(xiǎn)防御機(jī)制護(hù)理管理干預(yù)。

1.2.2.1 成立安全風(fēng)險(xiǎn)防御機(jī)制護(hù)理管理小組 護(hù)理小組由1名重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)、1名主治醫(yī)師、3名主管護(hù)師及5名護(hù)士組成,由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),加強(qiáng)小組成員對(duì)冠脈搭橋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和預(yù)防護(hù)理措施掌握程度,開展相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃,培訓(xùn)由理論知識(shí)培訓(xùn)和應(yīng)急演練兩部分組成。理論知識(shí)培訓(xùn)通過視頻、PPT、講座等開展,每次50 min左右,每月開展1～2次知識(shí)培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括重癥冠心病風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理、冠脈搭橋手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、預(yù)防護(hù)理措施等。應(yīng)急演練主要提高護(hù)士對(duì)患者突發(fā)護(hù)理事件的反應(yīng)能力及處理能力,培訓(xùn)開展頻率為1～2次/月,每次1 h左右。護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)月對(duì)護(hù)理安全質(zhì)量和護(hù)理人員護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)估,并組織小組成員對(duì)每月護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行根因分析,持續(xù)提高護(hù)理人員能力水平、改進(jìn)護(hù)理措施及流程等。

1.2.2.2 安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 由護(hù)士長(zhǎng)組織召開安全風(fēng)險(xiǎn)反思會(huì)議,每個(gè)月1次,每次1 h左右,將患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具體到個(gè)人,針對(duì)患者情況綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及護(hù)理流程,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),分析總結(jié)每個(gè)環(huán)節(jié)中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),并制訂護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要分為3個(gè)方向:不良心臟事件、心理、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件,針對(duì)以上風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果分別制訂防范措施,包括早期心臟康復(fù)訓(xùn)練、心理干預(yù)、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2.3 安全風(fēng)險(xiǎn)防御機(jī)制護(hù)理管理干預(yù) ①早期心臟康復(fù)訓(xùn)練:結(jié)合躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)估量表(RASS)[6]實(shí)施冠脈搭橋術(shù)后四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練,運(yùn)動(dòng)實(shí)施頻次為2次/d,每次30～60 min,早期心臟康復(fù)訓(xùn)練具體內(nèi)容見表1。②心理干預(yù):護(hù)理人員通過一對(duì)一溝通交流、利用淺顯易懂的語言向患者科普冠脈搭橋治療過程、預(yù)后效果及護(hù)理方法等,在日常護(hù)理中鼓勵(lì)患者抒發(fā)內(nèi)心想法及情緒,在交流中獲取患者疾病態(tài)度及入住ICU體驗(yàn)等,向患者講解以往成功治愈的患者,提高患者治療信心。在日常護(hù)理中通過誘導(dǎo)的方式幫助患者找出潛在不良情緒誘因并列出問題清單,例如環(huán)境、疼痛、壓力等。護(hù)理人員盡可能在非治療期間為患者提供安靜環(huán)境,并指導(dǎo)患者利用呼吸法、冥想、情緒轉(zhuǎn)移法等放松情緒。③護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn):制訂針對(duì)冠脈搭橋護(hù)理敏感指標(biāo)?？拼胧?由小組成員共同編寫《冠脈搭橋患者護(hù)理操作流程及標(biāo)準(zhǔn)》,例如患者翻身及體位安置、CVC置管護(hù)理、機(jī)械通氣護(hù)理、譫妄預(yù)防等,拍攝相關(guān)視頻以便護(hù)理人員學(xué)習(xí)。護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)月進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,追溯影響冠脈搭橋患者護(hù)理質(zhì)量的原因,確認(rèn)要因后制訂改進(jìn)措施。以問卷星的形式每個(gè)月對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行1次冠脈搭橋護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)考核,不合格的護(hù)士需培訓(xùn)至考核合格。

表1 早期心臟康復(fù)訓(xùn)練

1.3 觀察指標(biāo) ①比較患者主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況,包括心肌梗死、心力衰竭、心源性休克及靶血管血運(yùn)重建。②比較患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。③比較患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分,邀請(qǐng)護(hù)理質(zhì)控科相關(guān)人員和護(hù)士長(zhǎng)通過現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的形式調(diào)查患者護(hù)理質(zhì)量,包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、物品及儀器管理、感染防控、護(hù)理記錄和整體質(zhì)量6個(gè)維度,每個(gè)維度評(píng)分1～10分,得分越高表明護(hù)理質(zhì)量越高。④比較患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況,包括血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、體位擺放不當(dāng)、非計(jì)劃性拔管、液體滲漏及文書不規(guī)范等。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后MACE發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后MACE發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

2.3 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分,

2.4 兩組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較 見表5。

表5 兩組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

重癥冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者病情重,術(shù)后早期生命體征不穩(wěn)定,可能與患者自身因素、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物及術(shù)后不良情緒較為嚴(yán)重等有關(guān)。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上提高患者護(hù)理質(zhì)量尤為重要,不僅能促進(jìn)患者預(yù)后,還能保證科室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[7]。由于重癥冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者存在特殊性,常規(guī)護(hù)理缺少對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理的內(nèi)容,極易導(dǎo)致患者不良護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,安全風(fēng)險(xiǎn)防御機(jī)制護(hù)理管理干預(yù)能夠系統(tǒng)、全面識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和不良事件,對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量具有一定正向作用[8]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后MACE發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05);說明安全風(fēng)險(xiǎn)防御機(jī)制護(hù)理管理干預(yù)能提高重癥冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者預(yù)后效果,促進(jìn)患者恢復(fù)。分析原因:安全風(fēng)險(xiǎn)防御機(jī)制護(hù)理管理干預(yù)是引用管理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理概念,對(duì)現(xiàn)有及潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和評(píng)估,并采取一系列措施和行動(dòng)進(jìn)行改正和優(yōu)化的過程[9]。本研究首先從護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)和能力的培訓(xùn)開始,從人員管理及制度層面建立風(fēng)險(xiǎn)管理防御機(jī)制;其次通過小組成員共同分析和總結(jié),找出重癥冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目,并依此制訂優(yōu)化措施,通過早期心臟康復(fù)訓(xùn)練及心理干預(yù)改善重癥冠狀動(dòng)脈患者預(yù)后效果;最后通過護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)保證護(hù)理質(zhì)量進(jìn)一步改善。以往研究顯示,早期心臟康復(fù)活動(dòng)能夠改善患者通氣功能,加快中心及外周血灌注速度,增強(qiáng)患者神經(jīng)肌肉功能及免疫力,減少心臟不良事件、ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間[10-11];與本研究結(jié)果相同。仲駿等[3]研究指出,基于風(fēng)險(xiǎn)管理的護(hù)理管理有助于發(fā)現(xiàn)護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)并加以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和改正,能夠減少心外科患者術(shù)后不良事件;與本研究結(jié)果相同。因此,在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者實(shí)際護(hù)理中,應(yīng)重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容,重點(diǎn)實(shí)施患者早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng),并加強(qiáng)患者心理干預(yù),緩解其不良情緒,以改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果還顯示,觀察組各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05);說明安全風(fēng)險(xiǎn)防御機(jī)制護(hù)理管理干預(yù)能有效提高護(hù)理質(zhì)量,降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在實(shí)施護(hù)理干預(yù)過程中,可能直接或間接導(dǎo)致患者死亡或傷殘等不確定事件[12]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用,還會(huì)給家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重影響,尤其對(duì)重癥患者、老年患者等特殊人群,常規(guī)護(hù)理無法滿足以患者為中心的風(fēng)險(xiǎn)防范要求。本研究采取安全風(fēng)險(xiǎn)防御機(jī)制護(hù)理管理干預(yù),在系統(tǒng)化培訓(xùn)中保證了護(hù)理操作的同質(zhì)化,保證了護(hù)理人員安全防御機(jī)制的有效建立。相關(guān)研究指出,提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、在科室內(nèi)進(jìn)行安全隱患自查,不僅能夠找出護(hù)理缺陷及不足,還能通過科學(xué)有效的防范措施規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,進(jìn)一步促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)。因此,臨床工作中需加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn),培養(yǎng)護(hù)理人員安全風(fēng)險(xiǎn)防御機(jī)制意識(shí),提高護(hù)理人員主動(dòng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和不斷提升自身的能力,進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述,安全風(fēng)險(xiǎn)防御機(jī)制護(hù)理管理干預(yù)能提高重癥冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者預(yù)后效果,促進(jìn)患者恢復(fù),提高護(hù)理質(zhì)量,降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率。