劉子婷,謝玉珍,陳金龍,張愛(ài)華,何培亮

廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院,廣東 510220

手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)是消化道手術(shù)后最常見的并發(fā)癥,手術(shù)部位感染不僅降低了病人的生活質(zhì)量,也增加了其治療醫(yī)療費(fèi)用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。雖然圍術(shù)期使用預(yù)防性抗生素且手術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù),但手術(shù)部位感染發(fā)生率仍很高[2-4]。自20世紀(jì)60年代以來(lái),就有外科醫(yī)生猜測(cè)縫合線可能是導(dǎo)致手術(shù)部位感染的一個(gè)重要因素,因?yàn)榧?xì)菌可能會(huì)黏附在縫合線上。為了防止手術(shù)傷口中縫合材料的細(xì)菌定植,縫合線可以涂上抗菌物質(zhì),減少傷口中的細(xì)菌負(fù)荷[5]。三氯生是一種可減少傷口感染的抗菌物質(zhì),在臨床前期研究中已被證明可以通過(guò)抑制脂肪酸的合成來(lái)減少細(xì)菌的生長(zhǎng),對(duì)革蘭陽(yáng)性菌如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌比革蘭陰性菌更有效[6-8],Leaper等[9]評(píng)估了三氯生的安全性,未發(fā)現(xiàn)其致癌、致畸或有遺傳毒性的證據(jù),所以,具有抗菌活性的三氯生涂層聚乳蛋白910縫合材料應(yīng)運(yùn)而生。目前,國(guó)內(nèi)外關(guān)于抗菌縫合線的研究很多,但結(jié)果不盡相同[10-22],三氯生涂層縫合線的抗菌效果是否真的優(yōu)于無(wú)涂層縫合線仍不明確,故本研究對(duì)三氯生涂層與無(wú)涂層縫合線在成人消化道經(jīng)腹手術(shù)后預(yù)防術(shù)后切口部位感染的效果進(jìn)行Meta分析,旨在為預(yù)防手術(shù)部位感染方面的有效性提供可靠的數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、MedLine、EMbase、the Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于三氯生涂層縫合線預(yù)防成人開腹手術(shù)后感染效果的文獻(xiàn)。中文檢索詞為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)、三氯生涂層縫合線、抗菌薇喬、消化道手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)、開腹手術(shù);英文檢索詞為digestive surgery、colorectal surgery、antimicrobial-coated suture、triclosan coated sutures。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年2月16日。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT);2)研究對(duì)象:經(jīng)腹部消化道手術(shù)的成年病人;3)干預(yù)措施:試驗(yàn)組使用三氯生涂層縫合線(抗菌薇喬、抗菌普迪思),對(duì)照組使用無(wú)涂層縫合線(薇喬、普迪思Ⅱ);4)主要結(jié)局指標(biāo):手術(shù)部位感染。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)無(wú)法獲取全文的、重復(fù)發(fā)表的、不能獲取所需數(shù)據(jù)的、非RCT的文獻(xiàn);2)學(xué)術(shù)會(huì)議、短評(píng)、技術(shù)專利、綜述類等文獻(xiàn);3)研究對(duì)象患有其他疾病嚴(yán)重影響結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及提取資料

用EndNote軟件對(duì)納入文獻(xiàn)查重并剔重,2位研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要進(jìn)行初篩,剔除不符合要求的文獻(xiàn)研究,并對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取及匯總核對(duì),遇到有分歧時(shí)進(jìn)一步參考原文獻(xiàn)并協(xié)商達(dá)成統(tǒng)一意見。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0中RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法,對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),包括:隨機(jī)方法,分配隱藏情況,病人和醫(yī)生實(shí)施盲法的情況,結(jié)果評(píng)價(jià)情況,結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整情況,選擇性報(bào)道,其他偏倚來(lái)源。

1.5 結(jié)局指標(biāo)

2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)提取相關(guān)數(shù)據(jù)。1)基本信息:第一作者、國(guó)家、研究類型、發(fā)表年份、樣本量等。2)結(jié)局指標(biāo):手術(shù)部位感染例數(shù)、深淺部感染情況、腹膜炎手術(shù)及結(jié)直腸手術(shù)等。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)各研究間的異質(zhì)性進(jìn)行分析(以P<0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)),并根據(jù)I2值判斷異質(zhì)性的大小。當(dāng)研究間存在異質(zhì)性時(shí)盡可能找出并分析異質(zhì)性的原因,對(duì)納入資料進(jìn)行亞組分析,即將具有臨床同質(zhì)性的研究分為1個(gè)亞組,再對(duì)其進(jìn)行異質(zhì)性分析,直到無(wú)異質(zhì)性為止(以I2<50%,亞組內(nèi)及亞組間以P>0.1,為同質(zhì)性檢驗(yàn)水準(zhǔn))。無(wú)異質(zhì)性的亞組,合并效應(yīng)量時(shí)采用固定效應(yīng)模型,有異質(zhì)性的亞組間合并時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型,若異質(zhì)性源于低質(zhì)量研究時(shí)則進(jìn)行敏感性分析。二分類變量數(shù)據(jù)采用比值比(odds ratio,OR),對(duì)度量衡單位相同的連續(xù)性變量采用均方差(mean difference,MD),不同者采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD),兩者均以95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)共533篇。經(jīng)EndNote軟件去重、閱讀文題和摘要初篩文獻(xiàn)、閱讀全文復(fù)篩文獻(xiàn),排除不符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),最終納入12篇文獻(xiàn)[10-21],文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見表1,涉及5 797例病人。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量如下:9項(xiàng)研究[10-17,21]均提及了具體的隨機(jī)方法,均為RCT,7項(xiàng)研究[11-15,17,21]為盲法RCT,為低中度偏倚風(fēng)險(xiǎn);5項(xiàng)研究[11-15]提及分配隱藏情況;無(wú)不完整數(shù)據(jù)。此外,納入研究均報(bào)道了基線水平無(wú)差異。因此,本研究納入的12項(xiàng)研究總體質(zhì)量較好。見圖2、圖3。

表1 納入研究的基本特征

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總

2.3 Meta分析結(jié)果(見表2)

表2 三氯生涂層縫合線預(yù)防成人開腹手術(shù)后感染效果的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚

以漏斗圖來(lái)判斷納入的文獻(xiàn)是否存在偏倚。結(jié)果顯示:各個(gè)研究基本上對(duì)稱分布于軸線兩側(cè),圖形對(duì)稱,故認(rèn)為納入的文獻(xiàn)沒(méi)有嚴(yán)重的發(fā)表偏倚,基本可靠,見圖4。

圖4 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

腹部手術(shù)切口的關(guān)閉至關(guān)重要,縫合方法及縫合材料的不適宜可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)切口感染,甚至形成腹部疝[22]。有研究表明,所有手術(shù)中有2%～5%可能發(fā)生手術(shù)部位感染[23],導(dǎo)致傷口愈合延遲、腹部疝,甚至死亡。所以,減少術(shù)后手術(shù)部位感染越來(lái)越受到關(guān)注。手術(shù)部位感染是與手術(shù)直接相關(guān)的可預(yù)防的潛在并發(fā)癥,反映著一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量?？刂菩g(shù)后手術(shù)部位感染,不僅可以降低發(fā)病率和死亡率,還可以降低醫(yī)院的成本資源,因此,降低術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率是最重要的[24]。

腹部切口的愈合除與病人自身情況、腹部切口縫合技術(shù)等有關(guān)外,還與手術(shù)縫合線有著密切關(guān)聯(lián)?？p合線作為異物,留在人體組織中有可能會(huì)引起炎癥反應(yīng)或帶入病原體,進(jìn)而導(dǎo)致感染[25]。近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,臨床手術(shù)也越來(lái)越多地采用可吸收人工合成縫合線進(jìn)行縫合,可吸收抗菌薇喬縫合線是一種新型生物技術(shù)材料,具有在體內(nèi)易吸收、對(duì)組織無(wú)刺激、抗菌等特性,在一定程度上可以促進(jìn)傷口愈合,廣泛應(yīng)用于手術(shù)切口縫合。Wu等[26]進(jìn)行了Meta分析,顯示三氯生涂層縫合線可降低手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)?；诖?世界衛(wèi)生組織(WHO)在最新傷口愈合指南中也提出推薦在手術(shù)中使用抗菌素涂層縫合線[27-29]。但該研究納入了不同科室的手術(shù)(乳房、血管、骨科或結(jié)直腸手術(shù))一起進(jìn)行比較后的結(jié)果,這些手術(shù)的手術(shù)部位感染發(fā)生率差異很大。Henriksen等[30]的Meta分析比較了不同類型的手術(shù),如擇期開腹結(jié)直腸手術(shù)、開腹闌尾切除術(shù)、腹膜炎治療手術(shù)等,表示用于腹部筋膜閉合的抗菌薇喬縫合線可明顯降低術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。本Meta分析僅針對(duì)消化外科使用三氯生涂層縫合線預(yù)防術(shù)后感染,結(jié)果顯示三氯生涂層縫合線在預(yù)防腹部術(shù)后手術(shù)部位感染具有有效性。

目前,臨床上常用的有三氯生涂層縫合線主要是抗菌薇喬、抗菌普迪思,亞組分析結(jié)果顯示,2種縫合線的抗菌能力相似,對(duì)消化道術(shù)后的切口感染都有預(yù)防作用,國(guó)內(nèi)外多個(gè)大型研究已顯示涂有抗菌素(如三氯生)的可吸收縫合材料可降低切口感染的發(fā)生率[31-33],而Sandini等[34]的研究分析了結(jié)直腸手術(shù)中抗菌素涂層縫合線的應(yīng)用,但其結(jié)果未能說(shuō)明抗菌素涂層縫合線對(duì)手術(shù)切口有明顯的保護(hù)作用,這可能是其研究對(duì)象納入了Ⅰ類清潔傷口的病例,從而影響了預(yù)期結(jié)果。因此,本研究納入的研究是不包括Ⅰ類清潔手術(shù)研究,僅限于經(jīng)腹消化道手術(shù),消化道手術(shù)多為Ⅱ類及Ⅲ類切口。本Meta分析結(jié)果顯示,在深部及淺層感染中,2種縫合線感染情況無(wú)差別。在化膿性闌尾炎及腹膜炎手術(shù)中,三氯生縫合線較無(wú)三氯生涂層縫合線,感染率降低,表明其可預(yù)防術(shù)后感染,這與Uchino等[35]的研究結(jié)果相似,考慮其抗菌素涂層縫合線可能僅適用于污染較少的手術(shù),且主要針對(duì)革蘭陽(yáng)性病原體,而結(jié)直腸手術(shù)多為革蘭陰性或厭氧病原體感染。有研究表明,三氯生縫合線較無(wú)三氯生涂層縫合線在結(jié)直腸手術(shù)后形成的手術(shù)部位感染發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,甚至抗菌縫合線組的手術(shù)部位感染高于普通縫合線組,其原因仍需進(jìn)一步深入研究[36-37]。

此外,Diener等[11]進(jìn)行了多中心的雙盲隨機(jī)試驗(yàn),研究結(jié)果表明,三氯生涂層的普迪思手術(shù)縫合線并不能降低術(shù)后感染發(fā)生率,但該結(jié)果和之前其他研究者進(jìn)行單中心試驗(yàn)研究的結(jié)果相矛盾。本Meta分析將多中心研究與單中心研究進(jìn)行亞組分析,結(jié)果顯示,在多中心研究中,抗菌縫合線與非抗菌縫合線的術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率無(wú)明顯差異;而在單中心研究中,抗菌縫合線預(yù)防術(shù)后手術(shù)部位感染優(yōu)于非抗菌縫合線,考慮其內(nèi)部存在不可避免的偏倚。

本研究的局限性:1)大部分為單中心研究,可能存在結(jié)果偏倚,未來(lái)還需更大樣本的高質(zhì)量研究。2)手術(shù)醫(yī)生技巧、手術(shù)方式等客觀因素的差異,也可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。3)本研究未納入清潔手術(shù)術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的情況,未對(duì)切口級(jí)別、手術(shù)部位及急診擇期進(jìn)行分類處理。綜上所述,本研究結(jié)果顯示,三氯生涂層縫合線對(duì)腹部手術(shù)術(shù)后傷口感染有預(yù)防作用,可降低術(shù)后傷口感染率,提高普外科手術(shù)質(zhì)量,具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。