于 雅,饒紅英,周艷顏,林桂定,董 陽(yáng),王 珊,楊秋蓮

廣州市第一人民醫(yī)院,廣東 510180

慢性便秘是一種常見(jiàn)的老年綜合征,表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)和(或)排便困難[1]。老年人慢性便秘患病率會(huì)隨年齡增加而升高[2-3]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,慢性便秘的患病率在60歲及以上老年人群中為13.0%～32.6%[3-5],80歲及以上可達(dá)20.0%～37.3%[1,3,6],在長(zhǎng)期臥床的老年人中甚至高達(dá)80%[1]。慢性便秘嚴(yán)重影響老年病人的生活質(zhì)量及身心健康,耗費(fèi)了大量的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)[7-8],是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題,也是一個(gè)棘手的臨床難題,因此,科學(xué)的評(píng)估、有效的處理對(duì)老年人慢性便秘意義重大。慢性功能性便秘是老年人最常見(jiàn)的便秘類(lèi)型[9]。在以往的治療中,多采用刺激性瀉劑或灌腸治療以求快速緩解便秘癥狀,但該方法容易導(dǎo)致腹痛、腹脹等癥狀,且不宜長(zhǎng)期使用[10]。因此,本研究基于循證理念,通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量、提取與分級(jí)證據(jù),對(duì)老年住院病人便秘預(yù)防與管理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行全面總結(jié),以期為臨床醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)管理老年住院病人便秘提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定問(wèn)題

以PIPOST模式為依據(jù)構(gòu)建證據(jù)總結(jié)的具體問(wèn)題,P(population)即證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群,為老年功能性便秘病人;I(intervention)即干預(yù)措施,為功能性便秘預(yù)防、評(píng)估、藥物干預(yù)原則監(jiān)測(cè)等;P(professional)即應(yīng)用證據(jù)的專(zhuān)業(yè)人員,為某三級(jí)甲等醫(yī)院臨床醫(yī)護(hù)人員、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、管理者;O(outcome)即結(jié)局,為老年住院病人便秘發(fā)生率及糞便形態(tài)、便秘嚴(yán)重程度、醫(yī)護(hù)人員便秘相關(guān)知識(shí)知曉率及預(yù)防與管理措施的執(zhí)行率;S(setting)即證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所,為某三級(jí)甲等醫(yī)院住院病房;T(type of evidence)即證據(jù)類(lèi)型,包括指南、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、推薦實(shí)踐。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、臨床實(shí)踐指南實(shí)施聯(lián)盟(the Alliance for the Implementation of Clinical Practice Guidelines,AICPG)、蘇格蘭際指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、醫(yī)脈通、the Cochrane Library、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)(Joanna Briggs Institute,JBI)、美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)(American Gastroenterological Association,AGA)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)、EMbase、CINAHL、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)中關(guān)于老年住院病人便秘預(yù)防和管理的相關(guān)證據(jù),并詳細(xì)瀏覽和手動(dòng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞為:“便秘/排便困難/大便困難”“老年/老年人/老人”;英文檢索詞為:“constipation/dyschezia/colonic inertia/astriction/obstipation”“aged/older/older adult*/aging/elderly/the old/old* people/old* person/seniors/senior citizen*/geriatric/age-related”,檢索時(shí)限為2012年1月1日—2022年6月30日。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)總結(jié)注冊(cè)平臺(tái)完成注冊(cè),注冊(cè)號(hào):ES20220740。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例,具體檢索式為:(((constipation[MeSH]) OR ((((dyschezia[Title/Abstract]) OR (colonic inertia[Title/Abstract])) OR (astriction[Title/Abstract])) OR (obstipation[Title/Abstract]))) AND ((aged[MeSH]) OR (((((((((((older[Title/Abstract]) OR (older adult*[Title/Abstract])) OR (aging[Title/Abstract])) OR (elderly[Title/Abstract])) OR (the old[Title/Abstract])) OR (old* people[Title/Abstract])) OR (old* person[Title/Abstract])) OR (seniors[Title/Abstract])) OR (senior citizen*[Title/Abstract])) OR (geriatric[Title/Abstract])) OR (age-related[Title/Abstract])))) AND (((((best practice[Title/Abstract]) OR (recommendation[Title/Abstract])) OR (guideline[Title/Abstract])) OR (guidance[Title/Abstract])) OR (systematic review[Title/Abstract]))。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對(duì)象包含老年病人(≥65歲);2)研究?jī)?nèi)容為便秘的預(yù)防、評(píng)估和管理相關(guān)內(nèi)容;3)語(yǔ)言限定為中文、英文;4)證據(jù)類(lèi)型為系統(tǒng)評(píng)價(jià)、推薦實(shí)踐、指南、臨床決策;5)可獲取全文。排除標(biāo)準(zhǔn):1)未經(jīng)循證制定的指南;2)未對(duì)原始研究結(jié)果進(jìn)行合并的系統(tǒng)綜述;3)信息不完整、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)未通過(guò)的證據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)篩選

由2名研究者按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立檢索、篩選,并將結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì),如遇分歧,由第3名研究者協(xié)助判斷。將檢索到的文獻(xiàn)全部導(dǎo)入NoteExpress軟件進(jìn)行去重,并在去重后閱讀題目、摘要、發(fā)表/更新年份,剔除不相關(guān)、重復(fù)、語(yǔ)言不符及無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn),再根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出需進(jìn)一步評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.5.1 評(píng)價(jià)工具

對(duì)納入推薦實(shí)踐文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯其原始文獻(xiàn),再根據(jù)原始文獻(xiàn)類(lèi)型進(jìn)行相應(yīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)。對(duì)納入的指南采用臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ,AGREE Ⅱ)[11]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的相關(guān)評(píng)價(jià)工具[12]。對(duì)來(lái)源于JBI的證據(jù)直接納入證據(jù)分級(jí)。

1.5.2 評(píng)價(jià)方法

指南評(píng)價(jià)小組共有4名研究者組成,其中,2名博士研究生、2名碩士研究生,均接受過(guò)澳大利亞JBI研究中心系統(tǒng)性文獻(xiàn)評(píng)價(jià)培訓(xùn)并通過(guò)考核,其中2名研究者有文獻(xiàn)評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)。正式評(píng)價(jià)前,4名研究者共同復(fù)習(xí)AGREE Ⅱ及JBI相關(guān)評(píng)價(jià)工具的評(píng)價(jià)方法,確保評(píng)價(jià)者對(duì)各條目及評(píng)價(jià)方法的理解一致;然后,4名研究者對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀并做出標(biāo)注,經(jīng)討論針對(duì)每個(gè)條目對(duì)應(yīng)的內(nèi)容得出一致性意見(jiàn);隨后,4名研究者對(duì)文獻(xiàn)各部分進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分,并給出評(píng)分理由,如有爭(zhēng)議,先內(nèi)部討論后再與1名專(zhuān)家商議后解決。

1.6 推薦意見(jiàn)的提取與整合

由2名研究者對(duì)納入指南的推薦意見(jiàn)進(jìn)行提取、翻譯、歸類(lèi)和整合。推薦意見(jiàn)整合原則如下:1)推薦內(nèi)容相同或相似,選用語(yǔ)言簡(jiǎn)潔和清晰的推薦意見(jiàn);2)推薦內(nèi)容互補(bǔ),合并為1條推薦意見(jiàn);3)推薦內(nèi)容矛盾,追溯證據(jù)來(lái)源,以證據(jù)質(zhì)量較高者為標(biāo)準(zhǔn)[13]。最終版本交由課題組的老年醫(yī)學(xué)護(hù)理專(zhuān)家小組進(jìn)行審閱討論,直至達(dá)成一致意見(jiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)796篇,去重后得到文獻(xiàn)723篇,通過(guò)閱讀題目、摘要后,剔除文獻(xiàn)656篇,閱讀全文并經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后,最終納入文獻(xiàn)11篇[14-24],其中3篇臨床決策[14-16],3篇指南[17-19],1篇推薦實(shí)踐[20],4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21-24]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見(jiàn)表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入3篇指南[17-19],分別從范圍和目的、牽涉人員、開(kāi)發(fā)的嚴(yán)謹(jǐn)性、呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性、編撰的獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域條目對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià),納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入指南評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2 臨床決策的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入3篇臨床決策[14-16],默認(rèn)為高級(jí)別證據(jù)。

2.3.3 推薦實(shí)踐的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入1篇推薦實(shí)踐[20],來(lái)源于JBI,準(zhǔn)予納入。

2.3.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21-24],其方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 證據(jù)總結(jié)

經(jīng)過(guò)證據(jù)的提取和綜合,最終匯總了6個(gè)方面、31條最佳證據(jù),包括老年便秘病人評(píng)估與診斷、健康指導(dǎo)、藥物干預(yù)原則、用藥監(jiān)測(cè)、輔助治療、政策建議。采用JBI循證中心證據(jù)預(yù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(2014版)[25]對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行等級(jí)劃分。證據(jù)主題和內(nèi)容、證據(jù)等級(jí)見(jiàn)表4。

表4 老年住院病人功能性便秘管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 全面、規(guī)范評(píng)估與診斷,早期識(shí)別預(yù)警癥狀

證據(jù)1～證據(jù)8總結(jié)了全面、規(guī)范地評(píng)估與診斷老年病人便秘是癥狀管理的第一步。目前針對(duì)便秘多采用癥狀自我報(bào)告或者基于癥狀問(wèn)卷進(jìn)行診斷,沒(méi)有統(tǒng)一的流程和標(biāo)準(zhǔn)[26]。證據(jù)1推薦使用羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能性便秘的診斷[17]。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)列出了功能性便秘的具體診斷條目,包含了便秘具體癥狀表現(xiàn)、頻率、持續(xù)時(shí)間等,目前該標(biāo)準(zhǔn)已在各項(xiàng)臨床研究中展開(kāi)應(yīng)用[27]。未來(lái)可考慮對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的系統(tǒng)培訓(xùn),并將其在臨床進(jìn)行推廣。便秘可繼發(fā)于許多常見(jiàn)疾病,詳細(xì)的病史評(píng)估和體格檢查對(duì)于識(shí)別排便障礙原因十分重要[28]。在進(jìn)行病史評(píng)估時(shí)應(yīng)對(duì)出現(xiàn)預(yù)警癥狀如便血、體重?zé)o明顯誘因減輕或懷疑器質(zhì)性疾病的病人多加關(guān)注,并根據(jù)其個(gè)體情況追加針對(duì)性的檢查[15,17,19]。直腸指檢是便秘病人臨床評(píng)估的重要組成部分,可以檢測(cè)直腸穹隆內(nèi)的糞便、肛門(mén)直腸腫塊、痔、肛裂、直腸脫垂和可能引起便秘的直腸前突[27],從而更好地對(duì)功能性便秘與器質(zhì)性便秘進(jìn)行鑒別,為治療方案提供參考。指南及臨床決策均指出應(yīng)對(duì)所有便秘病人進(jìn)行直腸指檢[14-15,17-19]。然而,國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生較少對(duì)老年病人進(jìn)行直腸指檢[29]。應(yīng)進(jìn)一步明確老年便秘病人的直腸指檢率低的原因,并制定相應(yīng)對(duì)策,以提高直腸指檢率。

3.2 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為老年便秘病人制定個(gè)性化、多方面的健康指導(dǎo)方案

證據(jù)9～證據(jù)16總結(jié)了適用于老年便秘病人的健康指導(dǎo),主要強(qiáng)調(diào)對(duì)于便秘的管理應(yīng)是多方面的,包括飲食、液體、運(yùn)動(dòng)和個(gè)性化建議[17]。生活方式和飲食習(xí)慣的干預(yù)作為便秘的初始管理策略[14,19],除強(qiáng)調(diào)多方面管理外,還應(yīng)提倡個(gè)性化。證據(jù)12表明對(duì)于沒(méi)有脫水的病人,單獨(dú)攝入額外的液體對(duì)便秘沒(méi)有積極的影響[17],證據(jù)來(lái)源于一項(xiàng)對(duì)833名平均年齡為74歲的老年病人進(jìn)行的觀察性研究,發(fā)現(xiàn)71%的病人已經(jīng)每天飲用6杯水或更多的水,并且在腸道癥狀方面,其與29%飲水較少的病人沒(méi)有差異[30]。另一項(xiàng)包括2項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和2項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述[31]也指出通過(guò)增加膳食纖維、補(bǔ)液和運(yùn)動(dòng)來(lái)緩解慢性便秘的標(biāo)準(zhǔn)建議只對(duì)真正缺乏該物質(zhì)的便秘病人有益。雖然生活方式和飲食習(xí)慣的干預(yù)通常作為便秘病人的初始管理策略,但由于老年人自身生理特點(diǎn)及病理方面的限制,在執(zhí)行上述方案時(shí)可能會(huì)受到諸多限制,因此,對(duì)于部分老年人來(lái)說(shuō),瀉藥可能是其首選策略[32]。

3.3 科學(xué)使用瀉藥,做好用藥監(jiān)測(cè)

證據(jù)17～證據(jù)23總結(jié)了藥物干預(yù)原則。證據(jù)17表明便秘病人在使用瀉藥進(jìn)行治療時(shí)采用循序漸進(jìn)的方法:容積性瀉藥、滲透性瀉藥、糞便軟化劑、刺激性瀉藥[20]。雖然容積性瀉藥是常見(jiàn)的一線治療,但由于需要增加液體攝入量,因此并不適合老年病人[32]。目前滲透性瀉藥被認(rèn)為是最適合老年病人的瀉藥類(lèi)型[32]。聚乙二醇、乳果糖通常作為老年便秘病人的一線藥物。有研究表明,聚乙二醇較乳果糖在改善大便次數(shù)、糞便稠度以及腹痛方面較優(yōu)[33]。且聚乙二醇可在老年病人中長(zhǎng)期安全使用達(dá)6個(gè)月[23]。因此,相較于乳果糖,在沒(méi)有禁忌證的情況下更推薦聚乙二醇作為老年便秘病人的首選藥物。

證據(jù)24～證據(jù)26強(qiáng)調(diào)了對(duì)于瀉藥使用療效及不良反應(yīng)的觀察。滲透性瀉藥包括無(wú)機(jī)鹽(鎂化合物)和有機(jī)醇或糖(如乳果糖、聚乙二醇),其作用機(jī)制是通過(guò)產(chǎn)生滲透梯度,維持腸腔內(nèi)的高滲透壓,阻止腸道內(nèi)鹽和水分的吸收,從而擴(kuò)張腸腔,刺激腸蠕動(dòng),緩解便秘。該作用機(jī)制的本質(zhì)意味著可能會(huì)發(fā)生一些電解質(zhì)異常,但最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是腹脹、脹氣和痙攣[34]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)使用滲透性瀉藥的老年病人做好不良反應(yīng)的觀察,對(duì)于懷疑可能發(fā)生電解質(zhì)紊亂的病人可進(jìn)行電解質(zhì)監(jiān)測(cè)。

3.4 開(kāi)展輔助治療,改善病人便秘

證據(jù)27～證據(jù)29總結(jié)了老年便秘病人的輔助治療措施。證據(jù)27指出生物反饋療法是用于糾正排便功能障礙(如排便協(xié)同失調(diào))病人排便時(shí)盆底肌和肛門(mén)外括約肌的不適當(dāng)收縮的首選療法,但不適應(yīng)于無(wú)排便協(xié)同失調(diào)的慢傳輸型便秘病人[16-17]。目前,生物反饋治療的方法存在差異,缺乏正式的指導(dǎo),也沒(méi)有專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的共識(shí)或政策來(lái)培訓(xùn)、監(jiān)督和規(guī)范從業(yè)者。未來(lái)可考慮制定生物反饋標(biāo)準(zhǔn)治療方案,并將其在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。證據(jù)29提到如保守治療無(wú)效,在進(jìn)行生理測(cè)試后,可考慮對(duì)符合條件病人進(jìn)行手術(shù)治療[17,19]。該項(xiàng)證據(jù)來(lái)源于一項(xiàng)納入48項(xiàng)研究(涉及11種不同的手術(shù)方法)共1 443例便秘病人的系統(tǒng)綜述,結(jié)果顯示,65%病人平均排便頻率從每周1.1次增加至19.7次,術(shù)前971例使用瀉藥的病人中,有88%的病人在術(shù)后不需要使用瀉藥,且病人滿意度和生活質(zhì)量評(píng)分均較高[34]。但證據(jù)來(lái)源均為觀察性研究,缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),且病例數(shù)少,數(shù)據(jù)不一致,應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),完善針對(duì)不同病人手術(shù)方式的選擇。

3.5 鼓勵(lì)多學(xué)科合作,制定個(gè)性化腸道管理方案

近年來(lái),多學(xué)科合作模式在臨床逐步開(kāi)展,其應(yīng)用效果也得到了很好的反饋。部分老年病人的便秘可以在了解病情并在接受臨床醫(yī)護(hù)人員的幫助和指導(dǎo)下得到適當(dāng)管理。但還有一部分老年病人對(duì)常規(guī)藥物治療乏效,便秘癥狀持續(xù)存在,且嚴(yán)重影響其日常生活[35]。老年人易患此類(lèi)便秘,與其特定的病理、生理、心理因素相關(guān),通常需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作,進(jìn)行綜合評(píng)估,才能對(duì)病人的便秘進(jìn)行精準(zhǔn)的評(píng)估診療,從而采取最佳的管理手段[18,36]。但便秘病人獲得多學(xué)科合作評(píng)估診療及護(hù)理的機(jī)會(huì)受到保健服務(wù)環(huán)境的限制,可考慮進(jìn)一步完善線上多學(xué)科合作模式的構(gòu)建,以緩解醫(yī)療資源發(fā)展不平衡的問(wèn)題。

4 小結(jié)

綜上所述,本研究基于循證方法獲得老年便秘病人預(yù)防管理的31條證據(jù),為臨床醫(yī)護(hù)人員提供循證依據(jù)。由于證據(jù)來(lái)源多為國(guó)外文獻(xiàn),在臨床應(yīng)用時(shí)還需結(jié)合臨床實(shí)際情況,考慮病人偏好、身體機(jī)能等方面原因。后續(xù)將進(jìn)一步開(kāi)展循證實(shí)踐,將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐,從而使病人受益。