徐偉，文韜，李珍，李攀

（湖南省婦幼保健院 麻醉科，湖南 長沙 410008 ）

子癇前期產(chǎn)婦在陰道分娩時(shí)產(chǎn)生的焦慮和疼痛會誘導(dǎo)兒茶酚胺釋放加重高血壓病情，進(jìn)一步可導(dǎo)致心血管意外或子癇等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。為減少此類產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生通常選擇剖宮產(chǎn)快速終止妊娠。近年來，產(chǎn)科高血壓相關(guān)管理指南均指出，對于無明確剖宮產(chǎn)指征的妊娠期高血壓產(chǎn)婦，推薦采用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行陰道試產(chǎn)［2-3］。目前研究普遍認(rèn)為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對胎心率、新生兒Apgar 評分無不良影響［4-5］，但這兩項(xiàng)指標(biāo)并不能及時(shí)反映分娩過程中胎兒宮內(nèi)情況，并且其對子癇前期產(chǎn)婦胎盤循環(huán)的影響目前尚不清楚。因此，本研究擬觀察硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后子癇前期產(chǎn)婦子宮動脈和胎兒臍動脈血流指數(shù)的變化，評估子癇前期產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的安全性和可行性，為子癇前期產(chǎn)婦合理的分娩方式提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)湖南省婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。選擇從2022 年1 月至2023 年4 月符合納入標(biāo)準(zhǔn)并要求行分娩鎮(zhèn)痛的無并發(fā)癥和合并子癇前期初產(chǎn)婦，合并子癇前期產(chǎn)婦為子癇前期組，無妊娠期合并癥產(chǎn)婦則為正常組，兩組各30 例，其中子癇前期產(chǎn)婦診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國妊娠期高血壓疾病診治指南［6］。兩組產(chǎn)婦均為單胎頭位順產(chǎn)初產(chǎn)婦，妊娠≥37 周，年齡18～40 歲，身高150～170 cm，體重55～85 kg，無椎管內(nèi)穿刺禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：子癇前期組產(chǎn)婦患有除子癇前期外的其它疾病，因胎兒宮內(nèi)窘迫等原因中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.2 主要試驗(yàn)藥品

使用藥物包括利多卡因（湖南科倫制藥有限公司，產(chǎn)品批號：F221203C，5 mL∶0.1 g）、羅哌卡因（瑞典 AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號：H20140763，10 mL∶100 mg）和舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：H20054171，1 mL∶50 μg）。

1.3 試驗(yàn)方法

1.3.1 分娩鎮(zhèn)痛方法 所有產(chǎn)婦常規(guī)開放靜脈通路并滴注復(fù)方氯化鈉溶液，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)和心電監(jiān)護(hù)。出現(xiàn)規(guī)律宮縮后，產(chǎn)婦本人自愿要求，經(jīng)麻醉醫(yī)生評估后行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。所有患者均采用左側(cè)臥位，在腰2～3 或腰3～4 間隙行硬膜外穿刺置管，置管成功后，將患者恢復(fù)半臥位，予試驗(yàn)劑量1%利多卡因（含1∶200 000 腎上腺素）3 mL，觀察5 min，排除蛛網(wǎng)膜下腔給藥和置入血管。所有參與者均采用持續(xù)硬膜外輸注方式。硬膜外注入0.08%羅哌卡因+0.3 μg/mL 舒芬太尼10～15 mL，鎮(zhèn)痛效果確切后［視覺模擬評分法（VAS）評分＜3 分］，連接鎮(zhèn)痛泵。參數(shù)設(shè)置：持續(xù)量10 mL，自控鎮(zhèn)痛量8mL，鎖定時(shí)間30 min。鎮(zhèn)痛泵配方均使用（0.08%羅哌卡因+0.3 μg/mL 舒芬太尼）100 mL。當(dāng)宮縮疼痛 VAS 評分≥3 分時(shí)，產(chǎn)婦可在麻醉助理指導(dǎo)下自行按壓一次患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）按鈕或呼叫麻醉醫(yī)生，直至鎮(zhèn)痛效果滿意。當(dāng)產(chǎn)婦1 h 內(nèi)按壓2 次PCA 按鈕追加藥物后疼痛依然明顯時(shí)，麻醉醫(yī)生確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管位置無移位，鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行正常后給予0.2% 羅哌卡因8 mL進(jìn)行補(bǔ)救，直至VAS 評分≤3 分。使用自動血壓計(jì)每隔5 min 監(jiān)測一次母體血壓。連續(xù)監(jiān)測胎心率。

1.3.2 多普勒超聲監(jiān)測 操作由同一位有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師使用邁瑞DC-60 彩色多普勒超聲儀經(jīng)腹進(jìn)行取樣。產(chǎn)婦取仰臥位，必要時(shí)取側(cè)臥位，平靜呼吸。在宮縮間歇期，測量不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后30 min（T1）、鎮(zhèn)痛后90 min（T2）子宮動脈和臍動脈血流指數(shù)：搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）和收縮期最大峰值流速與舒張末期流速的比值（S/D）。無明顯胎兒身體和呼吸運(yùn)動時(shí)進(jìn)行測量。識別相應(yīng)動脈后，連續(xù)出現(xiàn)5 個(gè)相似的波形時(shí)停幀，獲得S 值和D 值，自動或人工分許并計(jì)算出PI、RI 和S/D，5 min 段進(jìn)行2 次采樣和記錄，以最大限度地減少采樣誤差或技術(shù)偏差。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄產(chǎn)婦年齡、體重、身高和孕周；記錄產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后30 min（T1）、鎮(zhèn)痛后90 min（T2）VAS 評分、平均動脈壓（MAP）、胎心率，并記錄以上時(shí)刻胎兒子宮動脈和臍動脈阻力指標(biāo)PI、RI 以及S/D 比值；記錄新生兒娩出即刻及5 min Apgar 評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad Prism 8.2.1 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，兩組不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用Turkey 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

納入研究的60 例產(chǎn)婦中，有2 例被剔除，子癇前期組及正常組產(chǎn)婦中各有2 例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，因此總共有56 例納入數(shù)據(jù)分析。兩組產(chǎn)婦在年齡、身高、體重以及孕周方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=28,）

表1 兩組一般資料比較（n=28,）

2.2 兩組產(chǎn)婦VAS 評分、MAP、胎心率及新生兒結(jié)局比較

兩組產(chǎn)婦VAS 評分基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后，兩組產(chǎn)婦VAS 評分均值小于3 分，說明鎮(zhèn)痛效果佳。子癇前期組產(chǎn)婦在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后MAP 顯著下降，與分娩鎮(zhèn)痛前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后MAP 均在正常值以內(nèi)，沒有觀察到低血壓的發(fā)生。研究期間兩組產(chǎn)婦胎兒胎心率均在正常范圍，兩組新生兒Apgar評分都大于7 分，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、表3。

表2 兩組產(chǎn)婦臨床資料比較（n=28,）

表2 兩組產(chǎn)婦臨床資料比較（n=28,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。1）與同組T0 比較，P＜0.05；2）與正常組同時(shí)間比較，P＜0.05。

表3 兩組新生兒Apgar 評分比較（n=28,,分）

表3 兩組新生兒Apgar 評分比較（n=28,,分）

2.3 兩組產(chǎn)婦子宮動脈以及臍動脈血流指數(shù)比較

在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛前，子癇前期組產(chǎn)婦子宮動脈血流阻力指標(biāo)RI、PI 及S/D 比值均高于正常組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后30 min 及90 min，子癇前期組產(chǎn)婦子宮動脈各阻力指標(biāo)均下降，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛前后兩組產(chǎn)婦臍動脈阻力指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。正常組產(chǎn)婦在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后各時(shí)點(diǎn)子宮動脈和臍動脈阻力指標(biāo)RI、PI 和S/D 值與分娩鎮(zhèn)痛前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；子癇前期組產(chǎn)婦在實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后30 min 及90 min 子宮動脈RI、PI 和S/D 值明顯下降，與鎮(zhèn)痛前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而臍動脈各阻力指標(biāo)在分娩鎮(zhèn)痛前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 產(chǎn)婦子宮動脈和臍動脈血流指標(biāo)的變化（n=28,）

表4 產(chǎn)婦子宮動脈和臍動脈血流指標(biāo)的變化（n=28,）

注：1）與同組T0 比較，P＜0.05；2）與正常組同時(shí)間比較，P＜0.05。

3 討論

關(guān)于子癇前期產(chǎn)婦最理想的分娩方式目前仍存在一些爭議。為降低子癇前期產(chǎn)婦陰道分娩相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生通常會選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)雖能減少分娩時(shí)間，使胎兒快送從宮內(nèi)取出，降低分娩風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)大大增加［7-8］。近年來，隨著分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的推廣，產(chǎn)科相關(guān)指南推薦對于條件合適的產(chǎn)婦可進(jìn)行陰道試產(chǎn)。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，有效的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有助于控制子癇前期產(chǎn)婦高血壓，并可降低子宮動脈血管阻力，改善胎盤循環(huán)，從而增加胎兒氧供，而對臍動脈血流阻力無影響。

子宮動脈是胎兒血供的重要血管，臍動脈是連接胎兒和胎盤的重要紐帶。在多普勒超聲引導(dǎo)下測量子宮動脈和胎兒臍動脈血流指數(shù)變化可以及時(shí)敏感反映胎兒是否出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧等異常情況［9-10］。當(dāng)胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)，可出現(xiàn)胎盤阻力升高，子宮動脈和臍動脈可表現(xiàn)為舒張期流速降低，S/D 比值，PI 及RI 值均升高［11］。子癇前期產(chǎn)婦全身血管阻力可能增加，胎盤血流量可能會嚴(yán)重減少，胎兒可能有低氧儲備，胎兒與絨毛之間血流量稍有減少都可能嚴(yán)重影響胎兒的健康［12］。因此，麻醉醫(yī)師必須考慮對已經(jīng)經(jīng)歷容量耗竭和血管收縮的產(chǎn)婦實(shí)施區(qū)域麻醉時(shí)交感神經(jīng)阻斷繼發(fā)的低血壓可能導(dǎo)致子宮胎盤血流灌注進(jìn)一步減少，而引起胎兒宮內(nèi)窘迫［13-14］。硬膜外鎮(zhèn)痛改變了子宮胎盤的血流灌注，因此可能會改變胎兒的循環(huán)。在本次研究中，筆者觀察了硬膜外鎮(zhèn)痛對正常產(chǎn)婦和子癇前期產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)子宮動脈和臍動脈血流頻譜的影響。筆者的觀察表明，在血壓沒有明顯變化的情況下，對于正常產(chǎn)婦，子宮動脈和臍動脈血流指數(shù)無變化，而子癇前期組產(chǎn)婦孕晚期子宮動脈血流指標(biāo)PI、RI 和S/D 值高于正常組產(chǎn)婦，說明子癇前期組產(chǎn)婦子宮動脈血流阻力高于正常組產(chǎn)婦，而這種差異在實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后消失，說明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛降低了子宮動脈阻力，增加了子宮胎盤血供。同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛后子癇前期產(chǎn)婦臍動脈血流阻力指標(biāo)有下降趨勢，說明產(chǎn)婦循環(huán)得到改善，子宮血供增加，胎兒氧供增加，這與林建華等、HAN 等［15-16］的研究報(bào)道一致。但PRITCHARD 等［17］則認(rèn)為子癇前期產(chǎn)婦由于血管收縮，子宮胎盤灌注已經(jīng)受損，硬膜外鎮(zhèn)痛后低血壓會導(dǎo)致子宮胎盤灌注減少，硬膜外麻醉與血壓的顯著下降相關(guān)。在本研究中并未觀察到這種情況，筆者認(rèn)為造成這一差異的原因可能是硬膜外鎮(zhèn)痛所用的藥物種類及濃度不同導(dǎo)致交感神經(jīng)阻滯程度差異所致。在本研究中筆者采用了對運(yùn)動阻滯程度更輕的羅哌卡因，同時(shí)使用了較低濃度的局麻藥物，研究過程中筆者在有效控制產(chǎn)婦宮縮痛的同時(shí)并未觀察到低血壓的發(fā)生。

綜上所述，采用低濃度局麻藥復(fù)合阿片類藥物進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以有效減輕子癇前期產(chǎn)婦產(chǎn)痛，控制血壓，增加子宮血流灌注量，改善胎兒氧供。但關(guān)于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對子癇前期產(chǎn)婦子宮動脈及胎兒臍動脈血流指數(shù)的影響仍然需要更多的高質(zhì)量臨床研究，探索最優(yōu)的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛用藥方案，為子癇前期產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)提供最安全有效的方案。