唐佳怡,馬文瑤,梁書洋,杜雨飛,倪翠萍

中國醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,遼寧 110122

職業(yè)性腰背痛指由多種職業(yè)因素導(dǎo)致的第12肋以下、臀紋以上區(qū)域疼痛及運(yùn)動受限為主要表現(xiàn)的脊柱疾病[1]。很少能夠確定腰背痛的具體原因,因此,大多數(shù)腰背痛被稱為非特異性腰背痛[2]。護(hù)士職業(yè)性非特異性腰背痛是指由于護(hù)理工作,且根據(jù)其健康信息排除其他疾病的影響,護(hù)士腰背部長期勞累而引起的麻木、不適、疼痛和(或)活動受限等癥狀[3],具有發(fā)病率高、診治率低的特點(diǎn)[4]。該病為護(hù)士群體中最常見的肌肉骨骼系統(tǒng)損傷性疾病。國內(nèi)和國際研究顯示,由于職業(yè)特征和工作條件,護(hù)士是發(fā)生職業(yè)性腰背痛的高危群體[5-7]。研究顯示,護(hù)士職業(yè)性腰背痛的發(fā)生率為55%～84%[8],且在護(hù)士職業(yè)性疾病的發(fā)病率中高居第2位[9],日漸成為困擾臨床護(hù)士的主要職業(yè)性疾病。

職業(yè)性腰背痛不僅會影響護(hù)士的日常生活,使護(hù)士產(chǎn)生不良情緒,還會影響護(hù)士的工作效率,從而降低病人的護(hù)理質(zhì)量[10-12]。導(dǎo)致護(hù)士發(fā)生職業(yè)性腰背痛的因素可歸納為生理因素(年齡、性別、體重等)、心理社會因素與職業(yè)防護(hù)知識技能3個方面[13],如果能夠及時采取必要的干預(yù)措施,針對心理社會因素及職業(yè)防護(hù)知識技能因素施加干預(yù),職業(yè)性腰背痛是可以預(yù)防的。目前臨床上治療職業(yè)性腰背痛的方法有很多,如包括止痛藥、中藥、封閉療法在內(nèi)的藥物療法以及包括短期休息、推拿、鍛煉等方法在內(nèi)的物理療法[14]。與藥物干預(yù)相比,物理干預(yù)具有低成本、簡單易行等特點(diǎn)[15],其中的腰背肌功能鍛煉已被廣泛用于職業(yè)性腰背痛人群?，F(xiàn)如今,腰背肌功能鍛煉逐漸引起越來越多的人關(guān)注。國外有研究表明,腰背肌功能鍛煉方案可使職業(yè)性腰背痛強(qiáng)度明顯降低[16-18],但也有研究發(fā)現(xiàn),背部運(yùn)動鍛煉對腰背部疼痛的改善程度不及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激手術(shù)[19],甚至與結(jié)合轉(zhuǎn)移技術(shù)教育計(jì)劃和多模式二級預(yù)防相比,背部鍛煉對腰背部疼痛的改善并不占優(yōu)勢[20-21]。可見,目前單一研究所得到的腰背肌功能鍛煉對腰背部疼痛改善效果的結(jié)論并不一致。盡管國內(nèi)外已經(jīng)開展了許多關(guān)于腰背肌功能鍛煉干預(yù)護(hù)士腰痛的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT),以及關(guān)于腰痛病人的患病率及干預(yù)措施的Meta分析。但這些原始研究樣本量較少,干預(yù)措施(例如形式、頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時間等)變異較大,結(jié)局指標(biāo)也相對單一,使得腰背肌功能鍛煉對護(hù)士群體職業(yè)性腰背痛改善情況的療效評價仍缺少多中心、大樣本的驗(yàn)證,且國內(nèi)尚無Meta分析評估其對護(hù)士職業(yè)性腰背痛疼痛強(qiáng)度和功能限制的影響。因此,有必要通過系統(tǒng)評價及Meta分析的方式來明確腰背肌功能鍛煉在改善護(hù)士職業(yè)性腰背痛方面的作用。本研究旨在運(yùn)用Meta分析系統(tǒng)地分析文獻(xiàn)中關(guān)于腰背肌功能鍛煉作用于患有職業(yè)性非特異性腰背痛護(hù)士有效性的所有研究,并探究與非物理干預(yù)方式對照組相比,腰背肌鍛煉運(yùn)動等控制穩(wěn)定練習(xí)的物理運(yùn)動方式是否能持續(xù)改善非急性非特異性職業(yè)性腰背痛護(hù)士的疼痛強(qiáng)度和功能障礙程度,以期豐富護(hù)士對腰背肌鍛煉的了解,為護(hù)理管理者提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science、MedLine、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP),收集有關(guān)腰背肌鍛煉對護(hù)士職業(yè)性腰背痛的RCT,檢索時限為建庫至2023年9月30日。采用主題詞與自由詞結(jié)合方式,中文檢索詞為護(hù)士、護(hù)理人員、背痛、腰痛、職業(yè)性腰背痛、運(yùn)動、腰背肌功能鍛煉、核心穩(wěn)定性、懸吊、瑜伽等;英文檢索詞為nurses、back pain、low back pain、occupational low back pain、exercise、core stability exercise、sling、yoga、randomize controlled trials等。同時對所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。

英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例,檢索策略如下。

#1 "back pain"[MeSH] OR "low back pain"[MeSH]

#2 (((((((((back pains[Title/Abstract]) OR (back pains[Title/Abstract])) OR (backache[Title/Abstract])) OR (backaches[Title/Abstract])) OR (back ache[Title/Abstract])) OR (back aches[Title/Abstract])) OR (dorsalgia[Title/Abstract])) OR (low back pains[Title/Abstract])) OR (lumbago[Title/Abstract])) OR (LBP[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 "nurses"[MeSH]

#5 (((nurse[Title/Abstract]) OR (nursing personnel[Title/Abstract])) OR (registered nurses[Title/Abstract])) OR (registered nurse[Title/Abstract])

#6 #4 OR #5

#7 "exercise"[MeSH]

#8 (((((((((((((((((exercises[Title/Abstract]) OR (physical[Title/Abstract])) OR (training[Title/Abstract])) OR (trainings[Title/Abstract])) OR (activity[Title/Abstract])) OR (activities[Title/Abstract])) OR (core stability exercis*[Title/Abstract])) OR (strengthening exercise*[Title/Abstract])) OR (stretching exercis*[Title/Abstract])) OR (aerobic fitness[Title/Abstract])) OR (endurance exercis*[Title/Abstract])) OR (coordination exercis[Title/Abstract])) OR (endurance exercis*[Title/Abstract])) OR (neuromuscular exercis*[Title/Abstract])) OR (functional exercis*[Title/Abstract])) OR (pilates[Title/Abstract])) OR (yoga[Title/Abstract])) OR (sling exercis*[Title/Abstract])

#9 #7 OR #8

#10 ((randomized controlled trial[Publication Type]) OR (randomized[Title/Abstract])) OR (placebo[Title/Abstract])

#11 #3 AND #6 AND #9 AND #10

中文數(shù)據(jù)庫以CNKI為例,檢索策略如下。

#1 (主題=腰痛+背痛)

#2 (主題=護(hù)士+保健護(hù)士+護(hù)生+醫(yī)護(hù)人員+執(zhí)照護(hù)士+護(hù)理員+護(hù)理人員+醫(yī)院護(hù)理員+醫(yī)療護(hù)理人員+助理護(hù)士+護(hù)士,公共衛(wèi)生+護(hù)士,兒科+護(hù)士,社區(qū)保健+麻醉手術(shù)護(hù)士+手術(shù)護(hù)士+臨床護(hù)理工作者)

#3 (主題=運(yùn)動+牽張訓(xùn)練+牽拉訓(xùn)練+牽伸練習(xí)+伸展練習(xí)+身體鍛煉+體育+耐力訓(xùn)練+耐力素質(zhì)訓(xùn)練+耐力運(yùn)動訓(xùn)練+運(yùn)動干預(yù)+耐力練習(xí)+運(yùn)動療法+游泳+物理治療+物理療法) OR (主題=肌力訓(xùn)練+功能鍛煉+抗阻訓(xùn)練+抗阻運(yùn)動訓(xùn)練+運(yùn)動訓(xùn)練+運(yùn)動療法+康復(fù)訓(xùn)練+水上運(yùn)動+健康促進(jìn)+生活方式+醫(yī)院健康促進(jìn)+運(yùn)動醫(yī)學(xué)+中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)+實(shí)用運(yùn)動醫(yī)學(xué)+體育運(yùn)動學(xué)+循證運(yùn)動醫(yī)學(xué))

#4 (主題=瑜伽+體育運(yùn)動+體育鍛煉+有氧運(yùn)動+腰背肌功能鍛煉+腰背肌鍛煉+短時運(yùn)動干預(yù)+八段錦+懸吊式核心控制性訓(xùn)練+家居腰痛體操+核心穩(wěn)定性訓(xùn)練+核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練) OR (主題=核心訓(xùn)練+穩(wěn)定性訓(xùn)練+核心穩(wěn)定訓(xùn)練+肌筋膜松解術(shù))

#5 #3 OR #4 AND #1 AND #2

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究設(shè)計(jì):腰背肌功能訓(xùn)練對職業(yè)性非特異性腰背痛護(hù)士干預(yù)效果的RCT。2)研究對象:研究對象為≥18歲的注冊護(hù)士,并從事臨床一線工作,腰背痛史>6周;符合慢性/亞急性腰背痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[22],不包括妊娠、月經(jīng)期所致生理性腰背痛,不包括腫瘤、結(jié)核病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等有明顯病理改變的腰痛、脊柱外傷史、骨質(zhì)疏松及外傷史所致腰痛。3)干預(yù)措施:干預(yù)組在健康宣教基礎(chǔ)上對腰背痛護(hù)士實(shí)施腰背肌鍛煉干預(yù),文獻(xiàn)中涉及一種干預(yù)措施,干預(yù)時間>4周,且有明確的完成時間即可納入;對照組接受非物理干預(yù)措施,如健康宣教、心理干預(yù)、藥物干預(yù)等措施。4)結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)為疼痛和功能障礙改善程度的評定。納入研究至少評價疼痛或功能障礙量表中的1項(xiàng),且結(jié)果描述詳細(xì),可用于統(tǒng)計(jì)。疼痛評定采用視覺模擬評分法(VAS)[23],該量表為1條標(biāo)有10個刻度的10 cm長的線段,0端代表無痛,10 cm端代表劇烈疼痛,病人用筆在長線或者標(biāo)尺無刻度的一面標(biāo)出最能反映出自己疼痛程度的位置,評估者根據(jù)病人標(biāo)注的位置記錄分值并評估其疼痛程度。該方法靈敏度高,信效度檢驗(yàn)良好。功能障礙的評定采用日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopedic Association,JOA)腰背痛評分量表[24][內(nèi)容包括主觀癥狀9分(腰痛3分,腿痛或麻痛3分,步行能力3分)、客觀體征6分(直腿抬高2分,感覺障礙2分,運(yùn)動障礙2分)、日常生活活動(ADL)能力受限14分(包括臥位翻身、站立、洗漱、身體前傾、坐1 h、舉物等),滿分為29分,最低為0分,分?jǐn)?shù)越低,表明功能障礙越明顯,該量表有良好的信度和效度]、Oswestry腰痛功能障礙指數(shù)問卷(Oswestry Disability Index,ODI)[25](該量表包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游10個條目,采用Likert 6級評分法,分別計(jì)0～5分,總分為0～50分。該量表有良好的信度和效度)、Roland Morris功能障礙量表(Roland Morris Disability Questionnaire,RMDQ)[26](該量表是評價下腰痛病人腰部功能及日常生活狀態(tài)的國際通用工具,包含24個與腰背痛密切相關(guān)的問題,根據(jù)自身問題填寫調(diào)查問卷,共分為24項(xiàng),每項(xiàng)得分為1分或0分,最高為24分,分值越高,表明功能障礙越嚴(yán)重。其臨床重復(fù)性和可靠性較好)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);2)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不完整,經(jīng)聯(lián)系作者仍無法獲取原文數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);3)無法獲取全文的文獻(xiàn);4)非中、英文文獻(xiàn);5)文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險高,即文獻(xiàn)質(zhì)量等級為C級。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者獨(dú)立檢索上述數(shù)據(jù)庫,將檢索獲得的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件進(jìn)行整合,并去除重復(fù)文獻(xiàn);通過閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要進(jìn)行初篩,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),對難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)請第3方來評議;下載初篩后文獻(xiàn)的全文,由2名研究者對納入本研究的文獻(xiàn)進(jìn)行深入閱讀,按統(tǒng)一的資料提取表提取以下資料,包括文獻(xiàn)基本信息、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時間、評價時間、結(jié)局指標(biāo)等。若待納入文獻(xiàn)存在信息缺失,則通過聯(lián)系文獻(xiàn)作者獲取。

1.4 納入研究的質(zhì)量評價

由2名研究者按照Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評價手冊[27]的RCT研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),獨(dú)立評價最終納入文獻(xiàn)的質(zhì)量,內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、研究對象及干預(yù)實(shí)施者盲法、結(jié)果評價者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果及其他偏倚,意見不一致時與第 3 位研究人員討論。每個項(xiàng)目分為3項(xiàng)評估內(nèi)容:“風(fēng)險低”“不清楚”“風(fēng)險高”。如果納入的文獻(xiàn)條目都滿足低風(fēng)險,為A級;部分不滿足低風(fēng)險,為B級;每個條目都不滿足低風(fēng)險,為C級,并予以排除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。定量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD)作為效應(yīng)指標(biāo),各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。通過χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性,若P≥0.10,I2≤50%,認(rèn)為其異質(zhì)性可接受,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P<0.10,I2>50%,則認(rèn)為其異質(zhì)性較大,判斷異質(zhì)性的來源,并通過亞組分析、Meta回歸分析和敏感性分析盡可能來消除異質(zhì)性,若未能找到異質(zhì)性的來源或未能消除異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)990篇,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),最終納入文獻(xiàn)11篇,其中,中文文獻(xiàn)7篇[28-34],英文文獻(xiàn)4篇[10,35-37],文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

本研究納入11項(xiàng)研究,涉及664例被試者,干預(yù)內(nèi)容主要分為:1)瑜伽鍛煉;2)腰背肌鍛煉操;3)穩(wěn)定性訓(xùn)練。各研究間的干預(yù)方案存在很大差異。首先,干預(yù)時間為10～75 min,并且多數(shù)集中在20～30 min及60 min。其次,干預(yù)頻率為每周1～5次。最后,干預(yù)周期也存在很大的差異,最短周期為6周,最長周期為48周。在腰背痛測量方面,主要采用VAS、JOA、RMDQ與ODI,但各量表測量時間與頻率也各不相同,多數(shù)在干預(yù)后測量3次,但各研究測量的時間點(diǎn)選擇不同,集中在干預(yù)后3～12周,大多選擇在干預(yù)后第6周測量。被試人群以女性居多,部分文獻(xiàn)報道為ICU護(hù)士。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

納入研究中,有2項(xiàng)研究質(zhì)量達(dá)到A級,其余9項(xiàng)研究質(zhì)量均達(dá)到B級。見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 功能鍛煉對護(hù)士腰背部疼痛的影響

11項(xiàng)研究[10,28-37]均使用了VAS量表評價功能鍛煉對護(hù)士腰背部疼痛的改善情況,異質(zhì)性檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示:P<0.001,I2=97.4%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示:干預(yù)組VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-3.47,95%CI(-4.89,-2.06),Z=-4.803,P<0.05],提示在改善護(hù)士腰背部疼痛方面,干預(yù)組優(yōu)于對照組,見圖2。

圖2 功能鍛煉對護(hù)士腰背部疼痛VAS評分的Meta分析森林圖

2.4.1.1 亞組分析

由于11項(xiàng)研究[10,28-37]間的異質(zhì)性較大,故按照干預(yù)組干預(yù)措施、對照組措施、研究發(fā)表國家、質(zhì)量評價等級分別分組并進(jìn)行亞組分析,見表3。1)按照干預(yù)組干預(yù)措施與對照組措施分組的亞組分析:2種分組方法的組內(nèi)異質(zhì)性均較大,其中,瑜伽鍛煉組[28,32-33]、腰背肌鍛煉操組[29-31,34-35]與按對照組措施分組的亞組Meta分析結(jié)果均顯示干預(yù)組VAS評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中瑜伽鍛煉與常規(guī)治療對緩解腰背部疼痛產(chǎn)生了最大效應(yīng)量。2)按照研究發(fā)表國家及質(zhì)量評價等級分組的亞組分析比較,結(jié)果顯示:2種分組方法的組內(nèi)異質(zhì)性均較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。其中,中國組[28-34]與B級組[10,28-35]Meta分析結(jié)果顯示干預(yù)組VAS評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且都產(chǎn)生了最大效應(yīng)量。

表3 功能鍛煉對護(hù)士腰背部疼痛效果亞組Meta分析結(jié)果

2.4.1.2 Meta回歸分析

為進(jìn)一步探索影響VAS評分的異質(zhì)性來源,分別將干預(yù)組干預(yù)措施、對照組措施、研究發(fā)表國家以及質(zhì)量評價等級作為協(xié)變量進(jìn)行Meta回歸分析。結(jié)果顯示,4個協(xié)變量的P均>0.05,需進(jìn)一步探討異質(zhì)性來源。

2.4.1.3 發(fā)表偏倚分析

對以VAS量表評分為結(jié)果的研究[10,28-37]進(jìn)行Egger′s檢驗(yàn),結(jié)果顯示:P=0.002(P<0.05),證明存在一定的發(fā)表偏倚。

2.4.2 功能鍛煉對護(hù)士腰背部功能障礙的影響

8項(xiàng)研究[28,30-34,36-37]測量了病人的功能障礙程度,將采用JOA量表測得的數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后,對8項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析得到P<0.001,I2=97.6%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示:干預(yù)組的功能障礙評分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.42,95%CI(-4.55,-0.28),Z=-2.219,P=0.026],提示在改善護(hù)士腰背部功能障礙方面,干預(yù)組優(yōu)于對照組,見圖3。

圖3 功能鍛煉對護(hù)士腰背部功能障礙評分的Meta分析森林圖

2.4.2.1 亞組分析

由于8項(xiàng)研究[28,30-34,36-37]間的異質(zhì)性較大,故按照干預(yù)組干預(yù)措施、對照組措施、研究發(fā)表國家、質(zhì)量評價等級分別分組并行亞組分析,見表4。1)按照干預(yù)組干預(yù)措施與對照組措施分組的亞組分析:2種分組方法的組內(nèi)異質(zhì)性均較大,其中,腰背肌鍛煉操組[30-31,34]與常規(guī)治療組[28]Meta分析結(jié)果均顯示:干預(yù)組功能障礙評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且都產(chǎn)生了最大效應(yīng)量。2)按照研究發(fā)表國家及質(zhì)量評價等級分組的亞組分析比較,結(jié)果顯示:2種分組方法的組間異質(zhì)性均較大。2種分組方法的組間Meta分析結(jié)果均顯示:干預(yù)組功能障礙評分與對照組相差不多,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),尚不能認(rèn)為干預(yù)組優(yōu)于對照組。

表4 功能鍛煉對護(hù)士腰背部功能障礙效果亞組Meta分析結(jié)果

2.4.2.2 Meta回歸分析

為進(jìn)一步探索影響功能障礙評分的異質(zhì)性來源,分別將干預(yù)組干預(yù)措施、對照組措施、研究發(fā)表國家作為協(xié)變量進(jìn)行Meta回歸分析。由于質(zhì)量評價等級存在共線性,故不進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示,3個協(xié)變量的P均>0.05,仍需進(jìn)一步探討異質(zhì)性來源。

2.4.2.3 發(fā)表偏倚分析

本Meta分析納入的文獻(xiàn)未達(dá)到10篇以上,不進(jìn)行偏倚性檢驗(yàn)。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

本研究共納入11項(xiàng)RCT研究,其中2項(xiàng)研究為高質(zhì)量,9項(xiàng)研究為中質(zhì)量。其中,8項(xiàng)研究明確提及了隨機(jī)分組方法,但僅3項(xiàng)研究進(jìn)行了分配隱藏,可能存在一定的選擇偏倚。結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、研究結(jié)果的報告及其他偏倚均較低。但11項(xiàng)研究中僅有4項(xiàng)研究明確提及研究對象及干預(yù)實(shí)施者盲法,其余均未明確描述,可能存在一定的實(shí)施偏倚;有6項(xiàng)研究實(shí)施了結(jié)果測評者盲法,其余5項(xiàng)研究為“不清楚”,可能存在一定的測量偏倚。總體而言,納入文獻(xiàn)中只有2項(xiàng)研究達(dá)到A級,其余9項(xiàng)研究均為B級,納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量不高。

3.2 腰背肌功能鍛煉有助于改善非特異性腰痛護(hù)士的疼痛

本研究將腰背痛護(hù)士疼痛評分納入腰背肌功能訓(xùn)練有效性的Meta分析,Meta分析和亞組分析結(jié)果均顯示,腰背肌功能訓(xùn)練能緩解護(hù)士職業(yè)性非特異性腰背痛疼痛癥狀,此結(jié)果與Richardson等[38-39]的研究結(jié)果相同,但國內(nèi)外沒有在非急性非特異性腰背痛護(hù)士群體開展系統(tǒng)評價和Meta分析,無法進(jìn)行進(jìn)一步的比較。本研究按照干預(yù)組干預(yù)方式進(jìn)行亞組分析表明,瑜伽鍛煉組、腰背肌鍛煉操組對病人總體疼痛評分改善明顯,穩(wěn)定性訓(xùn)練組對疼痛評分的改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;按照對照組干預(yù)方式進(jìn)行亞組分析表明,常規(guī)健康指導(dǎo)組、常規(guī)治療組和維持原生活方式組對病人總體疼痛評分均有改善。且Meta回歸結(jié)果顯示以干預(yù)組、對照組和原始研究國家作為變量得出的回歸分析結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從Meta分析中沒有找出異質(zhì)性來源。本小組分析結(jié)果異質(zhì)性較大可能與以下原因有關(guān):首先,本研究納入的11項(xiàng)研究中僅有2項(xiàng)研究質(zhì)量評價為A級,其余9項(xiàng)研究評價都為B級,原始研究質(zhì)量不高;其次,僅使用VAS量表進(jìn)行疼痛評價主觀性較強(qiáng),缺乏客觀測量疼痛的指標(biāo);最后,原始研究均為在下班后或空閑的時間內(nèi)進(jìn)行的各種形式的腰背肌功能鍛煉干預(yù),這是否會增加護(hù)士的運(yùn)動量和生活負(fù)擔(dān)以至于加重腰背痛癥狀還有待考量。

雖然運(yùn)動總體上似乎可以改善疼痛和功能,但不確定運(yùn)動干預(yù)是否會導(dǎo)致更快或更高的腰背痛發(fā)生率,也不確定哪種類型的運(yùn)動最有益[40]。有研究建議,在進(jìn)行鍛煉時,請考慮進(jìn)行體育活動或鍛煉的背景[41-42]。例如,高水平的勞動與慢性背部疾病的風(fēng)險較高有關(guān)[43]。而護(hù)士群體在日常工作中的運(yùn)動量已達(dá)到高水平,故雖然非急性非特異性腰背痛在護(hù)士群體中的發(fā)病率很高,且有許多證據(jù)表明各種形式的功能鍛煉對于腰背痛病人疼痛改善十分明顯[44-47],但對于能否推廣到護(hù)士等已具有高水平運(yùn)動量的群體中,同樣有待考量。

3.3 腰背肌功能鍛煉有助于改善非特異性腰背痛護(hù)士的功能障礙

本研究將腰背痛護(hù)士功能障礙評分納入腰背肌功能訓(xùn)練有效性的Meta分析,Meta分析和亞組分析結(jié)果均顯示,腰背肌功能訓(xùn)練能有效改善護(hù)士職業(yè)性非特異性腰背痛護(hù)士的功能障礙,此結(jié)果與寧文杰等[16]的結(jié)果一致。本研究還按照干預(yù)組干預(yù)措施分組進(jìn)行亞組分析表明,腰背肌鍛煉操組對職業(yè)性非特異性腰背痛護(hù)士功能障礙評分有所改善,但穩(wěn)定性訓(xùn)練組對功能障礙評分的改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;按照對照組干預(yù)措施分組進(jìn)行的亞組分析結(jié)果表明,常規(guī)治療組的護(hù)士功能障礙評分改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并產(chǎn)生了最大效應(yīng)量。將研究發(fā)表國家、干預(yù)組干預(yù)措施、對照組措施作為變量進(jìn)行的Meta回歸分析結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,沒有找出異質(zhì)性來源。本研究分析異質(zhì)性較大可能與以下原因有關(guān):首先,本研究納入的8項(xiàng)研究中僅有2項(xiàng)研究質(zhì)量評價為A級,其余6項(xiàng)研究評價都為B級,原始研究質(zhì)量不高;其次,進(jìn)行功能障礙評分的8項(xiàng)研究分別使用了JOA、RMDQ與ODI 3種量表,其中JOA量表采取反向計(jì)分,本研究將JOA量表評分進(jìn)行轉(zhuǎn)化,可能出現(xiàn)評分差異較大,數(shù)據(jù)異質(zhì)性較大的情況。

本研究結(jié)果建議已具有高水平運(yùn)動量的職業(yè)性非特異性腰背痛護(hù)士群體不再額外進(jìn)行針對腰背部疼痛的功能鍛煉。腰背肌功能鍛煉可作為改善護(hù)士職業(yè)性非特異性腰背痛疼痛水平的潛在有效工具,而在各行各業(yè)群體中的應(yīng)用效果尚需更多大樣本研究來驗(yàn)證。

3.4 本研究的局限性

1)本研究只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn),可能存在其他語種文獻(xiàn)被漏檢的情況。2)本研究所納入的文獻(xiàn)來自多個不同的國家,各個國家的醫(yī)護(hù)條件及文化背景都不盡相同,研究對象分別來自發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家并且樣本分布不均勻;研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一,并且有些納入的研究對于研究對象性別沒有描述。3)納入研究存在方法學(xué)和樣本上的差異,對于隨機(jī)對照的方法、盲法、分配隱藏原則均未進(jìn)行具體的描述;大部分研究沒有關(guān)于實(shí)施盲法及分配隱藏的具體描述,而原始研究的質(zhì)量直接對系統(tǒng)評價的質(zhì)量產(chǎn)生了影響。建議未來研究進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),提升研究的方法學(xué)質(zhì)量。4)文獻(xiàn)中的功能鍛煉方法沒有統(tǒng)一,具體的干預(yù)措施有所不同,干預(yù)時間、干預(yù)次數(shù)、隨訪時間也不盡相同,且同一結(jié)局指標(biāo)采用的測評工具有所差異,在納入文獻(xiàn)數(shù)量限制下難以開展更多的亞組分析,評價時間僅局限于基線和干預(yù)后,無法判斷干預(yù)措施的長期效果,可能導(dǎo)致研究間存在一定的異質(zhì)性。

4 小結(jié)

本Meta分析表明,腰背肌功能鍛煉運(yùn)動有助于改善護(hù)士非特異性職業(yè)性腰背痛的疼痛強(qiáng)度和功能障礙程度,這為改善腰背痛護(hù)士生活質(zhì)量及減少護(hù)士腰背痛發(fā)生率提供了潛在有效的干預(yù)策略。本研究僅檢索了中英文文獻(xiàn),可能會遺漏其他語言文獻(xiàn);Meta分析雖涉及瑜伽、腰背肌功能鍛煉操、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練幾種功能鍛煉方式,但納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限,且未能包含全面的運(yùn)動干預(yù)方式,具有一定的臨床異質(zhì)性,可能會降低結(jié)果的可靠性。故為得到更為準(zhǔn)確和可靠的結(jié)果,需更高級別的、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實(shí)。