趙楊　楊一紅　王標(biāo)

【摘要】 目的：探討超聲對(duì)敵草快中毒患者心腎損傷評(píng)估的價(jià)值。方法：回顧性分析阜陽市人民醫(yī)院收治的70例敵草快中毒患者的臨床資料，根據(jù)入院6 h內(nèi)是否發(fā)生心腎損傷分為心腎損傷組（n=15）與非心腎損傷組（n=55）?；颊咝谐暀z查測(cè)定肝固有動(dòng)脈血流峰值流速（Vmax）、阻力指數(shù)（RI），對(duì)比兩組患者降鈣素原、肌酸激酶（CK）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平及Vmax、RI，用Pearson法分析CK、BUN、Scr及Vmax、RI與心腎損傷的相關(guān)性。繪制受試者操作特征（ROC）曲線，分析超聲對(duì)敵草快中毒患者入院6 h內(nèi)發(fā)生心腎損傷的評(píng)估價(jià)值。結(jié)果：兩組降鈣素原比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），心腎損傷組CK、BUN、Scr、Vmax、RI均高于非心腎損傷組（P<0.05）。Pearson結(jié)果顯示，CK、BUN、Scr、Vmax、RI與心腎損傷均呈正相關(guān)（P<0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示，CK、BUN、Scr、Vmax、RI單獨(dú)評(píng)估敵草快中毒患者入院6 h內(nèi)發(fā)生心腎損傷的AUC分別為0.791、0.802、0.821、0.737，Vmax、RI聯(lián)合檢測(cè)的AUC高于各指標(biāo)單一檢測(cè)（P<0.05）。結(jié)論：CK、BUN、Scr、Vmax、RI在評(píng)估敵草快中毒患者入院6 h內(nèi)發(fā)生心腎損傷中均具有重要價(jià)值，且Vmax聯(lián)合RI評(píng)估的價(jià)值更高。

【關(guān)鍵詞】 敵草快中毒 降鈣素原 肌酸激酶 心腎損傷

[Abstract] Objective： To investigate the value of ultrasound in the evaluation of cardiorenal injury in patients with Dquat poisoning. Method： The clinical data of 70 patients with Dquat poisoning admitted to Fuyang People's Hospital were retrospectively analyzed. According to whether cardiorenal injury occurred within 6 h after admission， they were divided into cardiorenal injury group （n=15） and non-cardiorenal injury group （n=55）. The peak flow velocity （Vmax） and resistance index （RI） of the proper hepatic artery were measured by ultrasonography. The levels of procalcitonin， creatine kinase （CK）， blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （Scr）， Vmax and RI were compared between the two groups. Pearson method was used to analyze the correlation between CK， BUN， Scr， Vmax， RI and cardiorenal injury. Receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn to analyze the value of ultrasound in the evaluation of cardiorenal injury in patients with Dquat poisoning within 6 h after admission. Result： There was no significant difference in procalcitonin between the two groups （P>0.05）. CK， BUN， Scr， Vmax and RI in the cardiorenal injury group were higher than those in the non-cardiorenal injury （P<0.05）. Pearson's results showed that CK， BUN， Scr， Vmax and RI were positively correlated with cardiorenal injury （P<0.05）. ROC curve results showed that the AUC of single assessment of CK， BUN， Scr， Vmax and RI for cardiorenal injury in patients with Dquat poisoning within 6 h after admission respectively was 0.791， 0.802， 0.821 and 0.737， and the AUC of the combined detection of Vmax and RI was higher than that of the single detection of each index （P<0.05）. Conclusion： CK， BUN， Scr， Vmax and RI all have important value in the assessment of cardiorenal injury in patients with Dquat poisoning within 6 h after admission， and the value of Vmax combined with RI is higher.

[Key words] Dquat poisoning Procalcitonin Creatine kinase Cardiorenal injury

敵草快對(duì)組織有腐蝕性，可通過消化道、呼吸道及皮膚黏膜吸收引起中毒，可引起以下癥狀：局部刺激癥狀，如皮膚黏膜灼燒樣疼痛，口腔咽喉出現(xiàn)糜爛潰瘍；消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腸梗阻、部分出現(xiàn)肝功能異常；腎損傷癥狀：如血尿、尿少、無尿等[1]。相關(guān)研究表明，心腎損傷為敵草快中毒后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為2.52%～15.14%，明顯增加患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，且心腎損傷程度與患者生存率密切相關(guān)[2]。目前，心腎損傷影像診斷方案包括X線、磁共振成像（MRI）、雙源CT及超聲等[3-5]。目前，國內(nèi)有關(guān)超聲對(duì)敵草快中毒患者心腎損傷評(píng)估的研究報(bào)道較少，為此，本研究特回顧性分析阜陽市人民醫(yī)院收治的70例敵草快中毒患者的臨床資料，旨在為提高心腎損傷的評(píng)估價(jià)值提供參考依據(jù)，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析阜陽市人民醫(yī)院收治的70例敵草快中毒患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診敵草快中毒；意識(shí)清晰；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重貧血；有認(rèn)知功能障礙或精神疾病；合并惡性腫瘤；近期有手術(shù)史或輸血史。參照文獻(xiàn)[6]，根據(jù)入院6 h內(nèi)是否發(fā)生心腎損傷分為心腎損傷組（n=15）與非心腎損傷組（n=55）。本次研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 收集可能影響敵草快中毒患者入院6 h內(nèi)發(fā)生心腎損傷的因素，包括降鈣素原、肌酸激酶（CK）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）。

1.2.2 CK、BUN、Scr及降鈣素原的檢測(cè)方法 采集所有患者5 mL靜脈血，以轉(zhuǎn)速3 500 r/min，半徑10 cm離心15 min，離心后收集血清采用URIT-8020A型全自動(dòng)生化分析儀（武漢市東方醫(yī)景醫(yī)療器械有限公司），通過酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者血清CK、BUN及Scr水平，試劑盒廠家均為上海酶研生物科技有限公司，并通過化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)降鈣素原。

1.2.3 超聲檢查 患者取仰臥位，充分暴露腹部，囑患者全身放松，使用IU22彩色多普勒超聲診斷儀（美國 Philips公司），探頭頻率3～5 MHz。詳細(xì)檢查患者肝固有動(dòng)脈峰值血流速度（Vmax）、阻力指數(shù)（RI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。以（x±s）描述計(jì)量資料，并以t檢驗(yàn)比較；以率（%）描述計(jì)數(shù)資料，以字²檢驗(yàn)比較。采用Pearson法分析CK、BUN、Scr、Vmax、RI與心腎損傷的相關(guān)性。繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以曲線下面積（area under the curve，AUC）分析Vmax、RI對(duì)敵草快中毒患者入院6 h內(nèi)發(fā)生心腎損傷的評(píng)估價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心腎損傷組與非心腎損傷組的臨床資料比較

兩組降鈣素原比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；心腎損傷組CK、BUN、Scr、Vmax、RI均高于非心腎損傷組（P<0.05）。見表1。

2.2 CK、BUN、Scr、Vmax、RI與心腎損傷的相關(guān)性

Pearson結(jié)果顯示，CK、BUN、Scr、Vmax、RI與心腎損傷均呈正相關(guān)（P<0.05），見表2。

2.3 CK、BUN、Scr、Vmax、RI對(duì)敵草快中毒患者入院6 h內(nèi)發(fā)生心腎損傷的評(píng)估價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示，CK、BUN、Scr、Vmax、RI單獨(dú)評(píng)估敵草快中毒患者入院6 h內(nèi)發(fā)生心腎損傷的AUC分別為0.791、0.802、0.821、0.737，Vmax、RI聯(lián)合檢測(cè)的AUC高于各指標(biāo)單一檢測(cè)（P<0.05），見表3、圖1。

3 討論

敵草快是一種有機(jī)磷殺蟲藥，中毒之后主要表現(xiàn)為毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀。而敵草快中毒屬于非生理性循環(huán)狀態(tài)，會(huì)引起機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)改變，不僅可產(chǎn)生非搏動(dòng)性灌注，造成腎小球灌注壓下降，而且能夠激活體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，損傷多臟器功能，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)[7-9]。敵草快會(huì)加重腎臟缺氧缺血，提高心腎損傷的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前，臨床上尚缺乏有效的指標(biāo)評(píng)估敵草快中毒患者是否發(fā)生心腎損傷，如何提高心腎損傷的評(píng)估價(jià)值仍然是臨床研究的重難點(diǎn)。

肝固有動(dòng)脈血流與心腎損傷的關(guān)系是通過腎素-血管緊張素-醛固酮機(jī)制來解釋的[10]。肝固有動(dòng)脈是肝臟供應(yīng)血液的主要?jiǎng)用}，而腎臟和肝臟之間存在著豐富的神經(jīng)聯(lián)系。心腎損傷引起的腎臟缺血和低灌注狀態(tài)會(huì)刺激腎臟內(nèi)的壓力感受器和化學(xué)感受器，這些感受器會(huì)釋放出一些神經(jīng)傳遞物質(zhì)，如多巴胺、去甲腎上腺素等，這些神經(jīng)傳遞物質(zhì)會(huì)刺激肝固有動(dòng)脈內(nèi)的感受器，觸發(fā)一系列反應(yīng)，包括肝固有動(dòng)脈收縮、醛固酮的釋放增加等，這都會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)血量提高，以維持腎臟的灌注和功能[11-15]。因此，通過評(píng)估肝固有動(dòng)脈的血流狀態(tài)可以反映心腎損傷情況。臨床上多采用Scr輔助診斷腎損傷，然而在腎損傷發(fā)生4～6 h甚至更長(zhǎng)時(shí)間，Scr水平才會(huì)升高，單獨(dú)應(yīng)用臨床受限[16]。血清CK與重癥心腎損傷患者住院死亡率密切相關(guān)。研究顯示，急性百草枯中毒死亡原因主要是心肌收縮乏力導(dǎo)致循環(huán)衰竭[17-18]。CK廣泛存在于線粒體與胞漿中，可催化ATP和肌酸之間高能磷酸鍵轉(zhuǎn)換生成ADP與磷酸肌酸的可逆反應(yīng)，為運(yùn)輸系統(tǒng)與肌肉收縮提供能量來源[19-20]。有研究表明，CK為患者發(fā)生心腎損傷的獨(dú)立影響因素[21]。本研究顯示，心腎損傷組CK、BUN、Scr、Vmax、RI均高于非心腎損傷組，CK、BUN、Scr、Vmax、RI均為敵草快中毒患者入院6 h內(nèi)發(fā)生心腎損傷的影響因素，提示CK、BUN、Scr、Vmax、RI水平與敵草快中毒患者入院6 h內(nèi)發(fā)生心腎損傷有關(guān)。本研究中，ROC曲線結(jié)果顯示，Vmax、RI聯(lián)合檢測(cè)AUC高于各指標(biāo)單一檢測(cè)，提示Vmax、RI在評(píng)估敵草快中毒患者入院6 h內(nèi)發(fā)生心腎損傷中具有重要價(jià)值。臨床上通過聯(lián)合監(jiān)測(cè)彩色多普勒超聲指標(biāo)Vmax、RI，有助于對(duì)心腎損傷患者的情況進(jìn)行早期評(píng)估，以便于指導(dǎo)臨床工作者及時(shí)制訂相關(guān)診斷對(duì)策，進(jìn)而提高診斷心腎損傷效率。

綜上所述，超聲對(duì)敵草快中毒患者心腎損傷的診斷效能較高，在評(píng)估敵草快中毒患者入院6 h內(nèi)發(fā)生心腎損傷中具有重要價(jià)值。

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