羅 丹

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)術(shù)后化療病人因手術(shù)創(chuàng)傷、化療毒副反應(yīng)及預(yù)后不確定性等因素導(dǎo)致其易陷入恐懼、焦慮等負(fù)面情緒中,對(duì)病人后續(xù)健康管理產(chǎn)生不利影響,嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量[1-2]。階梯式護(hù)理模式是一種根據(jù)病人心理狀況進(jìn)行分級(jí)從而實(shí)施不同強(qiáng)度的護(hù)理干預(yù),可有效緩解病人負(fù)面情緒,有助于提高病人的生活質(zhì)量[3]。而基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理模式是一種系統(tǒng)性、計(jì)劃性和全面性的健康護(hù)理干預(yù)方案,它基于認(rèn)知心理學(xué)理論發(fā)展而來,該理論認(rèn)為個(gè)體的意向可影響其行為,通過對(duì)病人態(tài)度、信念和行為進(jìn)行干預(yù),可促進(jìn)其健康行為改變。臨床相關(guān)研究已證實(shí)行為轉(zhuǎn)變理論應(yīng)用于癌癥、慢性病中具有良好的效果[4-5]。但基于行為轉(zhuǎn)變理論的階梯式干預(yù)模式如何促使病人認(rèn)識(shí)自身的心理問題,并改變?nèi)粘＝】敌袨榈奈墨I(xiàn)較少。因此,本研究通過基于行為轉(zhuǎn)變理論的階梯式干預(yù)在NSCLC化療病人中的應(yīng)用效果,分析該模式如何促進(jìn)病人的健康行為改變,提高病人的生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取九江市第三人民醫(yī)院腫瘤科2020年4月—2022年12月收治的肺癌根治術(shù)后化療的80例NSCLC病人。納入標(biāo)準(zhǔn):1)NSCLC符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2018版)》[6]中NSCLC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);2)已成功行胸腔鏡下肺癌根治術(shù),且術(shù)后病理證實(shí)為NSCLC;3)術(shù)后行GP化療方案(順鉑+吉西他濱,21 d為1個(gè)化療周期,持續(xù)4個(gè)化療周期);4)腫瘤分期Ⅱ～Ⅲa期[7];5)化療前卡氏功能狀態(tài)量表評(píng)分[7]≥70分;6)預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月;7)病人及其家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)認(rèn)知功能障礙或語(yǔ)言溝通障礙;2)功能性或器質(zhì)性精神障礙;3)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或伴有其他惡性腫瘤;4)術(shù)后伴有嚴(yán)重并發(fā)癥(如嚴(yán)重出血、肺栓塞、心律失常);5)伴有嚴(yán)重的肝腎損傷和凝血功能異常;6)化療結(jié)束后疾病進(jìn)展。將病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各40例。兩組病人性別、年齡、腫瘤發(fā)病部位、病理分型、腫瘤分期、受教育程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人各時(shí)間點(diǎn)HADS得分比較 單位:分

表3 兩組病人各時(shí)點(diǎn)HPLPⅡ得分比較 單位:分

表4 兩組病人生活質(zhì)量比較 單位:分

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

化療期間對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。1)病情觀察:觀察病人體溫、脈搏、呼吸等生命體征變化,記錄每日體重,定期測(cè)量血尿常規(guī)、肝功能等,針對(duì)性處理化療期間毒副作用。2)健康宣教:化療前通過視頻、圖片、健康手冊(cè)等方式進(jìn)行化療健康宣教,提高病人疾病認(rèn)知。3)心理護(hù)理:每個(gè)化療周期以訪談方式(每次30 min)了解其情緒和內(nèi)心,通過語(yǔ)言、健康教育等給予病人心理上的鼓勵(lì)和支持。4)睡眠護(hù)理:提供安靜、舒適的環(huán)境,避免嘈雜聲音和光線刺激,保證夜間充足睡眠時(shí)間。5)飲食護(hù)理:避免進(jìn)食辛辣、刺激性和高脂肪、高膽固醇食品(如香辛料、油炸食品等),適量攝入高蛋白、高纖維、含維生素和礦物質(zhì)豐富的食物。6)安全護(hù)理:病人活動(dòng)期間需避免摔跤,休息期間進(jìn)行坐姿臥姿的調(diào)整預(yù)防壓瘡;盡量戴口罩,避免陽(yáng)光暴曬,勿擠痘痘等,減輕皮膚和黏膜損傷。7)運(yùn)動(dòng)干預(yù):根據(jù)病人的身體情況和運(yùn)動(dòng)耐量情況選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式,如輕度有氧運(yùn)動(dòng)、深度呼吸練習(xí)或瑜伽、舞蹈等,建議開始時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)間20～30 min,每天2次,然后逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間。干預(yù)4個(gè)化療周期。

1.2.2 研究3組采用基于行為轉(zhuǎn)變理論為框架的階梯式干預(yù)

1.2.2.1 前意向階段(此階段維持2周)

化療2周內(nèi)給予常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù),小組成員以視頻、圖片的形式展示成功案例;同時(shí)成立微信群,每日推送疾病相關(guān)信息(如疾病癥狀、危險(xiǎn)因素、治療方案等),但不給予額外的心理干預(yù)?；?周后小組成員采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)評(píng)估病人的心理狀態(tài),若焦慮或抑郁維度得分≤7分繼續(xù)給予常規(guī)護(hù)理,若評(píng)分>7分則進(jìn)入第二階段。

1.2.2.2 意向階段(此階段維持2周)

由責(zé)任護(hù)士對(duì)進(jìn)入第二階段的病人進(jìn)行溝通,在疾病健康教育基礎(chǔ)上通過播放冥想放松訓(xùn)練視頻指導(dǎo)病人進(jìn)行放松訓(xùn)練,并以團(tuán)體的形式進(jìn)行冥想放松訓(xùn)練(于一個(gè)安靜環(huán)境中取舒適體位,將注意力集中于呼吸上,從頭到腳逐步放松身體每個(gè)部位,放空感受身體的變化,每次15 min,每天2次或3次);同時(shí)鼓勵(lì)病人培養(yǎng)自我喜好(如音樂欣賞、棋牌、繪畫、讀書等)與注意力轉(zhuǎn)移,進(jìn)一步提高其康復(fù)信心。2周后再次評(píng)估病人心理狀況,HADS量表的焦慮或抑郁維度得分≤7分給予常規(guī)護(hù)理,若評(píng)分>7分進(jìn)入第三階段。

1.2.2.3 準(zhǔn)備階段(此階段維持2周)

由責(zé)任護(hù)士對(duì)進(jìn)入第三階段的病人進(jìn)行自主性心理指導(dǎo),在進(jìn)行疾病健康教育和常規(guī)情緒疏導(dǎo)基礎(chǔ)上,要求病人明確3類問題:①相對(duì)不重要問題,如化療對(duì)工作的影響;②重要可改變問題,如化療后如何融入家庭、心理健康重建;③重要但不可改變問題,如化療后復(fù)發(fā)。對(duì)于①③問題給予常規(guī)情緒疏導(dǎo);而對(duì)于②相關(guān)問題指導(dǎo)病人明確問題、設(shè)定目標(biāo)、設(shè)定解決方案(病人通過日記、備忘錄等方式記錄問題的解決狀況)。2周后再次評(píng)估病人心理狀況,HADS量表的焦慮或抑郁維度得分≤7分則給予常規(guī)護(hù)理,若評(píng)分>7分則進(jìn)入第四階段。

1.2.2.4 行為階段(此階段維持4周)

由責(zé)任護(hù)士對(duì)進(jìn)入第四階段的病人進(jìn)行一對(duì)一的交流指導(dǎo)。根據(jù)病人的明確問題、設(shè)定目標(biāo)、設(shè)定解決方案執(zhí)行情況,每周1次(45 min左右)與病人進(jìn)行復(fù)盤,幫助病人找到計(jì)劃實(shí)施中問題所在并不斷改進(jìn)。同時(shí)加強(qiáng)與病人交流,對(duì)其行為轉(zhuǎn)化給予鼓勵(lì)和支持,糾正其負(fù)性認(rèn)知。4周后再次評(píng)估病人心理狀況,HADS量表的焦慮或抑郁維度得分≤7分給予常規(guī)護(hù)理,若評(píng)分>7分進(jìn)入第五階段。

1.2.2.5 維持階段(此階段維持2周)

由專業(yè)心理師給予進(jìn)入第五階段的病人專業(yè)性的心理指導(dǎo),根據(jù)病人的實(shí)際情況制定干預(yù)方案,開展情緒、認(rèn)知、藥物治療,每周2次,每次30 min。初步干預(yù)4個(gè)化療周期。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 心理狀況

采用HADS量表[8]評(píng)估病人負(fù)面情緒,該量表包括2個(gè)維度(焦慮、抑郁),每個(gè)維度7個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)0～3 分,每個(gè)維度0～21分。若各維度得分>7分表示負(fù)面情緒未得到緩解。

1.3.2 健康行為

應(yīng)用HPLPⅡ量表評(píng)估病人健康行為,量表由國(guó)外學(xué)者 Pender等[9]編制,本研究采用曹文君等[10]中文版,6個(gè)維度,52個(gè)條目,應(yīng)用1～4 分計(jì)分法,總分52～208分,分?jǐn)?shù)越高表示健康行為越好,≤129分提示生活方式不健康。

1.3.3 生存質(zhì)量

采用肺癌生存質(zhì)量測(cè)定量表(Functional Assessment of Lung Cancer therapy,FACT-L)評(píng)估病人生活質(zhì)量,該量表由Cella等[11]研制,本研究采用FACT-L V4.0 中文版[12]評(píng)估,共5個(gè)維度:日常狀況領(lǐng)域(7個(gè)條目)、社會(huì)/家庭狀況領(lǐng)域(7個(gè)條目)、情感狀況領(lǐng)域(6個(gè)條目)、活動(dòng)能力領(lǐng)域(7個(gè)條目)、其他因素領(lǐng)域(9個(gè)條目),正向條目得分0～4分,逆向條目反向計(jì)分,總分0～144分,分值越高則表示生活質(zhì)量越好。

1.4 資料收集方法

由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的小組成員使用統(tǒng)一用語(yǔ)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)于干預(yù)前(T0)、干預(yù)2個(gè)化療周期(T1)、干預(yù)4個(gè)化療周期(T2)時(shí)(門診時(shí)收集)進(jìn)行資料收集。HADS、HPLPⅡ、FACT-L均現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放,發(fā)放前有研究者使用統(tǒng)一語(yǔ)言向病人解釋研究目的、意義及填寫說明,病人簽署研究同意書后自行填寫。問卷填寫后當(dāng)場(chǎng)回收,研究者現(xiàn)場(chǎng)檢查問卷填寫質(zhì)量,若存在遺漏條目需病人當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)充,確保填寫資料完整。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 基于行為轉(zhuǎn)變理論的階梯式干預(yù)對(duì)NSCLC化療病人負(fù)面情緒的影響

在癌癥幸存者中中度至重度抑郁和焦慮分別占17%、9%[13]。國(guó)內(nèi)調(diào)查也顯示老年腫瘤病人焦慮癥狀檢出率29.25%,抑郁癥狀檢出率51.89%[14]。而焦慮、抑郁會(huì)影響機(jī)體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)功能,削弱機(jī)體的免疫能力,影響康復(fù)效果[15]。本研究觀察NSCLC化療病人的負(fù)面情緒,結(jié)果顯示研究組焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),這一結(jié)果提示基于行為轉(zhuǎn)變理論的階梯式干預(yù)可一定程度上改善病人的負(fù)面情緒狀態(tài)。與田虹等[16]研究結(jié)果類似。因基于行為轉(zhuǎn)變理論的階梯式干預(yù)模式有序地對(duì)病人的心理問題進(jìn)行干預(yù),在前意向階段主要通過疾病健康宣教提高病人疾病認(rèn)識(shí),不施加心理干預(yù),促使一部分心理素質(zhì)較強(qiáng)的病人自行緩解心理問題,一部分病人逐步暴露其心理問題從而進(jìn)入意向階段,在此階段對(duì)存在心理問題的病人實(shí)施健康教育基礎(chǔ)上,通過冥想訓(xùn)練、注意力轉(zhuǎn)移等方式進(jìn)行心理疏導(dǎo),激勵(lì)病人跨越自己的心理困境[17]。而在準(zhǔn)備階段明確存在心理問題病人的主要問題,針對(duì)性指導(dǎo)病人制訂可行的計(jì)劃和行動(dòng)方案,提高病人心理自助水平;行為階段則監(jiān)測(cè)計(jì)劃的執(zhí)行和效果,為病人創(chuàng)造一個(gè)積極的環(huán)境促使病人不斷挑戰(zhàn)目前的心理困境;而對(duì)于仍存在心理問題的病人則進(jìn)行維持階段,給予病人專業(yè)的心理治療,最終達(dá)到緩解病人負(fù)面情緒的目的。

3.2 基于行為轉(zhuǎn)變理論的階梯式干預(yù)對(duì)NSCLC化療病人健康行為和生活質(zhì)量的影響

本研究發(fā)現(xiàn)研究組HPLPⅡ得分、FACT-L評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),可見行為轉(zhuǎn)變理論的階梯式干預(yù)可提高NSCLC化療病人健康行為及生活質(zhì)量。孫櫻韜等[18]發(fā)現(xiàn)行為轉(zhuǎn)變理論認(rèn)為健康行為受意向的影響,而意向受到社會(huì)支持、行為控制等影響。在本研究的行為轉(zhuǎn)變理論的階梯式干預(yù)模式中通過健康宣教引導(dǎo)病人健康行為意識(shí)。而薛靖惠等[19]指出自我意識(shí)的喚醒可提高病人臨床配合度,提高遵醫(yī)依從性。臨床研究發(fā)現(xiàn)促使癌癥病人意識(shí)到生活具有目標(biāo)性,可提高其希望水平,進(jìn)而以積極方式進(jìn)行生活[20]。本研究通過5個(gè)階段幫助病人建立康復(fù)意識(shí)、制訂康復(fù)計(jì)劃、實(shí)施康復(fù)方案及監(jiān)督康復(fù)計(jì)劃,促使病人的生活具有目標(biāo)性,不斷提高其自我效能,養(yǎng)成或建立健康生活方式,進(jìn)而促進(jìn)健康行為。同時(shí)在干預(yù)方案中通過分享成功案例、組織團(tuán)體活動(dòng)等形式鼓勵(lì)病人相互支持,有助于其接受新的經(jīng)歷和挑戰(zhàn),促使病人以積極心態(tài)面對(duì)化療中困境,可促進(jìn)健康行為的目標(biāo)前進(jìn),不斷改善其生活質(zhì)量[21]。此外,在不同階段應(yīng)用HPLPⅡ量表評(píng)估病人的健康行為改善情況,不僅提高了病人對(duì)健康行為重視度,也可根據(jù)病人反映實(shí)施不同護(hù)理措施,確保護(hù)理質(zhì)量,利于病人康復(fù)進(jìn)程順利進(jìn)展,進(jìn)而逐步改善病人生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

基于行為轉(zhuǎn)變理論的階梯式干預(yù)可緩解NSCLC化療病人負(fù)面情緒,提高健康行為及生活質(zhì)量,具有一定的臨床護(hù)理價(jià)值。但由于時(shí)間有限僅觀察了化療4個(gè)周期的干預(yù)效果,建議延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,評(píng)價(jià)長(zhǎng)期干預(yù)效果為未來的研究提供有益的參考和借鑒。