徐佳圓,邊雪梅,王燕婷

1.浙江中醫(yī)藥大學護理學院,浙江 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院

敘事護理是指護理人員通過傾聽病人的故事,進而幫助病人實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu),在此過程中發(fā)現(xiàn)護理要點,對病人實施護理干預的一種護理模式[1-2]。敘事護理在心理學領域發(fā)揮著重要作用,其可明顯改善干預對象的負性情緒,并在建立積極的心理防御機制的同時提高生存質(zhì)量[3]。國家衛(wèi)生健康委員會《關于加強心理健康服務的指導意見》中明確指出,要積極推動心理咨詢和治療服務,充分發(fā)揮心理健康專業(yè)人員的引導和支持作用[4]。敘事護理的實施有助于促進病人身心健康,為其提供優(yōu)質(zhì)的護理服務[5-6],是護理工作高質(zhì)量發(fā)展的體現(xiàn)[7],更是全面貫徹落實“以人民健康為中心”發(fā)展理念[8]的具體體現(xiàn)。而醫(yī)學敘事能力是臨床護士開展敘事護理的基礎,其能力高低更是影響敘事護理療效的直接因素[9]。然而,目前醫(yī)學敘事能力的評價體系、影響因素等研究仍存在較大的異質(zhì)性,缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持。范圍綜述是基于循證理念的證據(jù)總結(jié)方法[10],在大力開展敘事護理之前,全面了解現(xiàn)如今護士敘事能力及其影響因素至關重要,目前暫無研究進行過相似內(nèi)容的范圍審查或系統(tǒng)評價。因此,本研究通過對臨床護士醫(yī)學敘事能力的范圍審查和分析,旨在為臨床管理者明確我國臨床護士醫(yī)學敘事能力現(xiàn)狀、為提高護士敘事能力制定管理策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 明確研究問題

1)我國臨床護士的醫(yī)學敘事能力如何?2)臨床護士敘事能力的評價工具有哪些?3)臨床護士敘事能力的影響因素有哪些?

1.2 文獻納入與排除標準

根據(jù)“PCC”原則[11]制定納入標準。1)研究對象:在職臨床護士,不包括進修生、實習生等非院內(nèi)正式員工;2)概念:醫(yī)學敘事能力是指醫(yī)務人員應當具備的以共情和反思為核心的敘事能力,即傾聽接受、消化吸收、分析解讀他人的故事和困境并給予回應的能力[12];3)情境:納入文獻的調(diào)查范圍需為中國各級醫(yī)院;4)研究類型:橫斷面調(diào)查。排除標準:1)重復發(fā)表、數(shù)據(jù)相同、無法獲取全文的文獻;2)綜述、個案報道、會議記錄、成果專利、學位論文等。

1.3 檢索策略

雙人計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)、PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL Complete、the Cochrane Library、Scopus等數(shù)據(jù)庫,檢索時限為建庫至2023年6月30日,語種不限,采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式進行檢索,并對參考文獻進行補充檢索。

中文數(shù)據(jù)庫以CNKI為例,檢索式為:SU=(護士+護理人員+醫(yī)務工作者)AND(SU=敘事護理+敘事醫(yī)學+敘事療法+敘事) AND (SU=能力+知識);英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例,檢索策略為:(("narration"[MeSH]OR "narrative therapy"[MeSH]OR "narrative medicine"[MeSH]) AND (((("nurse practitioners"[MeSH]OR "nurses"[MeSH]) ) OR (medical personnel[Title/Abstract])) OR (nurse[Title/Abstract]))) AND (((((aptitudes) OR (ability)) OR (abilities)) OR ("aptitude"[MeSH])) OR (knowledge*[Title/Abstract]))。

1.4 文獻資料提取

由2名研究者獨立檢索,將數(shù)據(jù)導入NoteExpress文獻管理軟件,查重后按照納入與排除標準瀏覽文題和摘要,排除明顯不相關文獻,對可能納入的文獻進行全文閱讀,確定是否納入研究。確定所納入的文獻后,分別進行數(shù)據(jù)提取,數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括第一作者、年份、地區(qū)、研究類型、研究對象、樣本量、研究工具、敘事能力評分、影響因素。提取數(shù)據(jù)后進行交叉核對,當2名研究者意見不一致時,咨詢第3名研究者。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

根據(jù)檢索策略初步獲得文獻1 099篇,其中中文文獻623篇,英文文獻476篇,經(jīng)查重和閱讀標題和摘要初篩、閱讀全文復篩后,最終納入25篇[13-37]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入的25篇文獻中,研究類型均為橫斷面研究,發(fā)表年份為2015—2023年,涉及我國至少13個省的臨床護士,包括規(guī)培護士及新入職的護士。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻研究的基本特征

2.3 醫(yī)學敘事能力評價工具及結(jié)果

所有文獻均描述了評價工具,13篇文獻[13,16-18,21-24,27-29,34-35]使用了馬婉貞編制的醫(yī)護人員醫(yī)學敘事能力量表,其中,5篇[17,21,23,34-35]敘事能力為低水平,8篇[13,16,18,22,24,27-29]為中等水平。9篇文獻[14-15,19-20,25-26,30,32,37]使用了黃輝編制的臨床護理人員敘事護理知識、態(tài)度、行為調(diào)查問卷。其余3篇[31,33,36]均使用作者自行設計的敘事能力評價量表。見表1。

2.3.1 醫(yī)護人員醫(yī)學敘事能力量表

該量表由馬婉貞等[12]編制,其評價內(nèi)容包括關注傾聽、理解回應、反思再現(xiàn)3個維度,共27個條目,各條目采用Likert 7級評分法,其中條目4和條目11為反向計分,總分為27～188分。量表將醫(yī)護人員醫(yī)學敘事能力劃分為3個層級:<145分為低水平,145～163分為中等水平,>163分為高水平。該總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.95,各維度Cronbach′s α 系數(shù)均在0.80以上,內(nèi)部一致性較好,可信度較高,可用于評價臨床醫(yī)護人員的醫(yī)學敘事能力水平,是否能用于醫(yī)學生仍待進一步評估。

2.3.2 臨床護理人員敘事護理知識、態(tài)度、行為調(diào)查問卷

該量表由黃輝[38]編制,其評價內(nèi)容包括敘事護理知識、敘事護理態(tài)度、敘事護理行為3個維度,共25個條目,各條目采用Likert 5級評分法,知識維度總分為6～30分,態(tài)度和行為維度總分均為8～40分,維度得分越高,表明在該維度表現(xiàn)越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.846,信效度較高,可用于評價臨床護理人員的敘事護理知識、態(tài)度和行為,也可客觀反映敘事護理在臨床中的發(fā)展現(xiàn)狀。

2.3.3 其他評估工具

風濕免疫科護理人員敘事護理知信行調(diào)查表由張黎[39]編制,包括敘事護理知曉情況、敘事護理態(tài)度、敘事護理行為3個維度,共34個條目,各條目采用Likert 5級評分法,總分為34～170分,得分越高,表明其敘事護理的知信行越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.79,提示具有較好的一致性和穩(wěn)定性,用于評價風濕免疫科護理人員的醫(yī)學敘事能力。本研究納入文獻中涉及的其余2種評價工具均由該研究的作者自行設計,未提及量表具體內(nèi)容。

2.4 我國臨床護士醫(yī)學敘事能力影響因素

25篇文獻中有4篇[30-31,33,37]未進行影響因素分析,其余21篇[13-29,32,34-36]均使用多元線性回歸分析方法探尋醫(yī)學敘事能力的影響因素,最終得到28個影響因素。對出現(xiàn)頻次≥3的影響因素進行歸納總結(jié),結(jié)果顯示,與敘事護理經(jīng)歷相關的因素有敘事護理知曉程度(n=10)、是否接受過敘事培訓(n=3)、是否愿意推廣敘事護理(n=3);與工作環(huán)境相關的因素有工作年限(n=9)、職稱(n=7)、職務(n=3)、醫(yī)院等級(n=3);與自身經(jīng)歷相關的因素有學歷(n=5)、婚姻狀況(n=3)、年齡(n=3)。

3 討論

3.1 我國臨床護士醫(yī)學敘事能力仍需提高

本研究發(fā)現(xiàn),我國臨床護士的醫(yī)學敘事能力總體不高,尤其是低年資的護士,對敘事護理的掌握程度普遍偏低。這可能是由于這些護士剛進入臨床工作,醫(yī)院普遍更重視其臨床技能的培訓,再加上低年資護士實踐經(jīng)驗不足,缺乏與病人溝通的技巧,導致其應用能力尚不足,無法付出敘事行動。大多數(shù)研究認為工作年限、職稱與敘事能力呈正相關,工作年限越高、職稱越高,其敘事護理能力也越高,可能是因為高年資、職稱的護士有著更豐富的閱歷,長期積累的經(jīng)驗使得其有著更強的解決問題能力和人文關懷能力[27],加之這一階段的護士往往承擔一定的管理、帶教、科研等工作,其工作能力強、工作效率高,致使其有更多的時間聚焦在病人身上。但在蘇曉芳等[13]的研究中發(fā)現(xiàn),工作年限>20年的護士的敘事能力低于工作5～20年的護士,可能是因為其接觸的護理理論過多,從而產(chǎn)生了倦怠感。近年來,隨著敘事護理在國內(nèi)的推廣,一些高校也紛紛開展相關理論課程的構(gòu)建與學習[40],因此,在一些研究中也會出現(xiàn)低年資、高學歷護士的敘事能力知識掌握較出眾的現(xiàn)象,提示是否接受過敘事護理的系統(tǒng)學習和培訓是影響敘事能力的重要因素。

知識是實踐應用的基礎,而實踐又是豐富知識和技能練習的有效途徑。為提高臨床護士的醫(yī)學敘事能力,醫(yī)院管理者應注重對不同層級護士進行分層培訓,通過多途徑、多形式的方式開展學習,例如舉辦敘事護理相關主題講座與會議,建立敘事資料庫,方便護士獲取敘事護理的相關知識,鼓勵各科室開展敘事護理相關活動等。同時,管理者也應合理制定排班制度,給予臨床護士充分的時間去學習新事物,避免占用護士過多休息時間而適得其反。

3.2 不同級別醫(yī)院護士的敘事能力存在差異,應推動各級醫(yī)院之間協(xié)同發(fā)展

本研究納入的3篇[18-20]涉及醫(yī)院級別為自變量的文獻均得出醫(yī)院級別是影響護士敘事能力的重要影響因素,其敘事能力由高到低依次為三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和一級醫(yī)院,提示各層級醫(yī)院之間護士醫(yī)學敘事能力存在明顯差別。高層級醫(yī)院無論是在醫(yī)療資源、科研條件還是人才資源上都具有明顯優(yōu)勢,其對病人的就醫(yī)滿意度有著更高的要求,也就代表著醫(yī)院更加關注病人的心理體驗,一些地區(qū)的相關政策中也明確要求二級和三級醫(yī)院應當根據(jù)病人需求進行心理指導,因此,高層級醫(yī)院往往會更加重視敘事護理的推廣和實施[18];而在一級醫(yī)院當中,部分醫(yī)院的護理制度還停留在傳統(tǒng)的功能制,或因人員短缺、工作繁忙等原因,難以關注到病人的心理狀態(tài)[20];此外,由于敘事護理是近幾年才被引入國內(nèi),在其逐步推廣的過程中,遵循自上而下的原則,高層級醫(yī)院及其護士更容易接觸到并意識到敘事護理是一種有效且便于實施的人文關懷和心理管理策略,并愿意積極開展。

敘事護理的學習是循序漸進的過程,三級醫(yī)院可以通過“幫扶”帶動一級醫(yī)院和二級醫(yī)院開展敘事學習和服務,填補其物力、人力資源上的不足,推動各層級醫(yī)院之間協(xié)同發(fā)展、共同進步;一級醫(yī)院和二級醫(yī)院可通過優(yōu)化資源,建立獎勵制度以促進臨床護士學習敘事護理的積極性[19]。

3.3 社會支持和職業(yè)獲益感是促進護士自身敘事能力提升的重要因素

本研究發(fā)現(xiàn),護士能夠感知到的社會支持是影響敘事能力的積極因素。同事之間友好互助的良好關系,有助于營造溫馨的科室氛圍,而來自家庭的幫助和關懷,能夠使得護士產(chǎn)生安全感和信任感,他人的幫助均有助于護士緩解工作倦怠感,提高對工作的積極性和熱情,進而加強其學習敘事護理的意愿[41]。提示醫(yī)院管理者應當加強團隊建設,通過多種方式提高護士的社會支持,從而增強其凝聚力、職業(yè)效益、幸福感、共情能力,以此促進自身敘事能力的提升。

此外,職業(yè)獲益感也是促進護士敘事能力的重要因素之一,護士在工作過程中獲益越多,其對工作的滿意度就越高,也就越愿意做出回報性的行為,更加投入到工作中去與病人溝通交談,為其排憂解難[42]。護理人文關懷理論認為,護理管理關懷是在工作環(huán)境中提高護士生產(chǎn)力的一種重要策略,即護理管理者對護士的關懷直接影響護士與病人之間的互動和行為[29,43],當護士自身感受到一定的關懷時,會更愿意將溫暖傳遞給需要的人,主動為病人提供治療以外的敘事幫助,進而提升自身的敘事能力和價值[34]。提示醫(yī)院管理者應為護士提供積極的心理輔導幫助,完善其就業(yè)保障和福利體系,進而提高護士對工作的滿意度,提升護士的護理服務質(zhì)量,提高對病人的人文關懷。

4 小結(jié)

本研究整合了我國臨床護士的醫(yī)學敘事能力評價工具、影響因素等相關內(nèi)容,敘事能力水平和影響因素的總結(jié)有助于醫(yī)院管理者了解我國臨床護士醫(yī)學敘事能力的現(xiàn)狀,并依據(jù)影響因素制定針對性的管理策略,提高我國臨床護士的醫(yī)學敘事能力,進一步為病人提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務,提高其就醫(yī)體驗。評價工具的總結(jié)有助于臨床研究者針對不同的對象選擇合適的工具進行調(diào)查,或為研究者進一步構(gòu)建更為優(yōu)質(zhì)的評價工具作參考。敘事護理干預在臨床實踐、護理管理、護理教育等領域的實施已小有成效,但其理論、實踐等方面的培訓方案還處于探索階段。未來可以將敘事護理的目光聚焦于制定提升護士醫(yī)學敘事能力的具體方案上,構(gòu)建標準化、專業(yè)化的敘事流程,以促進敘事護理的長久發(fā)展。