邊歡歡，徐征，王娟

（南陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 曾樓口腔門診部，河南 南陽(yáng) 473000 ）

慢性牙髓炎是指牙髓發(fā)生的慢性炎癥性疾病，也是臨床最為常見的一種牙髓炎。據(jù)保守估計(jì)［1］，有超過(guò)80%的居民均存在不同程度的牙體牙髓病，其中慢性牙髓炎發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、影響嚴(yán)重。有資料顯示［2］，慢性牙髓炎患者主要表現(xiàn)為隱痛或鈍痛，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)可出現(xiàn)牙髓失活、牙齦萎縮、牙齒松動(dòng)或脫落，影響口腔功能。由此可知，探討慢性牙髓炎患者牙髓活力的影響因素可指導(dǎo)臨床干預(yù)以提升牙髓活力、改善口腔功能。根據(jù)既往報(bào)道［3-4］，牙髓活力的影響因素主要有口腔炎癥、牙槽骨丟失、牙齒解剖形態(tài)改變等，但是口腔炎癥尤其是慢性牙髓炎患者中牙髓活力的影響因子及作用機(jī)理并不明確。白介素-6（IL-6）屬于趨化因子家族，主要有T 淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞等分泌，其水平可反應(yīng)炎癥反應(yīng)程度［5］；基質(zhì)金屬蛋白酶-8（MMP-8）是多數(shù)哺乳動(dòng)物結(jié)締組織中的常見因子，在各種炎癥細(xì)胞中表達(dá)，在牙髓炎、牙髓疼痛患者的齦溝液中其水平均升高［6-7］；基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）是天然的MMPs 抑制劑，而MMPs 可參與細(xì)胞外基質(zhì)降解，在牙髓炎患者中MMPs 水平升高，TIMP-1 水平下降［8］。由此可知，慢性牙髓炎患者IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平均異常，但齦溝液中三者的水平是否與牙髓活力有關(guān)尚不清楚?；诖?，本研究選取106 例慢性牙髓炎和106 例健康志愿者探討上述問(wèn)題，期待為改善慢性牙髓炎的牙髓活力提供新方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2022 年3 月至2022 年2 月選取醫(yī)院收治的106 例慢性牙髓炎患者（觀察組），另于同時(shí)期招募106 例健康志愿者（對(duì)照組，招募渠道：本院體檢中心）。觀察組男64 例、女42 例；年齡18～80 歲，平均（45.25±8.15）歲；病程：3～24個(gè)月，平均（7.05±1.12）個(gè)月；患牙：前牙28例、前磨牙36 例、磨牙42 例；疼痛程度：輕度（入院視覺模擬量表評(píng)分＜3 分）18 例、中度（入院視覺模擬量表評(píng)分3～7 分）58 例、重度（入院視覺模擬量表評(píng)分＞7 分）30 例；合并糖尿病31例。對(duì)照組男62 例、女44 例；年齡18～80 歲，平均（46.33±8.20）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組均確診為慢性牙髓炎［9］，病程≥3 個(gè)月；②對(duì)照組均為健康志愿者；③年齡均≥18 歲；④對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近兩周內(nèi)使用可能影響本研究結(jié)果的藥物治療者；②伴有其它類型口腔疾病者，如口腔潰瘍、牙周炎等；③有精神障礙者；④意識(shí)不清者；⑤已參與其它研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差者；②檢測(cè)結(jié)果無(wú)效者。

樣本量計(jì)算：n=（Zσ/d）2，其中Z 為95%置信區(qū)間（取值1.96），σ 為標(biāo)準(zhǔn)差（取值0.5），d為抽樣誤差范圍（取值0.10），脫落率設(shè)為10%。經(jīng)計(jì)算n=105.64≈106。

1.2 方法

齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平檢測(cè)：兩組均于納入研究當(dāng)天檢測(cè)（觀察組未開始治療）。①收集與提取齦溝液：將30 號(hào)吸潮紙尖剪去3～5 mm尖端，將兩根紙尖高溫高壓消毒、烘干備用。去除牙齦上的菌斑與牙結(jié)石，吹干牙面，棉卷隔濕，將紙尖放入袋內(nèi)，有阻力后停止，30 s 后將紙尖取出。30 s 后相同操作處理第二個(gè)紙尖。電子天平稱重，-80 ℃凍存。取出待檢測(cè)紙尖，室溫下解凍。20 min 后加入200 μL 磷酸鹽緩沖液，離心機(jī)離心15 min，轉(zhuǎn)速為5 000 r/min。②指標(biāo)檢測(cè)：取上清液，以酶聯(lián)免疫法（ELISA）試劑盒說(shuō)明書操作，讀取光密度值，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)曲線的回歸方程，代入光密度值、結(jié)合稀釋倍數(shù)可獲得待檢測(cè)指標(biāo)的水平。

牙髓活力檢測(cè)：兩組均于納入研究當(dāng)天檢測(cè)（觀察組未開始治療）。取全自動(dòng)無(wú)痛牙髓活力測(cè)試儀檢測(cè)患牙的牙髓電活力（EPT），連續(xù)測(cè)量3次求平均值。將患牙與對(duì)照牙EPT 差值≤20 記為患牙牙髓活力正常、將患牙與對(duì)照牙EPT 差值＞20記為患牙牙髓活力下降、將EPT 達(dá)到最大值但仍無(wú)反應(yīng)記為患牙無(wú)活力。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平；②觀察組不同臨床特征患者齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平；③觀察組患牙EPT 與齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件檢驗(yàn)。年齡、齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平、EPT 值等均屬于計(jì)量資料，以K-S 法驗(yàn)證符合正態(tài)分布，以（）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)組間差異；Person 法分析觀察組患牙EPT 與齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平的相關(guān)性；性別、患牙、牙髓活力等均屬于計(jì)數(shù)資料，以百分率（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平比較

觀察組有3 例依從性差、對(duì)照組有1 例依從性差，均剔除本研究。觀察組齦溝液IL-6、MMP-8 水平均高于對(duì)照組，TIMP-1 水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平比較（）

表1 兩組齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平比較（）

2.2 觀察組不同臨床特征患者齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平比較

觀察組不同性別、年齡、患牙患者齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），病程≥12 個(gè)月、合并糖尿病患者齦溝液IL-6、MMP-8 水平均高于病程＜12 個(gè)月、未合并糖尿病患者（P＜0.05），TIMP-1 水平均低于病程＜12 個(gè)月、未合并糖尿病患者（P＜0.05）；不同疼痛程度、牙髓活力患者齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中中度、重度疼痛齦溝液IL-6、MMP-8 水平均高于輕度疼痛（P＜0.05），重度疼痛均高于中度疼痛（P＜0.05），牙髓活力下降、無(wú)活力齦溝液IL-6、MMP-8 水平均高于活力正常（P＜0.05），牙髓無(wú)活力均高于活力下降（P＜0.05），而TIMP-1 水平變化趨勢(shì)正相反。見表2。

表2 觀察組不同臨床特征患者齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平比較（）

表2 觀察組不同臨床特征患者齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平比較（）

續(xù)表2 觀察組不同臨床特征患者齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平比較（）

表2 觀察組不同臨床特征患者齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平比較（）

注：1）與輕度疼痛、牙髓活力正常比較，P＜0.05；2）與中度疼痛、牙髓活力下降比較，P＜0.05。

2.3 觀察組患牙EPT 與齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平的相關(guān)性分析

觀察組患牙EPT 與齦溝液IL-6、MMP-8 均呈正相關(guān)（P＜0.05），與齦溝液TIMP-1 水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表3、圖1～3。

圖1 EPT 與齦溝液IL-6 水平的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖2 EPT 與齦溝液MMP-8 水平的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖3 EPT 與齦溝液TIMP-1 水平的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

表3 觀察組患牙EPT 與齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1水平的相關(guān)性

3 討論

慢性牙髓炎主要是由于細(xì)菌感染、物化刺激及免疫反應(yīng)等引起，由于牙髓位于牙髓腔和根管內(nèi)，且通過(guò)根尖孔與牙槽骨交通，內(nèi)有神經(jīng)分布，因此細(xì)菌感染引發(fā)的牙髓組織炎癥可不斷擴(kuò)大范圍并導(dǎo)致疼痛，且隨著病程延長(zhǎng)疼痛不斷加重，可嚴(yán)重影響牙齒功能［10-11］。慢性牙髓炎病程長(zhǎng)、治療難度大，且臨床實(shí)踐中常見牙髓失活的情況，若致病因素持續(xù)存在則可導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、脫落等情況，嚴(yán)重影響口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量［12-14］。然而目前人們關(guān)于慢性牙髓炎患者牙髓失活的病理過(guò)程及機(jī)制認(rèn)識(shí)尚淺，而探討該問(wèn)題利于指導(dǎo)臨床治療、提高牙髓活力，意義重大。

本研究顯示，觀察組齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平均高于對(duì)照組，提示IL-6、MMP-8、TIMP-1 在慢性牙髓炎患者中升高，表明三者可能參與慢性牙髓炎的發(fā)生。IL-6 屬于多效應(yīng)細(xì)胞因子，不僅可參與急性炎性期蛋白的調(diào)節(jié)，還可加重炎癥反應(yīng)，削弱損傷的牙體牙髓組織的修復(fù)能力，加重牙槽骨破壞。有研究提示［15］，牙髓炎患者齦溝液IL-6 水平升高，本研究結(jié)果與該報(bào)道一致。MMP-8 可參與牙髓和牙周組織炎癥破壞的整個(gè)過(guò)程，與細(xì)胞外基質(zhì)沉積有關(guān)，其水平越高細(xì)胞的生長(zhǎng)代謝受損越嚴(yán)重，因此組織破壞也更嚴(yán)重，與炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)。有報(bào)道指出［16］，牙周炎患者的齦溝液MMP-8 水平升高且與臨床療效有關(guān)，本研究結(jié)果與其相符，提示MMP-8 可參與口腔炎性疾病的發(fā)生及病情轉(zhuǎn)歸。TIMP-1 可與MMP-8 共價(jià)結(jié)合對(duì)后者降解膠原的作用產(chǎn)生抑制，從而減輕牙槽骨破壞和牙周組織損傷。有研究發(fā)現(xiàn)［17］，對(duì)牙髓炎實(shí)施根管和藥物治療后可使患者的齦溝液TIMP-1 水平升高，本研究結(jié)果也與該報(bào)道相符，提示TIMP-1 下降可參與慢性牙髓炎的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組中病程≥12 個(gè)月、合并糖尿病患者齦溝液IL-6、MMP-8 水平均高于病程＜12 個(gè)月、未合并糖尿病患者，TIMP-1 水平均低于病程＜12 個(gè)月、未合并糖尿病患者，提示慢性牙髓炎齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平與病程、合并糖尿病均有關(guān)；疼痛程度越高，齦溝液IL-6、MMP-8 水平也越高，TIMP-1 水平越低，表明齦溝液IL-6、MMP-8、MMP-8 水平也與疼痛程度有關(guān)。根據(jù)上述結(jié)果可知，慢性牙髓炎患者的齦溝液IL-6、MMP-8 水平越高，TIMP-1 水平越低，炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，而病程越長(zhǎng)患者的局部炎癥反應(yīng)越重，合并糖尿病的患者存在微炎癥狀態(tài)在發(fā)生牙髓炎后也可加重炎癥反應(yīng)，并且炎癥反應(yīng)程度越嚴(yán)重對(duì)牙髓組織產(chǎn)生的損害也越嚴(yán)重。故而慢性牙髓炎患者齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平與病程、是否合并糖尿病、疼痛程度均有關(guān)。

本研究中觀察組牙髓活力下降、無(wú)活力患者的齦溝液IL-6、MMP-8 水平均高于牙髓活力正常者，且無(wú)活力患者水平均高于牙髓活力下降患者，而TIMP-1 水平的變化趨勢(shì)正相反，表明慢性牙髓炎患者的齦溝液IL-6、MMP-8、TIMP-1 水平均與牙髓活力有關(guān)；在進(jìn)一步的相關(guān)性分析結(jié)果中顯示齦溝液IL-6、MMP-8 水平與EPT 均呈正相關(guān)，而TIMP-1 水平與EPT 呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明慢性牙髓炎患者的炎癥反應(yīng)越重牙髓活力下降及失活的風(fēng)險(xiǎn)越高，反之亦然。有報(bào)道證實(shí)［18］，促炎癥因子增多、細(xì)胞外基質(zhì)沉積均可導(dǎo)致牙髓組織破壞，從而影響其活力，甚至可誘發(fā)更嚴(yán)重的后果。另有報(bào)道顯示［19-20］，IL-6 屬于一種重要的促炎癥因子，是誘發(fā)和加重炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵指標(biāo)；而MMP-8 水平升高、TIMP-1 水平下降意味著細(xì)胞外基質(zhì)大量沉積。因此齦溝液IL-6、MMP-8 水平升高和TIMP-1 水平下降與牙髓組織破壞、活力下降均有密切關(guān)聯(lián)。這也提示臨床醫(yī)師在針對(duì)慢性牙髓炎治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注意控制齦溝液IL-6、MMP-8 水平，并提高TIMP-1 水平，達(dá)到提高牙髓活力、增強(qiáng)治療效果的目的。

綜上，在慢性牙髓炎患者中齦溝液IL-6、MMP-8 水平均升高，TIMP-1 水平則下降，三者與病程、是否合并糖尿病、疼痛程度及牙髓活力均有關(guān)，其中齦溝液IL-6、MMP-8 水平與牙髓活力下降均呈正相關(guān)，而TIMP-1 水平與牙髓活力下降呈負(fù)相關(guān)。本研究對(duì)慢性牙髓炎患者的保髓治療具有指導(dǎo)意義，然而如何利用本研究結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的治療、上述指標(biāo)參與牙髓活力丟失的具體分子機(jī)制均并不明確，建議作為后期研究的方向。