胡夢姣,姚 蘭,杜永琳,王 婷

昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院,云南 650504

1 資料與方法

1.1 組建研究團隊

本研究團隊共10人,包括1名具有30多年臨床護理及護理管理經(jīng)驗的副主任護師,負責項目的協(xié)調(diào)與組織;5名具有20多年口腔護理經(jīng)驗的主管護師,負責具體方案的制定與組織實施及科室護士的培訓;4名從事口腔護理的在讀碩士研究生,負責具體實施及問題的反饋、檢索證據(jù)等。所有成員均接受過系統(tǒng)的循證護理培訓且有循證實踐經(jīng)驗。碩士研究生主要負責文獻檢索、篩選、質(zhì)量評價和證據(jù)提取。副主任護師主要負責研究設計及證據(jù)審核。所有成員以召開小組會議的形式進行證據(jù)整合與歸納。

1.2 確定循證問題

采用復旦大學循證護理中心PIPOST形式構建循證問題[7]。證據(jù)應用的目標人群(P)為青少年正畸病人;干預措施(I)為病人的口腔健康自我管理;應用證據(jù)的專業(yè)人員(P)為臨床醫(yī)護人員;證據(jù)應用后的結局(O)為病人的執(zhí)行率、自我管理能力水平、生活質(zhì)量、牙菌斑的產(chǎn)生等;證據(jù)應用的場所(S)為醫(yī)院、家庭;證據(jù)類型(T)包括指南、最佳實踐、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價。

1.3 檢索策略

根據(jù)“6S”證據(jù)資源金字塔模型,計算機檢索UpToDate、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、BMJ Best Practice、DynaMed、the Cochrane Library、世界衛(wèi)生組織(WHO)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(SIGN)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)、PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、邁特思創(chuàng),以主題詞結合自由詞的方式構建檢索式,中文檢索詞為“青少年”“正畸”“固定矯治器”“口腔健康”“自我管理”,英文檢索詞為:“orthodontics”“adolescent”“self-management”“oral healthy”。檢索時限為建庫至2023年5月31日。

1.4 文獻納入與排除標準

1.4.1 納入標準

1)研究對象為青少年正畸病人,年齡為10～19歲;2)研究內(nèi)容涉及青少年正畸病人自我管理干預相關內(nèi)容,包括口腔健康自我管理、護理干預、健康教育等;3)研究類型包括指南、臨床決策、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價;4)語種包括中、英文文獻。

1.4.2 排除標準

1)信息不全、重復發(fā)表或無法獲取全文的文獻;2)研究計劃書、報告、會議摘要;3)與主題無關的文獻。

1.5 文獻質(zhì)量評價

1)指南:采用2017年英國發(fā)布的臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[8],由6個領域(23個條目)和2個總體評估條目組成,每個條目評分為1～7分,1分表示指南完全不符合該條目,7分表示指南完全符合該條目。2)臨床決策和證據(jù)總結:采用證據(jù)總結的質(zhì)量評價工具(Critical Appraisal for Summaries of Evidence,CASE)進行方法學的質(zhì)量評價,包含10個條目,每個條目以“是”“不完全”“否”進行評價。3)系統(tǒng)評價:采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016版)評價標準[9]進行評價,包括11個條目,每個條目采用“是”“否”“不清楚”和“不確定”進行評價。4)專家共識:采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016版)評價標準進行評價。由2名經(jīng)過循證護理學課程系統(tǒng)培訓的碩士研究生獨立完成文獻質(zhì)量評價,若意見不一致時,由第3名研究者檢查核對并邀請口腔正畸領域的專家進行評定,最終決定文獻是否納入。

1.6 證據(jù)提取與分級

由2名研究者逐篇閱讀納入文獻,圍繞關鍵環(huán)節(jié)獨立進行證據(jù)提取。采用2014版JBI證據(jù)預分級系統(tǒng)[10],依次進行證據(jù)分級。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻1 722篇,經(jīng)剔重后獲得文獻1 400篇,閱讀標題和摘要初篩、閱讀全文復篩文獻,排除類型不符、人群不符、內(nèi)容不符、非中英文文獻后,最終納入9篇文獻[11-19],包括指南2篇[17-18]、系統(tǒng)評價6篇[11-16]、專家共識1篇[19],文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的方法學質(zhì)量評價結果

2.3.1 指南的方法學質(zhì)量評價結果

本研究共得到指南2篇,經(jīng)質(zhì)量評價后2篇指南總體質(zhì)量都為A級,準予納入。具體方法學質(zhì)量評價結果見表2。

表2 指南的方法學質(zhì)量評價結果

2.3.2 系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量評價結果

本研究共得到6篇系統(tǒng)評價,文獻整體質(zhì)量較高,準許納入。Elshehaby等[15]的研究設計完整,整體質(zhì)量高,準予納入;Andrade等[11]的研究設計較為完整,準予納入;Huang等[14]的研究設計完整,整體質(zhì)量高,準予納入;Mohammed等[13]的研究設計完整,整體質(zhì)量較高,準予納入;Aljabaa等[12]的研究設計完整,整體質(zhì)量高,準予納入;Lima等[16]的研究設計完整,整體質(zhì)量高,準予納入。見表3。

表3 系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量評價結果

2.3.3 專家共識的方法學質(zhì)量評價結果

本研究共納入1篇專家共識,為國際正畸專家的研究,經(jīng)評價所有條目的評價結果均為“是”,研究設計完整,整體質(zhì)量高,準予納入。

2.4 證據(jù)描述及匯總

通過專家會議法對青少年正畸病人口腔健康自我管理的證據(jù)進行歸納總結,最終得出32條最佳證據(jù),歸納為7個方面,分別是口腔清潔、菌斑管理、飲食管理、心理護理、復診管理、健康指導、多學科團隊合作。見表4。

表4 青少年正畸病人口腔健康自我管理的最佳證據(jù)總結

3 討論

3.1 刷牙是行口腔清潔最有效的方式

佩戴固定矯治器的正畸病人由于托槽、弓絲、結扎絲、帶環(huán)等附件的存在,使刷牙的難度增加。證據(jù)1～證據(jù)11中提出了針對正畸病人如何正確地進行牙齒潔凈。口腔潔凈首要也是關鍵的一步就是仔細刷牙。牙刷選擇方面,刷頭太大不利于清潔縫隙處,可選擇刷頭小的牙刷,有利于剔除托槽與牙齒間殘留的不易察覺的食物殘渣。證據(jù)9表明關于電動牙刷還是手動牙刷的選擇方面,2種牙刷在清潔牙齒方面沒有明顯差異,可自行選擇。托槽是使用特殊粘接材料粘接在牙齒表明,一般不易脫落,但是刷牙的力度過大會加大托槽的脫落風險,且脫落后不及時就醫(yī)復診容易延緩正畸療程[20]。研究表明。每次刷牙時間應不少于3 min,時間太短不足以達到清潔每個牙齒的作用[21]。含氟牙膏不僅可以減少菌斑在牙齒表面附著,還能抑制細菌在口腔內(nèi)的蔓延,對于牙齒已經(jīng)出現(xiàn)脫礦現(xiàn)象,可以達到減慢脫礦的進程,并逐步修復脫礦的牙齒[22]。所以在結束正畸療程后,也能繼續(xù)使用含氟牙膏增強牙齒抗菌能力。Bass刷牙法是目前國際上公認的科學刷牙法,主要是通過水平顫動牙刷對牙齒進行清潔,而改良的Bass技術刷牙法在前者的基礎上增加了豎旋轉(zhuǎn)法,更有利于清除牙齦邊緣附近及牙齦溝內(nèi)的牙菌斑[23]。但有研究表明,單一機械式使用牙刷清潔牙齒對牙菌斑的消除能力僅70%,難以達到理想的清潔效果。所以,牙線、牙間隙刷作為輔助工具,可有效清潔隱蔽部位的食物殘渣,已成為當前機械性控制菌斑的重要補充方法[24]。牙齒的清潔到位后,舌頭也是不容忽視的一部分。舌頭清潔不到位會導致舌苔厚重、發(fā)黃,食物殘留會導致細菌繁殖從而會引發(fā)口臭,不僅會對自身口腔健康造成影響,還會影響與人交流。所以,在清潔牙齒后,可以使用牙刷輕輕地順著舌根向外清潔。氯己定漱口液屬于殺菌劑[25],能對口腔細菌起到一定的抑制作用,且不會增加不良反應的發(fā)生率[14]。最后可照鏡子觀察牙齒表面的清潔程度,有無殘留物的附著。

3.2 牙菌斑是牙周病和齲齒的主要致病因素

證據(jù)12和證據(jù)13表明刷牙仍然是清除牙菌斑、預防齲病主要方式。牙菌斑是附著在牙齒表面的一種生物膜,顏色與牙齒表面顏色接近,肉眼不易察覺。主要由細菌和基質(zhì)組成。細菌的傳播和擴散進入血液會導致菌血癥,嚴重時可誘發(fā)全身性疾病[26]。為達到有效控制牙菌斑的目的,不使用相關的輔助工具,難以直接觀察到牙菌斑的存在[27]。所以,需要使用相應的染色劑直觀檢測牙菌斑。研究表明,菌斑染色劑操作便捷、方便攜帶,適合矯治病人自行檢驗。只需用棉棒涂抹在牙齒表面,幾分鐘后便可直觀查看染色情況,病人可自行判斷口腔中牙菌斑的分布情況[28]。

3.3 適宜正畸病人的專屬飲食管理

證據(jù)14～證據(jù)17主要涉及正畸病人關于飲食方面的注意事項。托槽的佩戴會導致牙齒酸痛和影響進食的速度,選擇食物的種類時也需要特別考慮。否則會引起托槽的脫落,增加復診次數(shù),延緩正畸療程的推進。正畸治療中防止牙釉質(zhì)脫礦和牙周組織炎癥是一項長期的任務。近年來,由于不恰當?shù)娘嬍沉晳T,正畸病人出現(xiàn)牙釉質(zhì)脫礦、齲壞的情況逐漸增多,應該引起病人自身的重視,改變先前的不良飲食。研究表明,兒童和青少年超重/肥胖現(xiàn)象正從高收入國家向中低收入國家過渡,成為21世紀全球最嚴重的公共衛(wèi)生問題之一。引起肥胖的主要因素就是高糖、高熱量類不健康食物的消耗[29]。而限制糖分的攝入本身就不只針對正畸病人,而是所有青少年都需引以為重的公共事件。不吃黏性食物可防止食物粘接在托槽上致清潔難度加大。不要用牙齒“啃”食物、不吃硬度高的食物如糖果等,防止托槽脫落。正畸會使牙齒出現(xiàn)松軟無力現(xiàn)象,個別病人會出現(xiàn)牙齒疼痛,所以咀嚼時放慢速度,增加咀嚼的次數(shù)可以有效緩解因用力咀嚼所帶來的疼痛感。青少年時期屬于認知不穩(wěn)定的階段,自控能力較弱,更易受外界因素影響,如果再缺少相應的營養(yǎng)教育和一定的營養(yǎng)認知,極易形成不良食物偏好,造成飲食營養(yǎng)不均衡,從而影響身體健康發(fā)展。醫(yī)護人員需對青少年病人及其家屬進行宣教,告知健康飲食的重要性[30]。

3.4 心理護理緩解病人負性情緒

證據(jù)18和證據(jù)19表明青少年作為特殊的群體,需特別關注其情緒變化。在青少年時期,青少年會主動強化他人認可的行為和價值觀,在意外界對自己的看法,從而出現(xiàn)對外表和身體形象的不良態(tài)度、情緒和行為[31]。佩戴托槽過程中可能會影響美觀、進食;有些還會出現(xiàn)吐詞不清,使青少年病人敏感度低不易接受口腔正畸治療[32],出現(xiàn)不同程度的緊張和焦慮狀態(tài)[33],一定程度上加重了病人的心理負擔,從而出現(xiàn)負性情緒。醫(yī)護人員應關注青少年病人的不良情緒,并積極安撫。研究表明,正畸病人的主觀需求低于客觀需求,大部分病人出于父母要求就診,提升家屬在治療中的督促作用,使病人主動參與到口腔健康自我管理中,家庭是提供正性情感支持的主要來源,良好的家庭氛圍是促進病人保持健康的前提,家庭關懷度越高,更能緩解病人負性情緒[34]。

3.5 遵醫(yī)囑定期復診是保證正畸流程順利推進的關鍵

證據(jù)20～證據(jù)23表明復診的重要性。由于口腔正畸的復雜性,矯治療程可達到1年或2年,甚至更長。而按時復診是保證固定正畸流程穩(wěn)步進行的主要環(huán)節(jié)。佩戴固定矯治器的病人每4周復診1次,但如果出現(xiàn)托槽脫落、弓絲折斷、弓絲戳嘴等情況可以隨時就診。復診間隔時間過短或加力太勤,易導致牙體及牙周組織的損傷,若復診間隔時間過長,會使療程延長,矯治牙將失去治療控制,會出現(xiàn)牙齒移位異常或治療無進展等情況[35]。佩戴初期以及每次復診加力后出現(xiàn)疼痛屬于正?，F(xiàn)象。如疼痛不減輕反倒加重要及時來院就診,不可自行調(diào)整。

3.6 健康指導

證據(jù)24～證據(jù)29表明口腔正畸只需每月門診按時復診,大部分治療時間都在院外,病人又是青少年,所以需對病人及其家屬進行健康宣教。證據(jù)24表明醫(yī)護人員規(guī)范的臨床操作不僅能提高口腔治療的工作效率及治療質(zhì)量,還能提高病人的舒適度及滿意度。四手操作技術目前廣泛應用于各種口腔診療操作中?？谇粌?nèi)突然出現(xiàn)托槽、弓絲等堅硬的異物,口腔本身會有抵觸反應,由于矯治器與口腔黏膜的摩擦作用,說話、咀嚼時口腔黏膜磨損的概率增大,造成黏膜破損甚至潰瘍。醫(yī)護人員需指導病人牙齒咬合時避免動作幅度過大[36],如出現(xiàn)口腔潰瘍,可采用潰瘍軟膏或潰瘍散等藥物治療,一般幾天后就會緩解。告知病人剛佩戴1～3 d內(nèi)有不適感屬于正常狀況,如果口腔潰瘍的程度反復出現(xiàn),可以適當使用正畸保護蠟,粘接在個別容易刮損皮膚的托槽上,以起到保護皮膚的作用,也有利于黏膜破損的修復。但是,正畸保護蠟容易脫落,所以進食過程中需去除保護蠟。進食結束清潔牙齒后再粘接保護蠟。牙根尖吸收指根尖區(qū)牙體組織出現(xiàn)缺損,并能通過標準X線片觀察到。導致牙根尖吸收的主要病因不詳,影響因素可能與病人因素、錯畸形、牙齒形態(tài)等及治療相關因素如矯治力、矯治技術、矯治時間等有關[37]。如果病人X線顯示中重度牙根尖吸收,應暫停治療,并定期隨訪觀察[38]。在口腔治療過程中正畸治療除托槽、弓絲外還需搭配使用橡皮圈,橡皮圈是實現(xiàn)牙齒移動的工具[39],遵醫(yī)囑按時按量地使用橡皮圈才能使矯治力克服摩擦力達到成功矯治的目的。

3.7 口腔正畸是多學科團隊合作的治療方案

證據(jù)30～證據(jù)32表明多學科團隊合作的重要性?？谇徽枰谇会t(yī)學多學科團隊合作和緊密聯(lián)系才能給病人全方面、多維度的治療方案。正畸治療中會出現(xiàn)一些不可預測的問題,由于矯治過程需進行大量的操作,有些病人需要拔牙、種植釘、減徑(牙鄰面切片)等,都會影響口腔狀況。有研究表明,對中重度牙周炎的病人,采用正畸和牙周聯(lián)合治療,可有效改善病人的牙周狀況[40]。研究表明,慢性阻塞性肺疾病病人由于機體抵抗力受損等因素,更易發(fā)生口腔真菌感染[41]。這些都需要各學科的合作、加強團隊成員間的溝通,動態(tài)調(diào)整方案,并以家庭為中心進行干預,以促進病人口腔健康的安全性。

3.8 制定健康教育方案,提升口腔護理程序的規(guī)范性

研究發(fā)現(xiàn),青少年對口腔矯正的認知相對不足,口腔維護信息來源單一,說明醫(yī)務人員的健康教育未達到預期效果,忽視了青少年對正畸治療的配合。在自我管理和青少年的理解和思維方式上可能存在差異。醫(yī)務人員需為處于不同階段的病人制定個性化的健康干預計劃,有利于青少年在治療過程的每個階段都能獲取正畸維護知識。醫(yī)護人員在評估病人對護理過程的感知能力過程中,要充分考慮病人對疾病知識的掌握程度,注意分析影響自我管理干預方案實施的障礙因素,根據(jù)不同矯治器,選擇恰當?shù)淖C據(jù)內(nèi)容和有效的干預方式,幫助青少年病人維持健康的口腔健康自我管理。由于固定正畸治療的特殊性,病人的口腔維護煩瑣且難度較大。目前臨床醫(yī)護人員無法為病人每日進行口腔健康教育,真正理解和掌握的程度無法落實?？梢月?lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺,實現(xiàn)口腔健康護理行為動態(tài)監(jiān)測。

4 小結

本研究總結了青少年正畸病人口腔健康自我管理的最佳證據(jù)32條,包括口腔清潔、菌斑管理、飲食管理、心理護理、復診管理、健康指導、多學科團隊合作7個方面,可為醫(yī)護人員開展健康宣教時提供循證依據(jù)。然而,本研究復診管理和健康指導方面證據(jù)等級較低,建議未來開展相關研究,豐富證據(jù)內(nèi)容,為臨床實踐提供更具體的指導。此外,本研究納入的證據(jù)多來自國外,國內(nèi)相關研究較少,建議未來研究結合我國臨床情境,開展證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化和應用,以驗證現(xiàn)有證據(jù)在我國的適用性與有效性。