李秋萍,黃芳艷*,麻新靈,陸美嬌,王麗春

1.右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,廣西 533000;2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

截至2020年11月,我國有2.64億老年人,占總?cè)丝诘?8.7%[1]。預(yù)計(jì)到2050年,老年人數(shù)高達(dá)4億,占總?cè)丝?0%以上[2]。髖部骨折約占老年人骨折的23.79%[3],并以每年1.1%～3.8%速度增長[4]。故以醫(yī)院為中心的醫(yī)療體系很難滿足老齡化社會老年人的照護(hù)需求,老年病人需要進(jìn)行居家護(hù)理[5]。居家護(hù)理指護(hù)理人員對有需要的出院病人,入戶為其提供個體化、專業(yè)化的正式照護(hù)服務(wù)[6]。過渡是指從一個生命階段、地點(diǎn)或狀態(tài)過渡到另一個生命階段、地點(diǎn)或狀態(tài)[7],過渡期通常為1個月[8],病人過渡順利與否對個人健康有重要影響[9]。過渡理論可用于識別與出院轉(zhuǎn)變相關(guān)的因素[10],以便制定健康過渡干預(yù)方案,滿足過渡需求,確保出院安全。因此,本研究基于過渡理論,探索影響老年髖部骨折術(shù)后病人出院時居家護(hù)理需求的因素,為構(gòu)建該人群居家護(hù)理干預(yù)方案提供思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2020年11月—2021年11月在百色市2所三級甲等醫(yī)院的200例老年髖部骨折術(shù)后病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)X線或CT診斷為單側(cè)、首次髖部骨折并行手術(shù)者;2)年齡≥60歲[11];3)受傷原因?yàn)榈?、骨質(zhì)疏松等低能量損傷;4)能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并重要臟器嚴(yán)重受損者;2)合并多處骨折者;3)陳舊性骨折及因腫瘤、結(jié)核等引起的病理性骨折者;4)住院期間轉(zhuǎn)入其他科室者。本研究已取得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),審批號為:2020101501、LLSC-2020-10。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行研制,包括人口社會學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。其中,離異、喪偶、未婚均歸為無配偶;居住地為縣/鎮(zhèn)的界定為城鎮(zhèn)、居住地為市區(qū)的界定為城市;骨折類型、住院時間、手術(shù)方式根據(jù)醫(yī)生病歷記錄摘錄。

1.2.2 Barthel指數(shù)量表

由Fi等[12]于1965年編制,用于測量病人的日常生活活動能力(ADL),共10個條目,各條目評分之和為總分,總分越高,表明自理水平越強(qiáng)。0～40分代表病人自理水平存在重度功能障礙;41～60分代表病人自理水平存在中度功能障礙;61～99分代表病人自理水平存在輕度功能障礙。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.84～0.85[13]。

1.2.3 社會支持評定量表

由肖水源[14]于1986年修訂,包含支持利用度(條目8～條目10)、客觀支持(條目2、條目6～條目7)、主觀支持(條目1、條目3～條目5)3個維度,共10個條目。量表為正向計(jì)分,各條目得分之和為總分。12～22分代表低支持水平,23～44分代表中支持水平,45～66分代表高支持水平。量表重測信度為0.92,條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.89～0.94。

1.2.4 骨折病人居家護(hù)理需求量表

由崔立敏等[15]開發(fā),包含心理精神需求、生活護(hù)理需求、健康指導(dǎo)需求、安全護(hù)理需求、康復(fù)指導(dǎo)需求5個維度,共32個條目。每個條目分需要(計(jì)1分)和不需要(計(jì)0分),總分為32分,得分越高,表明對居家護(hù)理需求越高。量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.948,各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.768～0.842,量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.948,條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.76～1.00。

1.3 資料收集

成立調(diào)查小組,培訓(xùn)、考核合格后參與調(diào)查。第1次調(diào)查在病人出院時,在病房與病人面對面進(jìn)行;第2次調(diào)查在病人出院后1個月,通過電話采用統(tǒng)一指導(dǎo)語詢問后,按照病人回答如實(shí)代其填寫問卷。調(diào)查共發(fā)放問卷400份,出院時發(fā)放200份,有效回收問卷200份,有效回收率為100.0%;出院后1個月發(fā)放200份,失訪15份,有效回收185份,有效回收率為92.5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料

出院時,男99例,女101例;年齡60～70歲的病人最多,為93例;壯族116例,漢族84例;135例(67.5%)居住在農(nóng)村;121例(60.5%)依賴家人或親屬照顧;193例(96.5%)對居家護(hù)理知識不了解;134例(67.0%)住院時間為5～13 d。出院后1個月隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn),共失訪15例,失訪率為7.5%。

2.2 老年髖部骨折術(shù)后病人居家護(hù)理需求水平

2.2.1 出院時、出院后1個月各條目需求情況(見表1)

表1 出院時、出院后1個月居家護(hù)理需求各條目需求頻數(shù)及需求率 單位:例(%)

2.2.2 出院時、出院后1個月居家護(hù)理需求總分及各維度得分比較

由于出院后1個月隨訪時共失訪了15例病人,故剔除了出院時對應(yīng)的失訪者,出院時病人按185例進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)。見表2。

表2 出院時、出院后1個月居家護(hù)理需求總分及各維度得分比較 單位:分

2.3 出院時老年髖部骨折術(shù)后病人居家護(hù)理需求的單因素分析(見表3)

表3 出院時老年髖部骨折術(shù)后病人居家護(hù)理需求的單因素分析 單位:分

2.4 老年髖部骨折術(shù)后病人出院時居家護(hù)理需求與Barthel指數(shù)、社會支持的相關(guān)性(見表4)

表4 出院時居家護(hù)理需求與Barthel指數(shù)、社會支持的相關(guān)性(n=200,r值)

2.5 老年髖部骨折術(shù)后病人出院時居家護(hù)理需求影響因素的多元線性回歸分析

因變量為出院時居家護(hù)理需求總分,自變量為單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量。定量資料(年齡)、等級資料(文化程度)以原值輸入,將無序多分類變量設(shè)置啞變量進(jìn)行賦值(見表5)。結(jié)果顯示,病人出院時的居家護(hù)理需求在醫(yī)療支付方式、婚姻、疾病知識了解程度、年齡、Barthel指數(shù)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表5 啞變量賦值情況

3 討論

3.1 老年髖部骨折術(shù)后病人出院時、出院后1個月居家護(hù)理需求側(cè)重點(diǎn)有差異

本研究結(jié)果顯示,老年髖部骨折術(shù)后病人出院時、出院后1個月居家護(hù)理需求水平呈下降趨勢,這與邸英蓮等[16-17]的研究結(jié)果一致。分析原因:出院時調(diào)查后,會針對病人的具體需求制定個體化的出院健康宣教,病人出院后能按出院指導(dǎo)照顧自己,逐漸積累經(jīng)驗(yàn),故出院后1個月需求水平下降。有研究結(jié)果表明,出院時的延續(xù)護(hù)理需求是較高的[18-19],但真實(shí)需求與需求得到滿足間存在差距[20]。照顧者照護(hù)需求最高、最渴望學(xué)習(xí)是在出院過渡期[16],恰當(dāng)?shù)倪^渡期干預(yù)能減少老年人再入院率[21]。因此,醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視出院過渡期,精準(zhǔn)評估出院需求,前瞻性提供出院指導(dǎo),并加強(qiáng)監(jiān)管過渡工作,確保過渡安全,實(shí)現(xiàn)護(hù)理連續(xù)性[22]。本研究顯示,出院時、出院后1個月居家護(hù)理需求側(cè)重點(diǎn)有差異,這與王嬌等[23]研究相似。出院時側(cè)重安全、健康指導(dǎo);出院后1個月側(cè)重安全、康復(fù)指導(dǎo)。出院時和出院后1個月,安全護(hù)理需求都是首位。研究表明,老年髖部骨折有95%是跌倒所致[24],病人在預(yù)防摔倒等安全指導(dǎo)有較高需求[25]。出院后1個月比出院時更重視康復(fù)指導(dǎo),可能原因?yàn)?康復(fù)鍛煉需要循序漸進(jìn),更多依靠居家康復(fù),居家護(hù)理對遠(yuǎn)期康復(fù)有明顯功效[26],但居家照護(hù)者對不同時期康復(fù)鍛煉的方式、次數(shù)、時間等并不了解,故出院后1個月更側(cè)重康復(fù)指導(dǎo)需求。因此,應(yīng)針對不同時期需求的重點(diǎn)制定不同的干預(yù)方案,按需精準(zhǔn)施護(hù)[27]。

3.2 老年髖部骨折術(shù)后病人居家護(hù)理需求受多種因素影響

3.2.1 醫(yī)療支付方式

使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保付費(fèi)者比使用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保付費(fèi)者居家護(hù)理需求低。選擇城鄉(xiāng)居民醫(yī)保付費(fèi)者為農(nóng)村老年人居多,其獲取信息途徑少、能力弱;思想保守,不信任陌生人上門服務(wù);經(jīng)濟(jì)收入差,無額外金錢支付居家護(hù)理費(fèi)用,故居家護(hù)理需求低。因此,要采用多種方式加強(qiáng)居家護(hù)理的宣傳,增強(qiáng)政府主導(dǎo)意識,鼓勵社會資本投資,或?qū)⒕蛹易o(hù)理項(xiàng)目納入醫(yī)保范疇,切實(shí)實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

3.2.2 年齡

年齡越高,居家護(hù)理需求越高。年齡越大的病人,配偶、子女的年齡也越大,照顧病人的精力有限。研究表明,36%的非正式照護(hù)者能力不夠[28],家庭照顧者的照顧與病人所需求的不匹配[29],因此,病人需要正式的居家照護(hù)。提示根據(jù)年齡段實(shí)施不同的居家照護(hù)方案,不主張“一刀切”,合理配置護(hù)理資源,提高服務(wù)精準(zhǔn)性。

3.2.3 對疾病知識了解程度

不了解髖部骨折知識者比部分了解者居家護(hù)理需求高。考慮到如果不了解疾病規(guī)律特點(diǎn),則會進(jìn)入康復(fù)誤區(qū),貿(mào)然鍛煉會導(dǎo)致骨折愈合差、關(guān)節(jié)脫位與粘連等并發(fā)癥,故對專業(yè)的居家指導(dǎo)需求高。因此,出院過渡過程中,應(yīng)增加疾病信息的輸出,精準(zhǔn)對接病人所需要的疾病知識,更好地滿足病人對髖部骨折知識的需求[30]。

3.2.4 婚姻

無配偶者居家護(hù)理需求高于有配偶者。無配偶者無親密伴侶的關(guān)懷與照顧,而子女等照護(hù)者無法全心照料,照護(hù)質(zhì)量欠佳,較差的照護(hù)結(jié)局與高的支持需求相關(guān)[31],故無配偶者居家護(hù)理需求高。研究結(jié)果顯示,心理和情感上的支持對提高過渡護(hù)理質(zhì)量尤為重要[32]。因此,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注無配偶的老年病人,鼓勵子女等走進(jìn)病人內(nèi)心,提高過渡質(zhì)量。

3.2.5 Barthel指數(shù)

ADL越差者,居家護(hù)理需求越高。ADL越差者越依賴配偶或子女的照顧,但配偶、子女的照護(hù)不專業(yè)[33]。而醫(yī)務(wù)人員具備專業(yè)知識、可信度高,故ADL越差者越需要專業(yè)的居家照護(hù)。研究結(jié)果表明,負(fù)重限制會影響ADL恢復(fù),應(yīng)避免負(fù)重限制[34],推薦24 h內(nèi)早期活動[35]。因此,醫(yī)務(wù)者、照顧者和病人都應(yīng)更新觀念,在病人可耐受水平內(nèi)盡早鼓勵其下地活動,早期恢復(fù)自理能力。

4 小結(jié)

老年髖部骨折術(shù)后病人出院時的居家護(hù)理需求高于出院后1個月,且需求側(cè)重點(diǎn)存在差異。今后應(yīng)根據(jù)需求側(cè)重點(diǎn)的不同提供更科學(xué)、更精細(xì)的居家護(hù)理服務(wù),使護(hù)理服務(wù)與需求相匹配,精準(zhǔn)施護(hù)。影響該人群居家護(hù)理需求的因素呈多元化,當(dāng)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)以提高出院時居家護(hù)理需求滿足度時,可重點(diǎn)考慮這些因素。未來研究中,可持續(xù)縱向追蹤不同階段病人的居家護(hù)理需求水平,為后期構(gòu)建老年髖部骨折術(shù)后病人的居家護(hù)理干預(yù)方案提供參考依據(jù),不斷完善我國居家護(hù)理服務(wù)模式。