孫 波,古源楷,楊向群,趙良瑜 （.海軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院，上海 004；.海軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院人體解剖學教研室，上海 004；.海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，上海 004）

車禍等高能量撞擊所致的骨盆損傷的發(fā)生率為20.0/100 000～37.6/100 000[1-2]，而骨盆后環(huán)損傷的數量約占骨盆骨折總數的40%[3-4]。骶髂關節(jié)脫位是骨盆后環(huán)損傷的類型之一，有較高的致殘率與致死率。臥床等傳統(tǒng)保守治療預后差，移位的骶髂關節(jié)可能導致骨折不愈合、畸形愈合、雙下肢不等長、骶髂關節(jié)炎等并發(fā)癥[5-6]，嚴重影響患者的健康及生活質量；此外，15%～30%的骶髂關節(jié)退化不穩(wěn)定患者會出現髂腰痛[7-8]。針對骶髂關節(jié)損傷脫位或不穩(wěn)定的患者，切開復位內固定治療仍然是安全可靠的治療方式[9]。由于骶髂關節(jié)周圍血管、神經、肌肉韌帶等解剖結構錯綜復雜，臨床醫(yī)生對骶髂關節(jié)脫位手術復位固定方式的選擇仍然存在爭議，本文主要圍繞骶髂關節(jié)手術入路的研究進展作簡要綜述，以期為臨床治療提供有益借鑒。

1 骶髂關節(jié)的解剖

骶髂關節(jié)是位于骨盆后環(huán)骶骨與髂骨之間的滑膜關節(jié)，為骶髂關節(jié)復合體的主要結構，由骶骨與髂骨兩個耳狀關節(jié)面耦合構成。骶髂關節(jié)屬于微動關節(jié)，可在6 個自由度上耦合運動，因其形態(tài)不規(guī)則、變異大等特點，是人體最特殊的關節(jié)之一。骶髂關節(jié)的關節(jié)囊緊張，周圍由眾多韌帶包裹以維持關節(jié)的穩(wěn)定性[10]。研究顯示，骨盆后環(huán)作為骨盆環(huán)的“主弓”對骨盆環(huán)的穩(wěn)定作用占60%[2,11]。整個骶髂關節(jié)復合體結構猶如一座“懸吊橋”，髂后上棘為“橋柱”，骶骨是“橋梁”，骶髂后韌帶則起著“懸吊帶”的作用，髂腰韌帶連接L5橫突至髂骨，可進一步加強懸吊力。嚴重的骶髂關節(jié)脫位可影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，甚至影響頭側腰骶關節(jié)及尾側髖關節(jié)的功能[6]。

不同年齡、性別的人群骶髂關節(jié)脫位的原因有所不同，但大多由高能量沖擊、重復負荷以及周圍韌帶疏松造成[12]，并常伴骨盆后環(huán)韌帶撕裂、恥骨及髖臼骨折[6]，甚至損傷毗鄰的腰骶叢、泌尿系統(tǒng)、腸道及盆腔血管等結構[13]。只有掌握骶髂關節(jié)特殊的解剖學結構，才能為其手術復位固定打下堅實基礎。

2 骶髂關節(jié)脫位類型

臨床上針對骨盆骨折分型廣泛采用的是TileAO Müller分型[2]，該分型主要根據后環(huán)旋轉不穩(wěn)定及垂直不穩(wěn)定情況進行劃分，并不能對骶髂關節(jié)的損傷脫位作出準確的評估。目前針對骶髂關節(jié)脫位的分型尚未統(tǒng)一，有學者根據骶髂關節(jié)脫位的機制、方向及受傷程度等將其分為[14]：骶髂關節(jié)前脫位（髂后翼主要骨折塊向骶髂關節(jié)前方脫位）、骶髂關節(jié)后脫位（髂后翼主要骨折塊向骶髂關節(jié)后方脫位）、新月形骨折脫位（髂后翼骨折塊向上脫位伴經髂翼后上斜行骨折）、經骶骨骶髂關節(jié)脫位（骶骨骨折伴骶髂關節(jié)脫位）。針對新月形骨折脫位，蔡正東等[6]結合臨床經驗，并參考了Day等[15]于2007年利用CT平掃進行分型的成果，根據骨折累及骶髂關節(jié)的部位及范圍，將新月形骨折脫位分為3 種亞型：Ⅰ型，骨折線不超過關節(jié)面前1/3，S2神經孔位置附近伴有大的新月形骨折塊；Ⅱ型，累及骶髂關節(jié)面中1/3，骨折線介于S1與S2神經孔之間，伴有中等大小的新月形骨折塊；Ⅲ型，累及超過2/3 的關節(jié)面，同時伴有較小的新月形骨折塊。此類分型能對骶髂關節(jié)損傷進行更加合理的劃分，更好地指導臨床治療[14,16]。

需要注意的是，分型的目的在于評價傷情特征、了解損傷機制、判斷病程轉歸及預測預后。目前的分型方法都難以同時滿足上述要求，隨著新的技術及治療手段的發(fā)展，分型會越趨完善。

3 骶髂關節(jié)手術固定點選擇

骶髂關節(jié)手術固定常選用的方式包括前入路鋼板固定、后入路骶髂螺釘或張力帶鋼板等[9,17]。手術要同時兼顧解剖學復位及固定的牢靠性，并避免神經、血管與周圍臟器的損傷。因此，需謹慎選擇術中鋼板、螺釘的放置位置及固定力點。

3.1 前入路鋼板的放置

骨盆環(huán)弓狀線后1/3 段骨質堅硬，單純骨折少見。該段起于骶髂關節(jié)，止于髂恥隆起部的近端緣，該解剖弧線是髂弓與骶岬弓相連的最佳固定力點[18]。采用三維有限元分析發(fā)現，對于Tile B 型及C 型骶髂關節(jié)脫位的固定，前入路兩鋼板成角應在45°～75°，成角為60°時最牢固[19-20]。髂腰動脈起源于骶髂動脈，其分支髂骨動脈經滋養(yǎng)孔進入髂骨，術中易被損傷出血。前入路放置鋼板時應盡量避開滋養(yǎng)孔周圍的“危險區(qū)域”（圖1），并做好結扎髂骨動脈的準備[21]。

圖1 兩塊鋼板的位置（藍色代表“危險區(qū)域”）[21]

3.2 后入路骶髂螺釘及張力帶鋼板

張力帶鋼板固定類似于“箍桶”的力學原理，在垂直及扭轉載荷下，張力帶鋼板放在雙側髂后上棘水平，兩端指向恥骨聯合，可為骨盆后環(huán)的固定提供良好的生物力學條件[22-23]。骶髂螺釘固定需要選擇合適的進釘點及方向，經髂后上棘基底進釘，并沿髖臼方向于坐骨大切跡上方的柱形區(qū)域內置入螺釘最為安全牢固[24]。在3D 影像骨盆模型上能準確快速地找到并量化S1骶髂螺釘的最佳通道參數，為安全置釘提供理論與數據基礎[25]。

4 骶髂關節(jié)固定手術入路

骶髂關節(jié)復位內固定手術入路可以分為前入路及后入路，入路的選擇直接影響到術野暴露、出血量、內固定的滿意度以及功能恢復情況。

4.1 骶髂關節(jié)前入路

患者取仰臥位，以髂前上棘為中心，沿髂嵴作一長切口，注意保護股外側皮神經。切開分離髂筋膜和附著在髂嵴上的腹外斜肌，緊貼髂面行骨膜下剝離髂骨內板上附著的髂肌，并用骨蠟封閉髂骨動脈滋養(yǎng)孔，以減少出血。屈髖屈膝放松髂腰肌，沿髂骨翼解剖暴露骶髂關節(jié)及骶骨的外側緣[26]。前入路手術操作時，應注意保護骶髂關節(jié)周圍的軟組織及相應的血管神經(如L4、L5神經根與骶髂關節(jié)相鄰，應避免術中損傷)[27-28]。此外，還可沿髂股切口或Smith-Petersen 切口進一步擴展顯露，根據手術的需要可以從腹膜外或盆腔內進入[29]。

前入路有以下優(yōu)點：①適用于多發(fā)傷，單側入路即可較為充分地顯露術野，對伴有骶髂關節(jié)脫位的骨盆骨折進行復位固定[30]；②提供直接的骶髂關節(jié)視野，有助于保護毗鄰的神經、血管；③顯著減少放射暴露及錯位的發(fā)生；④適用于俯臥禁忌患者，如頭面部損傷、開放性腹部損傷或前方有外固定架等特殊情況。骨盆骨折時，易損傷盆腔中恥骨支、坐骨支、坐骨大切跡頂端以及骶髂關節(jié)周圍的血管[31]。當發(fā)生骨盆骨折伴骶髂關節(jié)脫位及盆腔大出血時，采用前入路可獲得清晰的手術視野，便于盆腔血管結扎止血，該入路對醫(yī)生的技術水平要求相對較低，療效顯著，便于開展[32]。但前入路使用鋼板固定后可能會增加后方骶髂關節(jié)的間隙，固定強度不如后入路骶髂螺釘，且創(chuàng)傷較大，出血多，手術時間較長[33]。

4.2 骶髂關節(jié)后入路

患者常取俯臥位，以髂后上棘為中點，沿髂嵴的內上緣向外下方作弧形切口，并行骨膜下剝離臀大肌。根據骨折線的位置及復位的需要，向內或向外側沿髂骨的外板充分顯露骶髂關節(jié)，同時避免損傷臀上動脈并保持骶髂關節(jié)周圍韌帶的完整。術中需在透視下復位骶髂關節(jié)，并反復觸摸坐骨大切跡判斷骶髂關節(jié)的復位情況[6]。

隨著計算機3D導航技術以及手術機器人的應用，后入路手術已不再局限于傳統(tǒng)開放手術，逐漸趨于微創(chuàng)[34-36]；并可采用多種技術固定，如后入路骶骨棒固定、經皮骶髂螺釘或加壓鋼板固定、脊柱骨盆固定系統(tǒng)等[37]。后入路有以下優(yōu)點：①骶髂螺釘固定穩(wěn)固可靠[9]；②手術創(chuàng)傷小，出血少，手術時間短[33]；③有利于處理伴骶骨骨折或部分髂骨骨折的骶髂關節(jié)脫位[28]。但術中需反復透視確定螺釘的位置及方向，有螺釘置入錯位、松動或損傷神經根的風險，要求手術醫(yī)生具有豐富的經驗，并嚴格掌握手術的適應證、禁忌證。此外，計算機3D 導航技術的應用可減少放射次數，但也需要額外的切口以確定骨性標志，昂貴的設備也限制了該技術的普及[38]。

4.3 手術入路的選擇

對于簡單的骶髂關節(jié)損傷脫位，傳統(tǒng)的前入路及后入路仍然是大部分臨床醫(yī)生的首選。對比前入路鋼板固定與后入路經皮骶髂螺釘固定發(fā)現，兩種手術的患者滿意度無明顯差異[27,39]。前入路可以在直視下了解骶髂關節(jié)骨折脫位情況，更容易實現解剖復位，適用于嚴重骨盆多發(fā)傷的處理，還能減少輻射暴露和復位不良。但由于骶骨側置釘區(qū)域小，單顆螺釘容易松動，不能很好地固定鋼板，導致維持骶髂關節(jié)的穩(wěn)定性不足而發(fā)生移位。因此，在選擇前入路鋼板固定時，置入多顆螺釘可確保內固定的生物力學穩(wěn)定性。Vaccaro 等[40]采用2 塊4～5 孔鋼板斜行成角，并輔以多顆螺釘固定，顯著增強了骶髂關節(jié)內固定的穩(wěn)定性。針對前入路鋼板不穩(wěn)定的問題，譚國慶等[41]設計了一種改良張力帶鋼板，其穩(wěn)定性比傳統(tǒng)張力鋼板好，且與雙骶髂螺釘固定相當。后入路更適用于簡單骶髂關節(jié)脫位的患者。尤其是在計算機3D導航下，經皮骶髂螺釘固定可減少術中透視次數，提高置釘的準確性，并減少感染、神經損傷等手術并發(fā)癥[38-39,42-44]，還能提升術后療效，有良好的應用前景[45]。在穩(wěn)定性方面，后入路經皮骶髂螺釘固定的穩(wěn)定性則比后入路骶骨棒或加壓鋼板固定更高[17]。針對后入路所依賴的透視顯像效果不佳的問題，術前充分的腸道準備可消除腸道糞便、氣體的不良影響，縮短經皮骶髂螺釘固定術中的透視時間[46]。一項研究統(tǒng)計了德國2005 年至2017 年的骨盆手術發(fā)現，得益于3D 導航等新技術的應用推廣，后入路經皮骶髂螺釘固定骶髂關節(jié)的手術量在十余年間增加了8 倍[47]?？梢?，隨著持續(xù)的優(yōu)化與改進，后入路手術也逐漸得到了更加廣泛的應用。

復雜的骶髂關節(jié)損傷脫位常伴隨骨盆其他部位的損傷，骶髂關節(jié)手術入路的選擇應綜合考慮患者具體情況，往往還需聯合其他骨盆手術入路以滿足不同的暴露需要[28,48]。其他常用的骨盆骨折手術入路包括恥骨聯合入路、髂腹股溝入路以及改良Stoppa入路等。據報道，骶髂關節(jié)脫位合并骶骨翼骨折由腹直肌外側入路，經腹膜外能較好地顯露一側骶骨翼、骶髂關節(jié)至恥骨聯合骨盆環(huán)內側面，并實現滿意的復位，獲得較好的后環(huán)固定效果，是比較理想的手術方法[28]。目前對于骨盆及骶髂關節(jié)手術入路的選擇很多，患者情況復雜而每一種入路都有一定的局限性，因此需要在術前進行更加系統(tǒng)地評估以合理設計手術方案。隨著診斷技術的發(fā)展，患者骶髂關節(jié)損傷脫位情況已可進行數字化重建，并通過3D 打印技術進行術前模擬[49]。醫(yī)生可根據模擬情況合理選擇手術入路，并在術中聯合運用2 個以上切口進行術野顯露，以期為患者提供個性化的治療。

5 術后并發(fā)癥

骶髂關節(jié)固定手術并發(fā)癥包括盆腔內的動靜脈大出血、出血性休克、凝血功能障礙、血栓及脂肪栓塞、全身炎癥反應、感染、多器官功能衰竭等[31,50]。但隨著各種新興手術技術的應用，嚴格遵循手術指征和規(guī)范，大部分患者術后恢復良好[51]。僅少數患者由于個體原因，術后可能出現后背部持續(xù)性疼痛、雙下肢不等長、肢體活動能力下降、不能保持平衡以及跛行等情況[30]。若術后骶髂關節(jié)不能保持平衡，可能會發(fā)生骶髂關節(jié)炎，使患者出現腰骶部疼痛[14]；若術后出現跛行，單足站立或負重會增加骶髂關節(jié)的剪應力，導致骶髂關節(jié)出現錯位[52]。而對于骶髂關節(jié)感染的患者，可經后入路清除病灶并進行內固定，患者術后恢復良好且無嚴重并發(fā)癥[53]。

前入路手術導致的醫(yī)源性并發(fā)癥大多較輕微，如單側輕度的癱瘓可以在術后保守治療幾個月后恢復；但需要注意的是，L4與L5神經根緊挨骶髂關節(jié)并緊貼髂骨翼表面走行，在前入路手術中若操作不當則容易被損傷[54]。后入路手術由于骶髂螺釘的置入位置在狹窄的骶管、血管及神經之間，故進針點及方位出現偏差則易致髂內動脈、馬尾神經及骶神經損傷[24]；報道顯示，螺釘置入錯位導致血管神經損傷的發(fā)生率為2%～15%[27,55]；另有報道表明，1%～7%的患者術后有劇烈疼痛[56-57]，但該癥狀是由患者的原始損傷還是手術造成還未明確；而在患者骨折愈合后移除骶髂螺釘可緩解骨折愈合后的持續(xù)疼痛，恢復骶髂關節(jié)功能，減輕患者心理負擔[58]。

6 總結

骶髂關節(jié)內固定手術不僅是治療骨折脫位的方法，還是治療骶髂關節(jié)退化不穩(wěn)定所致髂腰痛的備用手段，越來越受到臨床醫(yī)生的重視。骶髂關節(jié)固定前、后入路各有優(yōu)缺點，前入路適合骨盆多發(fā)傷的處理，術中常需要聯合其他手術入路，并發(fā)癥較多；后入路聯合3D導航技術，手術的風險降低，效果更好，但其普及仍受限于術者經驗、設備條件等因素。臨床醫(yī)生需綜合考慮患者實際情況，選擇合適治療方式，以改善整體預后。