黃慧卿,吳斌斌,黃崢嶸,李衛(wèi)華,張雪好,何德化

廈門大學附屬第一醫(yī)院,福建 361003

臨時心臟起搏器置入術是臨床上常用的重要醫(yī)療技術之一,其方法是需要通過股靜脈或鎖骨下靜脈將電極送至右心室,電極外接心臟起搏裝置從而帶動心臟跳動,常用于緩慢型心律失常的過渡性治療[1]。股靜脈屬于深靜脈,是目前臨床上最常用的臨時心臟起搏器置入路徑,但穿刺困難且容易出現(xiàn)誤穿動脈、假性動脈瘤等并發(fā)癥[2],因此,在保證手術有效安全的前提下,尋找更安全的路徑是臨床的迫切需要。肘正中靜脈雖為淺靜脈,不但是臨床抽血的常用通路,近年來更是腎上腺靜脈采血術的熱點路徑[3-5]。本團隊開創(chuàng)性地應用留置針過渡下行肘正中靜脈穿刺置管技術,并經(jīng)該路徑行臨時心臟起搏器置入取得成功[6]。該操作技術獲得國家實用新型專利證書,專利號為ZL202022354600.1。本研究擬系統(tǒng)性總結該技術的可行性和相應的綜合護理策略。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2022年3月于我院干部保健科一科和心血管內科住院病人中需非急診行臨時心臟起搏器置入術的病人136例。采用隨機數(shù)字表法分為股靜脈組(F組)和肘正中靜脈組(M組),各68例。F組采用傳統(tǒng)的直接穿刺法行深靜脈穿刺置管并置入臨時心臟起搏器,M組采用本團隊創(chuàng)新性在留置針過渡下經(jīng)肘正中靜脈置管并置入臨時心臟起搏器。所有病人均在導管室行臨時心臟起搏器置入術。相關操作由固定的醫(yī)護團隊完成。記錄手術成功率,并觀察并發(fā)癥發(fā)生率和術后的電極脫位率。術后當日和撤除臨時心臟起搏器前采用Kolcaba舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)評價舒適度、Zung自評焦慮量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)和Zung自評抑郁量表(Self-rating Depression Scale,SDS)評估情緒。所有病人均隨訪至撤除臨時心臟起搏器后2 d。本研究通過本院倫理委員會批準,倫理批號為〔2020〕科研倫審字(038)號。所有病人術前均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準

圍術期行臨時心臟起搏器過渡性治療的18～80歲病人。

1.2.2 排除標準

1)緊急臨時心臟起搏治療的病人;2)孕婦和哺乳期的病人;3)精神病病人;4)有明顯出血傾向及血液系統(tǒng)疾病的病人;5)拒絕參與該研究項目的病人。

1.3 臨時心臟起搏器置入術操作流程

1.3.1 F組

給予常規(guī)消毒、鋪巾和局麻后直接穿刺股靜脈并導入導絲,撤出穿刺針后再沿著導絲置入6F鞘管;將電極經(jīng)股靜脈、髂靜脈、下腔靜脈送達右室心尖部,外接心臟起搏裝置,測試起搏器工作狀態(tài)良好后局部固定。

1.3.2 M組

給予常規(guī)消毒鋪巾后于肘正中靜脈預埋的20G留置針處用1%利多卡因局部麻醉,剪去部分外套管后沿外套管內腔導入導絲,移除塑料針座保留導絲,二次消毒穿刺部位后更換手套,再沿著導絲置入6F鞘管;將電極經(jīng)肘正中靜脈、貴要靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈、右心房送達右室心尖部,外接心臟起搏裝置,測試起搏器工作狀態(tài)良好后局部固定。

1.4 護理策略

1)起搏器工作狀態(tài)的監(jiān)護:常規(guī)心電監(jiān)護,觀察臨時心臟起搏器的感知和帶動狀態(tài),如出現(xiàn)感知或帶動不良,及時報告醫(yī)生排查原因并處理。2)局部傷口的觀察和護理:臨時心臟起搏器應用過程中或撤除后均需觀察可能出現(xiàn)的潛在并發(fā)癥,如出血、感染、血栓、靜脈炎、皮下血腫以及局部小瘀斑等,保持傷口敷貼干燥和清潔。3)飲食:清淡飲食,且盡量避免容易引起腸脹氣的食物,比如牛奶等。4)體位及活動:F組病人術后常規(guī)平臥位休息,應避免術側下肢的彎曲;而M組病人可平臥位或半臥位休息,術后術側手臂自然舒適平放,避免術側手臂揮舞或較大幅度地外展及抬舉樣活動,下肢活動無明顯受限。兩組病人均可左側臥位(<30°),避免右側臥位。5)心理輔導措施:圍術期病人常出現(xiàn)抑郁和焦慮,抑郁可采用以下心理護理策略,支持性心理治療、認知療法和疏導心理治療;而焦慮常采用東方靜默法和解釋法進行心理護理。

1.5 觀察指標

1)GCQ評分[7]:采用Likert 4級評分法,1分代表非常不同意;2分代表不同意;3分代表同意;4分代表非常同意。反向評分項:1分代表非常同意;2分代表同意;3分代表不同意;4分代表非常不同意。得分為28～112分,評分越高,表明舒適度越佳。2)SAS評分[8-10]:<50分為正常;50～59分為輕度焦慮;60～69分為中度焦慮;≥70分為重度焦慮。3)SDS評分[8-10]:<50分為正常;50～59分為輕度抑郁;60～69分為中度抑郁;≥70分為重度抑郁。4)臨時心臟起搏器置入術的評價:以電極到位率和感知帶動率作為參考評價可行性。電極到位:X線透視下電極頭端固定在右心室心尖部,整體電極張力適中。感知帶動良好:臨時心臟起搏器按照設定頻率及參數(shù)設置(輸出為5 mA,感知為2.5 mV)時感知帶動均良好。以電極脫位率和并發(fā)癥發(fā)生率評價安全性。電極脫位:臨時心臟起搏器應用過程中出現(xiàn)一過性、間歇性或持續(xù)性起搏器感知和/或帶動不良,且床邊拍片提示電極位置改變。并發(fā)癥包括:血栓、感染、血管炎、皮下血腫、神經(jīng)損傷、局部瘀斑(直徑>1 cm)、動靜脈瘺、假性動脈瘤以及操作過程中誤穿動脈等。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組病人一般資料(見表1)

表1 兩組病人的一般資料比較

2.2 可行性和安全性(見表2)

表2 兩組病人有效性和安全性比較

2.3 GCQ評分(見表3)

表3 兩組病人GCQ評分比較 單位:分

2.4 SAS評分(見表4)

表4 兩組病人SAS評分比較 單位:分

2.5 SDS評分(見表5)

表5 兩組病人SDS評分比較 單位:分

3 討論

臨床上,臨時心臟起搏器不但應用于緩慢型心律失常的過渡性治療,還常應用于部分手術病人的圍術期心率保護[11-12]。既往置入臨時心臟起搏器的血管路徑均為深靜脈,以股靜脈最為常見。深靜脈穿刺困難且受到病人體型及手術部位等因素影響容易發(fā)生并發(fā)癥[13],如血腫、氣胸、動靜脈瘺或假性動脈瘤等。肘正中靜脈為淺靜脈,粗約4 mm,穿刺簡單且并發(fā)癥罕見,目前主要應用于靜脈采血、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管以及腎上腺靜脈采血術等[14]。本研究系統(tǒng)探討了經(jīng)肘正中靜脈行臨時心臟起搏器置入術的可行性、安全性、舒適度和情感差異,并總結綜合的護理策略。

電極的到位率和感知帶動率是評價臨時心臟起搏器可行性的主要標準。本研究結果顯示,經(jīng)肘正中靜脈置入臨時心臟起搏器與傳統(tǒng)股靜脈路徑在電極到位率和感知帶動率方面療效相似(P>0.05),提示肘正中靜脈雖然是淺靜脈,但表淺粗大,容易觀察且捫及,留置針過渡下的置管技術簡單,是理想的臨時心臟起搏器置入路徑之一。臨時心臟起搏器術后均按常規(guī)護理,但兩組之間最大的護理策略差異包括2個方面:1)體位。F組病人由于電極固定在腹股溝區(qū),故下肢不能彎曲,以平臥位為主,間斷以傾斜<30°的左側臥位避免形成壓力性損傷;M組病人平臥位、半臥位及坐位均可,左側臥位時與F組一致。2)活動方面。F組病人保持術側下肢平直伸展,但可平移或踝關節(jié)活動避免下肢靜脈血栓形成;而M組病人則需避免術側肘關節(jié)彎曲以及大幅度的肩關節(jié)活動,但手掌可自如活動。

安全性方面,與F組比較,在相似的臨時心臟起搏器應用時間內,M組的電極脫位率明顯更低(P<0.05),提示F組病人術后由于長時間保持平臥位常導致腰部酸痛明顯而難以堅持下肢伸直狀態(tài),因而睡眠中不自主下肢彎曲或活動容易引起電極脫位。另外,股靜脈屬于深靜脈且局部比鄰股動脈和豐富的神經(jīng)根,血管穿刺相關并發(fā)癥一直備受臨床關注,尤其是假性動脈瘤、動靜脈瘺和神經(jīng)損傷[15];相對而言,肘正中靜脈是淺靜脈,除了部分肥胖病人外大部分清晰可見且易捫及,臨床上常規(guī)的抽血或留置針操作僅偶見瘀斑和輕微的皮下血腫,無影響臨床預后的嚴重并發(fā)癥。在本研究中,F組在穿刺股靜脈過程中誤刺中股動脈的例數(shù)高達7例,出現(xiàn)局部片狀瘀斑的病人為5例;而M組僅1例病人出現(xiàn)局部小瘀斑。該研究結果表明,與股靜脈比較,肘正中靜脈表淺粗大且易穿刺,經(jīng)肘正中靜脈置入臨時心臟起搏器更加安全。

手術降低病人的舒適度。臨時心臟起搏器置入術后的穿刺點不適及體位要求對病人的舒適度存在影響,導致病人處于不適狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn),與F組比較,M組GCQ評分更高(P<0.05),提示與肘正中靜脈路徑比較,經(jīng)股靜脈行臨時心臟起搏器置入術的病人術后不能彎曲術側下肢,體位上只能平臥位或稍左側臥位(<30°),不能半臥位或坐位休息,這些要求對病人帶來的不適感更加明顯。而M組病人在體位的舒適度和相對寬松的活動度明顯降低了病人的不適感。此外,有研究顯示,手術導致的病人不適除了降低GCQ評分外,對病人的情緒影響也很明顯,與SAS評分和SDS評分存在相關性[16-17]。本研究術后兩組病人均存在輕中度的焦慮和抑郁,F組更明顯(P<0.05),提示術后病人的焦慮和抑郁主要來源于臨時心臟起搏器置入術,同時與肘正中靜脈比較,經(jīng)股靜脈置入臨時心臟起搏器的不適感更明顯,從而進一步加重了病人焦慮和抑郁。有研究顯示,采用包含心理護理的綜合性護理策略能極大地改善病人對手術的體驗感,緩解病人圍術期不適感[18-19]。本研究結果顯示,在撤除臨時心臟起搏器前,與F組比較,M組GCQ評分更高(P<0.05)。提示由于路徑的差異,與肘正中靜脈比較,經(jīng)股靜脈置入臨時心臟起搏器的病人不適感增加,這可能是導致該組病人GCQ評分較低的主要原因之一。此外,綜合的護理策略可增加GCQ評分,改善病人的舒適度水平[18]。在本研究中,M組病人的GCQ評分在護理后有一定程度的提高(P<0.05),也證實了護理對臨時心臟起搏器置入術后病人舒適度改善的重要性;但本研究同時也發(fā)現(xiàn),經(jīng)過護理后的F組病人GCQ評分改善不明顯(P>0.05),提示F組病人術后長時間的體位要求和活動限制對病人舒適度影響巨大。不良情緒方面,與F組比較,術后M組SAS評分和SDS評分更低(P<0.05),提示手術相關不適可能是不良情緒的主要因素之一。既往研究提示,包含心理護理的綜合護理干預措施在提高病人舒適度的同時,可有效緩解病人的手術相關不良情緒[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn),與術后比較,撤除臨時心臟起搏器前兩組病人的SAS評分和SDS評分均有所降低(P<0.05),提示綜合護理策略對改善病人的不良情緒、順利度過圍術期至關重要。尤其是經(jīng)肘正中靜脈路徑行臨時心臟起搏器置入術的病人SAS和SDS評分更低(P<0.05),提示同樣的護理策略下,由于肘正中靜脈是臨床上采血化驗和靜脈點滴的常用入路,病人接受度高,適應性更佳,心理接受度也更好,所以病人普遍反映良好,自覺置入臨時心臟起搏器猶如“打針輸液”,不適感較低且抵觸情緒弱,相關不良情感如焦慮和抑郁也相對不明顯。

4 小結

臨床上臨時心臟起搏器適應證廣泛,但安全性及便捷性有待進一步改進。肘正中靜脈為淺靜脈,留置針放置極其簡便,相關并發(fā)癥罕見且輕微,經(jīng)肘正中靜脈行臨時心臟起搏器置入術不需要深靜脈的直接穿刺術,可以像“打留置針”一樣簡便地置入臨時心臟起搏器,是目前最安全的臨時心臟起搏器置入方法。詳細了解經(jīng)肘正中靜脈行臨時心臟起搏器置入術并給予綜合護理可讓病人獲益更多。