陳 利,劉 波,楊 微,何 敏,霍姝佳 （. 千葉眼科醫(yī)院，重慶 400039；. 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科/視覺(jué)損傷與再生修復(fù)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400038）

我國(guó)青少年近視發(fā)生率高，每年用于近視矯正的高額費(fèi)用給社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。預(yù)防近視和控制近視發(fā)展已成為目前亟需解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。目前治療近視的手段包括低濃度阿托品、角膜塑形鏡、離焦框架眼鏡、離焦軟鏡等，其中角膜塑形鏡為延緩近視進(jìn)展最有效的方法[2-3]。屈光參差患者因雙眼屈光度的差異會(huì)發(fā)生光學(xué)性不等像，而角膜塑形鏡不改變物像的大小，矯正屈光參差可以達(dá)到良好的雙眼融像功能[4]，是單眼近視屈光參差矯正的最佳手段之一。國(guó)內(nèi)外有關(guān)角膜塑形鏡矯正近視的報(bào)道不少，但對(duì)于青少年單眼近視屈光參差矯正的對(duì)比研究，尤其是對(duì)側(cè)正視眼近視化的觀(guān)察少見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)觀(guān)察角膜塑形鏡和框架眼鏡兩種矯正方式對(duì)單眼近視屈光參差矯正前后雙眼屈光狀態(tài)、眼軸發(fā)育、屈光參差以及角膜塑形鏡矯正后對(duì)側(cè)正視眼進(jìn)展為近視狀態(tài)前后的屈光狀態(tài)、眼軸發(fā)育的療效，進(jìn)一步評(píng)價(jià)角膜塑形鏡在雙眼差異性發(fā)育情況下的近視矯治效果，從而指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用角膜塑形鏡，科學(xué)干預(yù)青少年近視的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2014 年12 月至2019 年8 月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的46 例中低度單眼近視的青少年患者進(jìn)行回顧性病例對(duì)照研究。其中男15 例，女31例；年齡8～16歲，平均（11.00±2.83）歲。按矯正方式將患者分為角膜塑形鏡組和框架眼鏡組，各23 例。2 組患者性別分布和年齡結(jié)構(gòu)基本均衡。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡8～16 歲；單眼近視；睫狀肌麻痹驗(yàn)光近視眼-1.00 D≤等效球鏡＜-6.00 D，順規(guī)散光＜1.50 D；最佳矯正視力≥0.8；眼壓＜21 mmHg；對(duì)照眼+1.00 D≤等效球鏡≤-0.50 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有眼部器質(zhì)性疾病，如弱視及斜視；意識(shí)障礙或神志不清。所有入選對(duì)象均簽署治療知情同意書(shū)。

1.2 矯正方法和觀(guān)察指標(biāo)

角膜塑形鏡組患者配戴角膜塑形鏡，框架眼鏡組患者配戴框架眼鏡。分別對(duì)2組患者單眼近視矯正前后近視眼和對(duì)照眼眼軸長(zhǎng)度（axial length,AL）、球鏡（spherical diopter,SD）及屈光參差進(jìn)行比較。隨訪(fǎng)1 年，2 組患者均進(jìn)展為雙眼近視，角膜塑形鏡組患者改為雙眼角膜塑形鏡矯正，繼續(xù)隨訪(fǎng)1 年，比較前后2 年角膜塑形鏡組患者分別矯正單眼及雙眼近視時(shí)近視眼和對(duì)照眼AL、SD及屈光參差情況。

1.3 驗(yàn)配方法

0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液（日本，參天制藥有限公司）滴眼3 次行睫狀肌麻痹，前兩次分別間隔5 min，最后一次間隔10 min，采用NIDEK 電腦驗(yàn)光儀及TOPCON VT-10綜合驗(yàn)光儀主、客觀(guān)驗(yàn)光，次日小瞳驗(yàn)光配鏡。IOLMaster（Carl Zeiss Meditec AG）測(cè)量AL，每眼測(cè)量3次取其平均值。所有檢查均為同一技師操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Shapiro-Wilk法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，Levene法行方差齊性檢驗(yàn)。對(duì)2組基線(xiàn)AL的比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；2組基線(xiàn)SD、屈光參差及近視眼戴鏡1 年后AL、SD、屈光參差變化的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；角膜塑形鏡組患者單眼及雙眼戴鏡時(shí)，對(duì)照眼AL 對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；近視眼AL、SD，對(duì)照眼SD 以及雙眼屈光參差變化均采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單眼近視不同矯正方法的對(duì)比分析

2組患者矯正前近視眼和對(duì)照眼基線(xiàn)AL、SD 及屈光參差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單眼近視矯正1年后，角膜塑形鏡組患者近視眼AL 增長(zhǎng)與框架眼鏡組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對(duì)照眼AL 增長(zhǎng)多于框架眼鏡組（P＜0.05）；角膜塑形鏡組患者近視眼SD 增長(zhǎng)少于框架眼鏡組（P＜0.05），2 組患者對(duì)照眼SD 增長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。單眼戴鏡1 年后，角膜塑形鏡組患者屈光參差小于框架眼鏡組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 2組患者矯正前后AL及SD對(duì)比[±s，M(P25,P75)，n=23]

表1 2組患者矯正前后AL及SD對(duì)比[±s，M(P25,P75)，n=23]

組別角膜塑形鏡組框架眼鏡組t/Z P角膜塑形鏡組框架眼鏡組t/Z P眼別近視眼基線(xiàn)數(shù)據(jù)SD（D）-1.50（-2.50，-1.25）-1.50（-2.50，-1.25）-0.354 0.723 0.25（-0.25，0.75）0.00（-0.25，0.50）-9.070 0.365 SD（D）0.00（-1.25，0.00）-1.00（-1.25，-0.75）-2.052 0.040 0.00（-0.75，0.00）-0.50（-1.50，0.00）-0.922 0.365對(duì)照眼AL（mm）24.57±0.94 24.12±1.05 1.583 0.131 23.79±0.84 23.51±0.77-1.208 0.234 1年變化AL（mm）-0.10（-0.49，0.17）0.41（0.15，0.55）-1.912 0.056 0.63（0.41，0.96）0.25（0.15，0.39）-3.175 0.001

表2 2組患者矯正前后屈光參差對(duì)比[M(P25,P75)，n=23，D]

2.2 單眼及雙眼配戴角膜塑形鏡的對(duì)比分析

對(duì)比角膜塑形鏡組先后行單眼及雙眼近視配戴角膜塑形鏡各1 年前后眼部生物參數(shù)，單眼戴鏡時(shí)近視眼AL 變化少于雙眼戴鏡（P＜0.05），對(duì)照眼AL 變化大于雙眼戴鏡（P＜0.05），說(shuō)明單眼戴鏡時(shí)近視眼AL增長(zhǎng)緩慢，雙眼戴鏡時(shí)對(duì)照眼AL 增長(zhǎng)緩慢；近視眼單眼戴鏡SD 變化大于雙眼戴鏡（P＜0.05），對(duì)照眼單眼戴鏡SD 變化大于雙眼戴鏡（P＜0.05），說(shuō)明近視眼和對(duì)照眼SD增長(zhǎng)雙眼戴鏡時(shí)均較單眼戴鏡時(shí)緩慢；單眼戴鏡屈光參差大于雙眼戴鏡（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 角膜塑形鏡組患者單眼及雙眼戴鏡AL、SD、屈光參差變化對(duì)比[±s，M(P25,P75)，n=23]

表3 角膜塑形鏡組患者單眼及雙眼戴鏡AL、SD、屈光參差變化對(duì)比[±s，M(P25,P75)，n=23]

眼別單眼戴鏡雙眼戴鏡Z/t P AL（mm）近視眼-0.10（-0.49，0.17）0.21（-0.12，0.42）-4.198 0.000對(duì)照眼0.74±0.48 0.22±0.22 4.427 0.000 SD（D）近視眼0.00（-1.25，0.00）0.00(0.00，0.00)-2.738 0.004對(duì)照眼0.00（-0.75，0.00）0.00(0.00，0.00)-3.025 0.001屈光參差（D）0.50(0.00，1.00)0.00(0.00，0.25)-3.526 0.000

3 討論

屈光參差因雙眼屈光狀態(tài)不平衡形成光學(xué)性不等像，可能會(huì)導(dǎo)致復(fù)視、視疲勞、視覺(jué)質(zhì)量下降等一系列問(wèn)題[5]。角膜塑形鏡是目前最有效的近視光學(xué)防控手段[2]。通過(guò)夜間配戴對(duì)角膜產(chǎn)生塑形效應(yīng)，白天無(wú)需戴鏡即可擁有清晰視力。雙眼物像大小無(wú)明顯差異，是矯正近視性屈光參差最理想的一種狀態(tài)。既往對(duì)近視性屈光參差患者配戴角膜塑形鏡的研究發(fā)現(xiàn)，近視性屈光參差患者單眼戴鏡后，可有效延緩近視屈光度較高眼的眼軸增長(zhǎng)[6-7]，提高近視眼調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度[8]，改善視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量及立體視覺(jué)。本研究采用兩種不同矯正方式觀(guān)察單眼中低度近視的屈光參差青少年患者雙眼眼軸與屈光度的變化發(fā)現(xiàn)，單眼近視屈光矯正情況下，角膜塑形鏡可有效控制近視眼球鏡增長(zhǎng)，這與既往的研究報(bào)道一致[6]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡組患者比框架眼鏡組對(duì)側(cè)正視眼眼軸增長(zhǎng)快，但角膜塑形鏡組患者近視眼球鏡增長(zhǎng)速度慢于框架眼鏡組。近視得到有效控制，利于縮小雙眼的屈光度差別。對(duì)側(cè)正視眼進(jìn)展為近視眼后，雙眼均配戴角膜塑形鏡，對(duì)側(cè)眼的眼軸及球鏡度數(shù)增長(zhǎng)明顯減慢，這說(shuō)明單眼與雙眼配戴角膜塑形鏡可能會(huì)形成不同的近視控制效果，單獨(dú)的近視眼角膜塑形鏡矯正可能會(huì)促進(jìn)對(duì)側(cè)正視眼的近視化進(jìn)程。對(duì)單眼配戴角膜塑形鏡的患者更應(yīng)密切關(guān)注對(duì)側(cè)正視眼屈光度及眼軸的變化，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，做到精準(zhǔn)防控。

目前，多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為角膜塑形鏡控制近視進(jìn)展是由于其逆幾何的特殊設(shè)計(jì)，改變了角膜形態(tài)，形成旁中心近視性離焦，從而達(dá)到良好的近視控制效果[9]。我們推測(cè)，在單眼配戴角膜塑形鏡時(shí)，配戴角膜塑形鏡的近視眼在旁中心形成近視性離焦，可能會(huì)促進(jìn)眼部的調(diào)節(jié)[10-11]，使得對(duì)側(cè)眼旁中心形成相對(duì)遠(yuǎn)視性離焦傾向，從而加速眼軸的增長(zhǎng)。而在雙眼配戴角膜塑形鏡時(shí)，雙眼旁中心均形成近視性離焦，有效地延緩了眼軸和球鏡的增長(zhǎng)。配戴角膜塑形鏡后角膜呈不規(guī)則形態(tài)，光線(xiàn)通過(guò)不規(guī)則的角膜形態(tài)投射到視網(wǎng)膜上，產(chǎn)生更多的高階像差[12]，更好地延緩眼軸增長(zhǎng)，從而達(dá)到良好的近視控制效果。而對(duì)側(cè)正視眼角膜形態(tài)未發(fā)生改變，雙眼清晰度不一致，導(dǎo)致正視眼周邊相對(duì)性遠(yuǎn)視性離焦，進(jìn)而加重近視發(fā)展。本課題組提出單眼角膜塑形鏡配戴所造成的雙眼旁中心離焦差異可能是促進(jìn)對(duì)側(cè)正視眼近視化的可能原因之一，但這仍需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床觀(guān)察驗(yàn)證。

既往研究認(rèn)為，框架眼鏡不能有效解決屈光參差所造成的雙眼成像差異。根據(jù)眼鏡放大率公式，框架眼鏡對(duì)物像放大或縮小的效應(yīng)會(huì)隨屈光度發(fā)生改變，進(jìn)一步加重雙眼視覺(jué)的不平衡[13]，從而加重近視。因此，框架眼鏡對(duì)青少年近視性屈光參差的治療有局限性。本研究結(jié)果顯示，配戴框架眼鏡后，近視眼在旁中心同時(shí)形成遠(yuǎn)視性離焦，眼軸增長(zhǎng)快速，發(fā)生高度近視的風(fēng)險(xiǎn)較大。而高度近視對(duì)眼底造成的病理性改變是不可逆的，因此，一定要重視近視的預(yù)防與監(jiān)測(cè)[12]。對(duì)比框架眼鏡和角膜塑形鏡兩種矯正方式對(duì)近視的發(fā)展與雙眼屈光參差的影響，發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡矯正后，近視得到更好控制，有利于降低眼底病變的危險(xiǎn)。當(dāng)雙眼均配戴角膜塑形鏡后，屈光參差進(jìn)一步減小，利于雙眼融合，進(jìn)而提高近視性屈光參差患者的雙眼視功能[14]。對(duì)單眼近視性屈光參差患者的正視眼應(yīng)密切觀(guān)察，并酌情提前進(jìn)行近視干預(yù)，如低濃度阿托品滴眼、低強(qiáng)度單波長(zhǎng)紅光治療、視覺(jué)訓(xùn)練、合理的眼衛(wèi)生等[15]。

綜上所述，角膜塑形鏡可以有效延緩近視眼的球鏡增長(zhǎng)，減小屈光參差，利于近視的治療和雙眼視功能的改善。但對(duì)單眼近視的對(duì)側(cè)正視眼近視預(yù)防效果還有待進(jìn)一步觀(guān)察和深入研究。本研究為回顧性研究，樣本量少，干預(yù)手段有限，有效性評(píng)估方法單一，驗(yàn)配者需要充分把握好適應(yīng)證，根據(jù)患者的基礎(chǔ)年齡、屈光度做好合理溝通和預(yù)期效果的分析，下一步將擴(kuò)大樣本量、持續(xù)累計(jì)病例數(shù)，為此類(lèi)患者提供最佳的近視防控方案。