李成林,鮮正睿,張 樂(lè),梁 靜,劉 曙,邱 容 （武警四川省總隊(duì)醫(yī)院胸外科，四川 樂(lè)山 614000）

肺癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是導(dǎo)致患者病死率不斷升高的主要原因之一，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。目前臨床治療肺癌大多選擇外科手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后常伴有劇烈疼痛，尤其是手術(shù)切口和胸腔引流管與胸膜接觸位置引發(fā)的疼痛，使患者咳嗽、排痰、深呼吸等受到限制，甚至發(fā)展為慢性疼痛，導(dǎo)致患者焦慮、沮喪，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)；同時(shí)還可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥及治療費(fèi)用，從而加重患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。近年來(lái)，術(shù)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為臨床研究的熱點(diǎn)，但術(shù)后如何選擇最適宜的麻醉藥物組合一直是臨床困惑的問(wèn)題。利多卡因是一種比較常用的酰胺類局部麻醉藥物，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有興奮和抑制雙向作用，其穿透力強(qiáng)、代謝快，在劑量范圍內(nèi)局部使用不良反應(yīng)較輕[3]。蘇海霞等[4]研究報(bào)道，高劑量利多卡因更能維持腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。但目前關(guān)于不同濃度利多卡因胸膜腔浸潤(rùn)麻醉用于肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果不明確，尚需更多研究證實(shí)。因此，本研究探討肺癌術(shù)后胸膜腔不同濃度利多卡因浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響，旨在為肺癌患者尋找一種高效且安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2020 年9 月至2021 年9 月于我院就診的擬行手術(shù)治療的86例肺癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為高濃度組與低濃度組，每組43例。高濃度組患者在術(shù)后第1天經(jīng)胸管于胸膜腔內(nèi)注入2.0%鹽酸利多卡因，低濃度組患者于胸膜腔內(nèi)注入1.5%鹽酸利多卡因。2 組患者性別、年齡、BMI、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（tumor node metastasis,TNM）分期、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists,ASA）分級(jí)、腫瘤直徑、切除部位、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（202008003），患者或家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[5]中肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；TNM 分期Ⅰ～Ⅲa 期；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；具備肺癌手術(shù)指征，并于我院行胸腔鏡手術(shù)治療；預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò)6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏；凝血功能障礙；嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；術(shù)前肺部感染；術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥物或激素類藥物；合并呼吸衰竭；既往存在其他惡性腫瘤史；既往存在肺部手術(shù)史；嚴(yán)重精神障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)取消、中途死亡或退出研究。

1.2 方法

所有患者手術(shù)結(jié)束后關(guān)胸時(shí)，在胸腔內(nèi)置入胸腔閉式引流管（胸管）和硬膜外導(dǎo)管（細(xì)管），關(guān)閉胸腔并固定2 條導(dǎo)管。高濃度組患者在術(shù)后第1 天經(jīng)細(xì)管于胸膜腔內(nèi)注入2.0%鹽酸利多卡因注射液15 mL（規(guī)格20 mL∶400 mg，批號(hào)：202005002，西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司），低濃度組患者經(jīng)細(xì)管于胸膜腔內(nèi)注入1.5%鹽酸利多卡因注射液15 mL，然后夾閉胸管。術(shù)后進(jìn)行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia,PCIA），將舒芬太尼150 μg（規(guī)格1 mL∶50 μg，批號(hào)：202007015，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）用生理鹽水稀釋至150 mL，自控劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min，給藥速度3 mL/h。維持視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分[6]在4 分以下，若VAS 評(píng)分在4分及以上，需按壓鎮(zhèn)痛泵給予鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2 組患者術(shù)后康復(fù)效果：包括首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 采用VAS 評(píng)估2 組患者術(shù)后疼痛情況，0 分為無(wú)痛，10 分為疼痛難忍。記錄2 組患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況和術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物用量。觀察2組患者術(shù)后24 h頭暈、惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、心律失常等藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后24 h 采用40 項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表（40-item quality of recovery score,QoR-40）評(píng)估2 組患者術(shù)后24 h 恢復(fù)情況，包括舒適度、情緒、社交、行為、疼痛等5個(gè)方面，共40個(gè)項(xiàng)目，得分40～200分，總分越高表示患者恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26.0 軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；若1≤任一理論頻數(shù)＜5，行校正χ2檢驗(yàn)；若任一理論頻數(shù)＜1需采用Fisher's精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后康復(fù)效果比較

高濃度組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于低濃度組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)后康復(fù)效果（x-±s，n=43）

2.2 患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛情況

2組患者術(shù)后12 h、24 h時(shí)VAS評(píng)分均高于術(shù)后6 h（P＜0.05）；術(shù)后24 h、48 h時(shí)VAS評(píng)分均低于術(shù)后12 h（P＜0.05），術(shù)后48 h 時(shí)VAS 評(píng)分均低于術(shù)后24 h（P＜0.05）；高濃度組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 時(shí)VAS評(píng)分均低于低濃度組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（x-±s，n=43，分）

2.3 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)比較

高濃度組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率和術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物用量均低/少于低濃度組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)比較（n=43）

2.4 患者術(shù)后藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2 組患者術(shù)后藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 患者術(shù)后藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n=43，例（%）]

2.5 患者術(shù)后24 h QoR-40評(píng)分比較

2 組患者情緒、社交評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高濃度組患者舒適度、行為、疼痛評(píng)分均高于低濃度組（P＜0.05），高濃度組患者術(shù)后24 h QoR-40總評(píng)分高于低濃度組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 患者術(shù)后24 h QoR-40評(píng)分比較[M（Q1，Q3），n=43，分]

3 討論

肺癌的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與環(huán)境污染加重、長(zhǎng)期吸煙、遺傳等因素有關(guān)，其發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)[7]。肺癌的臨床治療以手術(shù)治療為主，但術(shù)后可能出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間劇烈疼痛，影響療效。研究顯示，胸外科手術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可以提高患者舒適度，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快患者康復(fù)[8]。目前胸外科手術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用持續(xù)PCIA，鎮(zhèn)痛藥物以阿片類藥物為主，但存在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳的情況，部分患者仍需使用其他鎮(zhèn)痛藥物以補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。因此，術(shù)后如何選擇合適的鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛，促進(jìn)患者快速恢復(fù)，減少不良反應(yīng)，是臨床亟需解決的問(wèn)題。

利多卡因具有局部麻醉和抗心律失常作用，進(jìn)入體內(nèi)后能夠被大腦、心、腎等快速吸收，抑制交感神經(jīng)興奮，減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)溶酶體酶釋放，并通過(guò)抑制白細(xì)胞介素的產(chǎn)生抑制胃腸道上皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)，而高濃度利多卡因神經(jīng)阻滯時(shí)間較長(zhǎng)，作用強(qiáng)度高，能夠減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量，從而減少藥物相關(guān)的副作用，進(jìn)一步促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)。研究顯示，高濃度利多卡因應(yīng)用于胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，并縮短術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間[9-10]。本研究中高濃度組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于低濃度組，與上述研究結(jié)果基本相符。這說(shuō)明，高濃度利多卡因應(yīng)用于肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，有助于患者恢復(fù)。

張宇等[11]研究發(fā)現(xiàn)，高濃度利多卡因在硬膜外分娩中的鎮(zhèn)痛效果更好。利多卡因本身具有廣泛的抗炎、鎮(zhèn)痛和抗痛覺(jué)過(guò)敏的作用，可抑制中性粒細(xì)胞在損傷部位遷移、黏附、聚集，減少炎癥因子的釋放，防止機(jī)體過(guò)度炎癥反應(yīng)；同時(shí)，其還能夠抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體和神經(jīng)肌肽受體異常表達(dá)，并作用于甘氨酸受體抑制脊髓背角神經(jīng)元的興奮性，減少術(shù)后急、慢性疼痛信號(hào)的產(chǎn)生和傳遞[12]。本研究結(jié)果顯示，高濃度組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 時(shí)VAS 評(píng)分均低于低濃度組，術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物用量均少/低于低濃度組，與Lu 等[13]的研究結(jié)果一致。這說(shuō)明高濃度利多卡因較低濃度利多卡因鎮(zhèn)痛效果更好，更有利于阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，抑制疼痛信號(hào)的傳遞，從而緩解患者疼痛，減少阿片類藥物使用。既往研究發(fā)現(xiàn)，胸膜腔浸潤(rùn)麻醉具有鎮(zhèn)痛效果顯著，安全性高的特點(diǎn)[14]。本研究于胸膜腔內(nèi)注入利多卡因浸潤(rùn)麻醉，藥物與暴露的組織黏膜直接接觸，保證藥物充分起效，并擴(kuò)散到胸膜阻滯中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，從而緩解疼痛。

舒芬太尼類屬于阿片類藥物，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)存在個(gè)體差異，容易造成鎮(zhèn)痛不全或鎮(zhèn)痛過(guò)度，還易出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐、嗜睡和呼吸抑制等不良反應(yīng)[15]。本研究中高濃度組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于低濃度組，這是因?yàn)?.0%利多卡因麻醉效果較好，從而減輕患者術(shù)后疼痛，因而蘇醒期焦慮、緊張、害怕等負(fù)面情緒相應(yīng)減少，可預(yù)防或減少躁動(dòng)的發(fā)生。張鵬等[16]的研究顯示，高濃度利多卡因能夠有效減少患者蘇醒期躁動(dòng)，減輕患者疼痛，減少不良反應(yīng)發(fā)生。本研究結(jié)果與之基本一致，這可能是因?yàn)?.0%利多卡因浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛效果更好，減少了阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量，從而促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，高濃度組患者術(shù)后24 h QoR-40 總分高于低濃度組，說(shuō)明2.0%利多卡因浸潤(rùn)麻醉有利于提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，與范箏等[17]的研究結(jié)果相符，這是由于2.0%利多卡因浸潤(rùn)麻醉效果更好，其神經(jīng)阻滯時(shí)間、作用強(qiáng)度及深度均優(yōu)于1.5%利多卡因，從而可減輕患者術(shù)后疼痛，降低鎮(zhèn)痛藥物使用量，減少藥物副作用，進(jìn)而提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，加快術(shù)后康復(fù)。

綜上，肺癌術(shù)后胸膜腔高濃度利多卡因浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛有助于患者早期下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，并減少蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生、鎮(zhèn)痛藥物用量和藥物不良反應(yīng)，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。但本研究樣本量不大，結(jié)果可能具有一定的局限性，后續(xù)需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。